微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件

臨床微生物藥敏報告單解讀

臨床微生物室劉楊臨床微生物藥敏報告單解讀臨床微生物室劉楊臨床醫(yī)生對微生物室之需求臨床診斷：目標病原菌的分離、鑒定滿足臨床需要的藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果的意義抗菌藥物的合理選用正確合適的治療方案細菌耐藥性監(jiān)測：（非常明顯的地域性）對于經(jīng)驗治療尤為重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐藥性變化趨勢臨床醫(yī)生對微生物室之需求臨床診斷：微生物室之能力細菌鑒定陽性率低（普通培養(yǎng)30%，血培養(yǎng)10%以下)周期長不能判斷是否為目標病原菌鑒定菌的藥敏依據(jù)CLSI推薦（7-20種左右）不能全部覆蓋臨床所用藥物細菌耐藥性監(jiān)測每季度或每年度發(fā)布微生物室之能力細菌鑒定成了兩個分隔的世界，并且相互抱怨

成了兩個分隔的世界，并且相互抱怨

臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細菌卻培養(yǎng)不出來培養(yǎng)的細菌不是目標病原菌所報告的抗菌藥物太少，或者本醫(yī)院沒有自己需要的新藥沒有藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果不甚明白或根本看不懂藥敏試驗結(jié)果顯示敏感，但臨床無效或效果不好臨床醫(yī)生的抱怨有感染癥狀，細菌卻培養(yǎng)不出來微生物室人員的抱怨標本采集不合格有些病原菌難以生長，或生長周期較長不是所有細菌都能做藥敏試驗不是所有藥物都能做體外藥敏實驗不是所有細菌或所有藥物都有判斷標準臨床醫(yī)生送檢目的不清晰，實驗室做起來很茫然治療是臨床醫(yī)生的事情與我無關(guān)微生物室人員的抱怨標本采集不合格可能的后果......

不愿意做病原學檢查原因：陽性率太低培養(yǎng)時間太長不是真正的病原菌藥敏試驗結(jié)果選擇的藥物無效抗感染藥物濫用耐藥菌增加可能的后果......

不愿意做病原學檢查加強臨床醫(yī)生與實驗室人員的溝通和協(xié)作尤為重要加強臨床醫(yī)生與實驗室人員的溝通和協(xié)作尤為重要美國臨床實驗室標準化委員會選藥原則：根據(jù)CLSI抗微生物藥物敏感試驗的執(zhí)行標準進行（簡稱指南）。CLSI根據(jù)細菌學、藥動學和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。美國臨床實驗室標準化委員會選藥原則：根據(jù)CLSI抗微生

抗菌藥物分成A、B、C、U四組。

A組：常規(guī)藥敏試驗的首選藥物。B組：次首選藥物，其藥敏的報告指征為：1、對A組同類過敏、耐藥2、多細菌感染、多部位感染3、特定的標本類型（CSF三代頭孢、泌尿道復方新諾明）4、流調(diào)的需要。

抗菌藥物分成A、B、C、U四組。

A組：常規(guī)藥敏試驗的首選C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏者。（氯霉素：對沙門菌屬腸道外分離株）U組：僅用于泌尿道感染的藥物。（呋喃妥因、某些喹諾酮類）。C組：補充性抗菌藥物。對數(shù)種基本藥物耐藥菌株或?qū)舅幬镞^敏CLSI推薦的藥敏試驗藥物分組CLSI推薦的藥敏試驗藥物分組由上表看出：不同種類的病原菌選擇藥物種類不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）選擇有代表性藥物做藥敏試驗，在代表性藥物同類中選擇一、兩種藥物如：葡萄球菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。不同部位（尿路與其他部位）選擇藥物不完全相同(如尿路感染標本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛）由上表看出：CLSI規(guī)定不能報敏感的抗菌藥和細菌組合

CLSI規(guī)定不能報敏感的抗菌藥和細菌組合

微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件耐藥菌有哪些？多重耐藥菌泛耐藥菌全耐藥菌超級細菌？常見細菌耐藥模式β-內(nèi)酰胺酶（BL）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）不常見的細菌耐藥模式碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA）耐藥菌有哪些？超級細菌：并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義.

以下屬于此列：MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE：耐萬古霉素腸球菌AMPC：頭孢菌素酶ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶KPC：碳青霉烯酶的一種KPC型NDM-1：Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶

