腰椎間盤突出癥的診療方案

腰椎間盤突出癥，屬于中醫(yī)腰腿痛范疇，是以腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，因某種原因（損傷、過勞等）導(dǎo)致纖維環(huán)部分或全部破裂，連同髓核一并向外膨出，壓迫神經(jīng)根或脊髓引起腰痛和一系列神經(jīng)癥狀。一、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。常發(fā)生于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏時）疼痛加重。脊椎側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高試驗或加強(qiáng)實驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二） 疾病分期急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立，行走，肌肉痙攣。緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞?？祻?fù)期：腰腿病癥狀消失，但有腰腿乏力，不能長久站立、行走。（三） 證候診斷血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重濁，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反加重。3濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)，陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。2、治療手法治療1?松解手法，包括點(diǎn)法、壓法、搖法、法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉的方法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛，剛中有柔”2?整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)法等適用于緩解期及康復(fù)期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及患者額的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。俯臥拔伸法：術(shù)者一手按壓患者腰部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使其下肢盡量后伸。兩手相對用力，有時可聽到一聲彈響。可做1~2次。斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)在上，患側(cè)的下肢屈曲，健側(cè)下肢伸直。術(shù)者站立其面前，肘部彎曲，用一肘部前臂上端搭在患側(cè)肩前方向向外推動，另一肘部上臂下端搭在臀部向內(nèi)扳動，調(diào)整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐漸旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)中心正好落在病變腰椎節(jié)段上。當(dāng)將脊柱扭轉(zhuǎn)致彈性限制位時，術(shù)者可感受到抵抗，適時做一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°~5°，可聽到“咔噠”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收”關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點(diǎn)部位。按壓時結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患側(cè)為例：助手固定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者作于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳動的棘突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項后按壓住患者左側(cè)肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度時，術(shù)著左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協(xié)調(diào)進(jìn)行，使腰部旋轉(zhuǎn)至最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑動感或聽到腰部發(fā)出“咔噠”聲響。其他特色手法治療：可根據(jù)各自的治療體會使用一些相關(guān)手法，如麻醉下大推拿等。手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴(yán)重的心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或者皮膚病患者，有出血傾向的血液病患者。（二）辨證用藥1、辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀定痛。推薦方案1：身痛逐瘀湯加減。川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：七厘膠囊、腰痹通膠囊等。推薦方案2：三元活血湯（科室協(xié)定方）。組成：三七15g、元胡20g、川芎15g、桃仁10g、紅花10g、徐長卿15g、孚盾10g、沒藥10g、當(dāng)歸15g、川牛膝15g、地龍10g、生甘草10g常用中成藥：祛瘀定痛膠囊（院內(nèi)制劑），每次4-6粒，一日3次。三七傷藥片，每次3片，一日3次。泰山散瘀膏外用，將膏藥加溫軟化，貼于患處，每周1貼，3周1療程。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。推薦方案1：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎、桂枝，茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥：小活絡(luò)丹等推薦方案2：獨(dú)活二烏湯加減（科室協(xié)定方）組成：獨(dú)活12g、制川草烏各10g、徐長卿15g、海桐皮15g、五加皮15g、絡(luò)石藤15g、桂枝20g、威靈仙20g、蒼術(shù)15g、川牛膝15g、炙甘草10g常用中成藥：腰痛康膠囊（院內(nèi)制劑），每次4-6粒，一日3次。杜仲風(fēng)濕丸（院內(nèi)制劑），每次1袋，一日3次。