老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎背景類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在85歲以前隨年齡增加而增加，約有1/3的RA病人在60歲以后發(fā)病，發(fā)病率約2%，明顯高于RA的總體發(fā)病率（0.32-0.34%），研究表明老年發(fā)病的RA(elderlyonsetRA，EORA）與年輕發(fā)病的RA（yongeronsetRA，YORA）有其特殊之處。老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、概念2、病因及發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)4、輔助檢查5、診斷及鑒別診斷6、治療概念老年RA分兩種類型1、一種是老年發(fā)作的RA(EORAelderlyonsetRA)：60-65歲才發(fā)作的RA，多見于女性，急性發(fā)作多見，大關(guān)節(jié)受累突出。2、第二種是老年性RA：是65歲以前發(fā)作并一直持續(xù)到65歲以后，大部分病人有數(shù)十年活動RA病史，伴明顯關(guān)節(jié)功能殘疾、關(guān)節(jié)畸形等。病因及發(fā)病機制年齡對免疫系統(tǒng)的影響衰老導(dǎo)致免疫系統(tǒng)衰退，使得老年機體容易受外來病原體攻擊出現(xiàn)感染，許多研究表明，感染因素可能參與了RA的發(fā)病過程。衰老過程中，TB細(xì)胞絕對數(shù)減少，亞群發(fā)生變化，使免疫細(xì)胞的識別能力減弱，易攻擊自身組織，產(chǎn)生多種自身抗體。故EORA發(fā)病率相對高可能與老年機體容易感染，容易發(fā)生自身免疫反應(yīng)有關(guān)。病因及發(fā)病機制性激素有研究發(fā)現(xiàn)，RA病人體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低。女性男性發(fā)病率下降發(fā)病率上升雌激素、黃體酮下降，雄激素相對升高雄激素逐年下降病因及發(fā)病機制老年病易合并慢性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病，影響關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的功勞。多合并藥物，藥物本身對關(guān)節(jié)肌肉影響，機制不明。臨床表現(xiàn)老年RA男性發(fā)病率相對較高,急性發(fā)病較多較常見到手和足浮腫,肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為首發(fā)關(guān)節(jié)受累較多而首發(fā)在跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)受累的少晨僵時間短,關(guān)節(jié)癥狀及關(guān)節(jié)功能障礙均重于青中年患者。據(jù)報道治療隨訪1年以上,發(fā)現(xiàn)老年RA患者的關(guān)節(jié)功能改善1級者占70%,青中年組僅為54%,提示老年RA的預(yù)后相對較好。老年RA患者并發(fā)癥多于中青年RA患者。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)以乏力、肺紋理增多和肺間質(zhì)病變多見,并發(fā)心血管疾患亦明顯增多,而皮下結(jié)節(jié)少。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡30-50大于60受累關(guān)節(jié)數(shù)目多關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)常見受累的部位小關(guān)節(jié)可能以大關(guān)節(jié)為主關(guān)節(jié)炎發(fā)作類型逐漸發(fā)作突然發(fā)作更常見類風(fēng)濕因子大部分陽性陰性較常見性別差異（男：女）1:21:1EORA與YORA的臨床表現(xiàn)差異YORAEORA類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子：一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中,類風(fēng)濕因子的陽性率約為70%～80%,但在老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中,類風(fēng)濕因子的陽性率明顯減低,約為32%～58%。值得注意的是,在普通人群中,類風(fēng)濕因子的陽性率約為5%,在健康老人中其陽性率既往報道可高達10%～15%,但通常滴度低。因此在老年人中,對類風(fēng)濕因子的解釋應(yīng)慎重。抗CCP抗體抗CCP抗體：抗CCP抗體對RA的敏感性為60%～80%，特異性可達96%～97%，EORA患者抗CCP抗體較YORA陽性率更高，其可能與EORA患者自身免疫性反應(yīng)增加，自身抗體產(chǎn)生增多有關(guān)。血沉與C反應(yīng)蛋白血沉與C反應(yīng)蛋白在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中常升高,且與疾病活動度相關(guān)。但應(yīng)注意血沉?xí)S年齡的增加而增加,至少20%～25%的>65歲老年人的血沉超過正常范圍,所以在老年人中血沉超過正常范圍不一定就是異常。同時老年人血沉升高還應(yīng)該考慮其他因素，如感染、心力衰竭、高脂血癥、腫瘤等。故兩指標(biāo)高低有時與EORA患者癥狀輕重不相符，不能如實反映RA病情輕重。診斷2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受累關(guān)節(jié)的情況、血清抗體檢查結(jié)果、急性期反應(yīng)物、癥狀持續(xù)時間等項目的積分來診斷(表1):總分為10分,≥6分就能明確診斷RA。它要求參加評分的患者至少有一個臨床上明確有滑膜炎的關(guān)節(jié),而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解釋。小關(guān)節(jié)包括:掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第2～5跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),不包括骨性關(guān)節(jié)炎常受累的第一腕掌關(guān)節(jié)、第1跖趾關(guān)節(jié)。和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié);大關(guān)節(jié)指肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)。鑒別診斷風(fēng)濕性多肌痛（PMR）PMR可與血清陰性EORA重疊，PMR患者年齡常大于50歲，（90%病人大于60歲），在西方以白人多見，特征表現(xiàn)是頸肩部和盆帶肌肉的僵硬、疼痛，同時伴有明顯乏力，血沉大于50mm/h，PMR可單獨出現(xiàn)，也可合并顳動脈炎。小劑量的潑尼松（10-15mg/d）常