單一種菌株

一類菌種超級細菌：并非科學概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶NDM-1頭孢菌素酶AMPC酶ESBLs拓撲異構(gòu)酶鈍化酶β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶NDM-1頭孢菌素酶AMPC酶E關(guān)于細菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結(jié)果？關(guān)于細菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）常見細菌的天然耐藥情況亞胺培南常見細菌的天然耐藥情況亞胺培南預測藥物同一類藥物中，有很多具有相同或相似的體外活性，其差別主要在藥代動力學、毒性等方面，因此很多情況下一種抗菌藥可作為其它一種或幾種密切相關(guān)的藥物的代表進行常規(guī)藥敏試驗預測藥物同一類藥物中，有很多具有相同或相似的體外活性，其差別代表藥物在藥敏試驗中的作用——預報性代表藥物在藥敏試驗中的作用——預報性報告單解讀報告單解讀微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件藥敏模式—葡萄球菌藥敏模式—葡萄球菌藥敏模式—腸球菌藥敏模式—腸球菌藥敏模式—大腸埃希/肺克藥敏模式—大腸埃希/肺克藥敏模式—陰溝腸桿菌藥敏模式—陰溝腸桿菌藥敏模式—銅綠假單胞菌藥敏模式—銅綠假單胞菌藥敏模式—鮑曼不動/嗜麥芽藥敏模式—鮑曼不動/嗜麥芽藥敏模式—洋蔥伯克霍爾德假單胞菌藥敏模式—洋蔥伯克霍爾德假單胞菌臨床反饋的問題我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報臨床反饋的問題我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？CLSI藥敏建議CLSI藥敏建議是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）是否能將所用的藥都做藥敏試驗?在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗毦淮罅康闹行粤＜毎淌伞Ｈ〉拿黠@就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污染可能。藥敏結(jié)果參照CLSI標準，目前革蘭氏陽性菌沒有參照標準，故暫不能做藥敏試驗，若需治療可參照陽性球菌用藥。鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié)果？今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標本，有時選優(yōu)勢菌做，就可能導致兩次不一樣。今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染。氣單胞菌、鄰單胞菌、致病性大腸桿菌等是在申請單上要求才會專門去做。懷疑霍亂時，需開霍亂弧菌培養(yǎng)。可能病毒感染(輪狀病毒)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉—難辨梭菌？（常規(guī)實驗室檢測不出來）明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？OR藥敏報告耐藥的藥物，為什么臨床卻能治療有效？微生物藥敏結(jié)果應(yīng)用課件

體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同。

敏感卻無效：可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）

（部分感染的局部用藥>全身用藥）

（ICU及時拔管>抗生素治療）細菌本身因素（如誘導耐藥-D試驗，生物被膜-血液凈化科）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）

（ICU泛耐藥鮑曼-頭孢哌酮/舒巴坦、舒普深）

體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同。

細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式（PK/PD）細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式（PK/PD）藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥（萬古+利福平）耐藥卻有效：藥代學的區(qū)別（頭孢哌酮-膽道；呋喃妥因-泌尿道）藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥長期使用抗生素的病人應(yīng)該怎樣做藥敏試驗？

長期使用抗生素的病人尤其是住院病人應(yīng)該經(jīng)常做藥敏試驗。所謂的長期，并不是一個很長的時間概念，對于長期使用抗生素的病人，其感染有以下幾個特點；

1.長期使用抗生素的病人，不同時期（即使在很短的時間內(nèi)）感染的病原菌種類可能不同，耐藥性因此也不相同。

2、同一株細菌，在長時間用藥時，僅需要3-4天就可以從對某種藥物敏感發(fā)展為耐藥。

3.長期使用抗生素容易誘發(fā)細菌產(chǎn)生L型變異。常規(guī)培養(yǎng)陰性時，進行L型細菌培養(yǎng)能夠提高檢出率。長期使用抗生素的病人應(yīng)該怎樣做藥敏試驗？長期用藥或住院病人，病原菌常呈多重耐藥性，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌（ESBL）以及耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRSCN）、產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌在ICU病房最為常見。所以住院病人每隔3-4天就需要做一次細菌學檢查。對于ICU病房的病人，可能每天都要做細菌學檢查。因為這些病人多數(shù)免疫力較差，容易受條件致病菌的侵犯，而且反復發(fā)作。長期用藥或住院病人，病原菌常呈多重耐藥性，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺

部分多耐菌抗菌藥物超說明書使用

1.亞胺培南/西司他丁超用法（1）MIC=4mg/L致病菌引起的呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南1g，1次/6h，延長滴注時間至2h可增加療效（B級）；（2）鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時間，如每次靜脈滴注時間延長至2～3h，可使T>MIC延長（B級）。2.美羅培南超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥可增加至2g，1次/8h。超用法：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時間，需持續(xù)靜脈輸注1～4h，以保證給藥間隔時血藥濃度維持在MIC以上（C級）。

部分多耐菌抗菌藥物超說明書使用

1.亞胺培南/西司他3.舒巴坦適應(yīng)證：對多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染。超用法：可增加至6.0～8.0

g/d，分3～4次給藥（C級），每次持續(xù)1h靜脈滴注。4.哌拉西林/他唑巴坦適應(yīng)證：多重耐藥銅綠假單胞菌感染。超用法：延長滴注時間，每次持續(xù)3～4h靜脈滴注。5.左氧氟沙星適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風險的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750mg/d或500mg/次，2次/d（A級）。3.舒巴坦6.多黏菌素超用法（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160mg/d，分2次吸入）或噴霧吸入；（2）治療非CF支氣管擴張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素E注射劑（100萬IU/次，1次/12h，持續(xù)6個月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素E注射劑吸入治療（5萬IU/次，1次/8h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨使用。超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素B首劑加倍至300mg，隨后150mg，1次/12h可獲得82%的臨床治愈率（C級）。6.多黏菌素7.萬古霉素適應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復雜性感染。超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達15～20mg/kg。為了迅速達到以上目標血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用25～30mg/kg的負荷劑量（A級）。8.替考拉寧超劑量（1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