小活絡(luò)丹，每次1丸，一日2次。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。推薦方案：大秦艽湯加減。川芎、獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地等。中成藥：二妙散等（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、角膠、當(dāng)歸、川芎、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證推薦方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等。中成藥：獨(dú)活寄生膠囊、健步虎潛丸等。2中藥辨證外治：中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子導(dǎo)入的方法滲透入腰部。每日一次，每次15-20分鐘。中藥帖敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類膏藥，緩解期及康復(fù)期用狗皮膏等其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時再將藥水浸洗患處。每日一次。每次15-20分鐘。（三）牽引療法：電動牽引：采取間斷或持續(xù)牽引的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者，急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床等。（四）針灸療法主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期每日針1次，以瀉法為主；緩解期和康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四型辨證取穴。腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辨證取穴。3灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）物理治療蠟療、激光、紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。（六）運(yùn)動療法運(yùn)動療法可以明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn)動療法，主要有：游泳療法：可每日游泳20-30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲至90度，雙足掌平放于床上，挺起軀干，一頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日一次，每次重復(fù)10-20次?！帮w燕式”：患者俯臥。依次以下動作：①兩腿交替向后做過伸動作②兩腿同時做過伸動作③兩腿不動，上身軀體向后背伸④上身與兩腿同時背伸⑤還原，每個動作重復(fù)10-20次。（七）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎類藥物：阿斯匹林是最常用的鎮(zhèn)痛藥，作用和緩安全，用于各種神經(jīng)痛及關(guān)節(jié)痛。但禁止長期大量服用，有胃潰瘍患者慎用。非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：扶他林、消炎痛、布洛芬等，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿斯匹林，抗炎、抗風(fēng)濕也較強(qiáng)，但因有一定副作用，如頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及胃腸道反應(yīng)，對肝腎亦有損傷，故應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。中樞性肌肉松馳劑:氯唑沙宗，對緩解肌肉疼痛有一定作用。對處于急性期的患者，因其脊神經(jīng)根水腫，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可口服或靜滴類固醇藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。5維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥對神經(jīng)損傷有一定恢復(fù)作用，也常在一些復(fù)方中使用。如患者疼痛難忍，一般止痛藥物效果不佳時，可口服嗎啡緩釋片或注射哌替啶針等。但這類藥物具有成癮性，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)控制下短期使用。外用扶他林軟膏可在局部形成高藥物濃度，有效緩解軟組織損傷引起的緊張、疼痛。（八）手術(shù)治療：如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且保守治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。開窗式髓核摘除術(shù)椎板間開窗是顯露椎間盤突出的主要方法。如巨大的中央型突出、突出髓核鈣化和骨化，軟骨板破裂并突出、游離型突出、髓核破入硬膜囊、原位術(shù)后復(fù)發(fā)再突出等，常需行椎板切除。特殊類型腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄：常用的手術(shù)方式有半椎板或全椎板切除。②腰椎間盤突出合并脊椎滑脫：去除突出的髓核，解除神經(jīng)根受壓，同時必須做脊椎融合手術(shù)，保持脊椎的穩(wěn)定。③極外側(cè)椎間盤突出癥：采用單側(cè)顯露，開窗或者半椎板切除有時需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以開放側(cè)隱窩。④腰椎間盤突出癥再次手術(shù)：首次手術(shù)為開窗或半椎板切除，此次發(fā)生另一側(cè)，可再行開窗或半椎板切除。如發(fā)生同側(cè)原手術(shù)間隙，初次手術(shù)為開窗或半椎板切除，再次手術(shù)仍可按原手術(shù)顯露。如有廣泛神經(jīng)損害，中央型或兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄，再次手術(shù)應(yīng)全椎板切除。手術(shù)并發(fā)癥切口感染少見。發(fā)生的原因很多，但不外乎無菌觀念不強(qiáng)止血不徹底，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格，手術(shù)人員過多等。如為軟組織感染，應(yīng)立即引流并持續(xù)沖洗，選擇敏感抗生素。若為椎間隙感染，應(yīng)臥床、應(yīng)用抗菌素和激素，3-4周可痊愈。