有創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測1.一定義經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。2.二適應(yīng)癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。3.三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。4四、臨床操作動脈穿刺置管術(shù)動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

5（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

62、器械準(zhǔn)備完整測壓器械7

我院光電監(jiān)護(hù)儀BSM-3562可以同時測量2個通道的有創(chuàng)血壓8準(zhǔn)備工作，通過合適的壓力連接線把壓力套件到監(jiān)護(hù)儀BSM-3562的黃色接口9當(dāng)醫(yī)生把壓力套件連接到患者的特定測量部位后，開始測量有創(chuàng)血壓時，需在監(jiān)護(hù)儀上的進(jìn)行以下主要操作：調(diào)零操作，量程設(shè)置，有創(chuàng)血壓標(biāo)簽設(shè)置，報警上下限調(diào)整等。10標(biāo)簽的設(shè)置

標(biāo)簽設(shè)置是為了在主界面上明確標(biāo)出測量部位，比如測量動脈壓可選擇ART，測量中心靜脈壓可選擇CVP。標(biāo)簽也可以不設(shè)，默認(rèn)為P1。11數(shù)值顯示如果是動脈壓測量，建議選擇S/D(M)這種常規(guī)數(shù)值顯示方式，即收縮壓/舒張壓（平均動脈壓），如果是中心靜脈壓測量，建議選擇Mean，即只顯示平均值。1213

操作步驟：

在菜單中點開PRESS標(biāo)簽：

14標(biāo)尺的選擇點擊標(biāo)尺，選擇量程，量程根據(jù)血壓測量的部位選擇，比如，動脈壓，可以選擇0-200，靜脈壓，選擇0-20等。量程選擇不當(dāng)會造成波形顯示不全（說明需要更換為更大標(biāo)尺），或波形太小似乎為直線（說明需要更換為更小標(biāo)尺）等現(xiàn)象。1516什么時候需要進(jìn)行調(diào)零操作每次測量前；患者移動，心臟高度發(fā)生變化時；壓力套件高度改變時；長時間測量想重新確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性時；拔下壓力連接線又重新連接時。17調(diào)零操作182、器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。193、操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

20（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。21

（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。

22234經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)24（1）解剖基礎(chǔ)橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。25(2)體位準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進(jìn)針深度2627（3）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

28(4)操作步驟29（a）固定位置30(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點皮丘和動脈周圍侵潤；31(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠(yuǎn)端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；32(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管33(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。34（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。35（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。36（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。37四臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.381、正常人動脈波形392、動脈波形解讀

心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導(dǎo)以及動脈導(dǎo)管壓力向壓力傳感器傳導(dǎo)的過程。402、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導(dǎo)比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠(yuǎn)端的動脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。412、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關(guān)，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。422、動脈波形解讀之異常波形4344(四)臨床應(yīng)用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。45五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細(xì)觀察等。462栓塞栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?73出血穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。484感染感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。495其他少見惡性并發(fā)癥肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變