神經(jīng)根損傷主要是由于手術(shù)中過分牽拉神經(jīng)造成的。應(yīng)在手術(shù)中仔細(xì)操作，當(dāng)椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄時，椎板咬骨鉗應(yīng)貼近骨面或側(cè)方黃韌帶逐漸咬除，助手密切配合，是切口顯露清楚。神經(jīng)根術(shù)后粘連主要為術(shù)中止血不徹底，神經(jīng)根周圍血腫機(jī)化形成粘連，術(shù)后又出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀。可在關(guān)閉切口前以明膠海綿覆蓋硬膜外。硬脊膜破裂或腦脊液漏由于硬脊膜和黃韌帶之間的粘連，在切除黃韌帶時造成硬脊膜撕裂或刀尖刺破。此時應(yīng)縫合硬脊膜。腰椎間盤突出復(fù)發(fā)由于外傷可以導(dǎo)致另一間隙椎間盤突出；原發(fā)病變間隙的髓核組織或纖維碎片未取徹底，再次突入椎管者，經(jīng)CT證實后可后路手術(shù)摘除。（九）特色療法1穿刺注射加手法（1） 穿刺方法一適應(yīng)癥：經(jīng)一般保守治療無效，或者初發(fā)癥狀明顯而CT或MRI未發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄者?？蛇x擇的首先是硬膜外注射，一般以復(fù)方倍他米松1ml與1%利多可因5ml局麻下做病變節(jié)段的硬膜外腔注射。（2） 穿刺方法二適應(yīng)癥：滿足上述適應(yīng)癥，同時單側(cè)癥狀明顯，經(jīng)CT或MRI證實單純神經(jīng)根受壓者?？蛇x擇經(jīng)皮椎間孔入路，神經(jīng)根周注射。（3） 手法治療穿刺注射后，需結(jié)合手法治療，步驟如下：①直腿抬高法：患者仰臥，術(shù)者一手被動將患肢直腿抬高至90°，一手在患者足底加壓使其足背伸，分別在下肢外旋、正中、內(nèi)旋位各下壓10次，分次至少堅持30秒，病人能承受后時間可延長至1分鐘。②側(cè)臥斜扳法：患者側(cè)臥位，術(shù)者立于患者背側(cè)，以一肘放于髂骨翼的后側(cè)，另一肘放于肩的前側(cè)，兩肘呈反方向推至最大限度，然后在前后相反方向用力斜扳；更換側(cè)臥體位后，再次斜扳另一側(cè)。③腰椎過伸法：患者俯臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)，一手抵住病變腰椎間隙，另一前臂屈肘抱起患者雙大腿使腰椎過伸，患者腹部離床10-15cm，共3次，每次1分鐘。2手術(shù)治療（1） 經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)適應(yīng)癥：對于輕中度椎間盤突出患者，有腰腿痛病史，保守治療2個月以上無效，根性癥狀腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗陽性，影像證實突出物?。―<6mm）,椎間盤源性腰痛，單純性腰椎間盤膨出、突出而纖維環(huán)尚未破裂或已破裂但后縱韌帶完整者，椎間盤高度和臨近正常椎間盤相比>50%者，可行經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)。手術(shù)器械及設(shè)備C型臂X線機(jī)、監(jiān)視器，美國杰西實業(yè)有限公司生產(chǎn)的ArthroCare2000脊柱等離子體手術(shù)系統(tǒng)，Perc-DLEspine等離子刀頭，脊柱穿刺針。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)體格檢查，完善各項化驗、凝血檢查、血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗“O”、類風(fēng)濕因子檢查，腰椎正側(cè)及動力位X線片，CT或MRI影像檢查。手術(shù)過程患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，病變間隙后正中線患側(cè)旁開8-12cm為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針距離和角度可根據(jù)患者體重有所不同，偏胖者距離大，瘦小者距離小，用18GAx6型號的脊柱穿刺針刺入皮膚，方向與身體矢狀線成35-45°進(jìn)行穿刺，在C形臂X線線監(jiān)視下，插入穿刺針于病變椎間隙后1/3區(qū)域，正側(cè)位影像顯示穿刺針頭應(yīng)位于纖維環(huán)與髓核交界處，左手固定好穿刺針，拔出針芯，右手將等離子刀頭置入椎間隙于合適深度，即刀頭正好穿出穿刺針套管。為防止工作時刀頭對穿刺針套管的刺激，因此必須將穿刺針套管后退2mm，使穿刺針套管位于纖維環(huán)內(nèi)，此時在穿刺針套管尾部與刀頭交界處作一標(biāo)記，即為消融過程中的起點(diǎn)，而后將刀頭向前輕輕推進(jìn)至推不動，說明刀頭已到達(dá)對側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層邊緣，此時將彈簧卡移至穿刺針套管尾部，此點(diǎn)即為消融的終點(diǎn)。將刀頭退到最近點(diǎn)標(biāo)記處，C型臂X線監(jiān)視下，能量設(shè)為2檔，踩下等離子手術(shù)系統(tǒng)腳踏板的消融鍵，緩慢推進(jìn)等離子刀頭至終點(diǎn)打孔，再踩熱凝鍵以5mm/秒的速度原路退回，完成一個方向消融皺縮，同法將等離子刀頭分別在2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)另5個方向上進(jìn)行消融，完成消融及髓核成形操作，拔出穿刺套管針，針眼覆蓋無菌敷料。術(shù)后處理術(shù)后臥床休息6小時，相對減少腰部活動，軸性翻身，適時觀察病人反應(yīng)；穿刺處疼痛者對癥處理以緩解疼痛；20%甘露醇125ml加用地塞米松5mg快速靜脈滴注，以解除神經(jīng)根周圍水腫，每天2次，持續(xù)使用3d；抗生素預(yù)防感染3d；術(shù)后第2d可佩戴腰圍下床適當(dāng)活動，3~4d開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，6個月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈的體育活動。（2） 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥對經(jīng)以上系統(tǒng)治療無效者，可選用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，可以鏡下行髓核摘除術(shù)、側(cè)隱窩神經(jīng)根管擴(kuò)大成形、人工椎間盤置換等手術(shù)。簡要步驟：患者俯臥于可透視脊柱開刀架上，保持腹部懸空。0.5%利多卡因局麻，老年患者可選擇低濃度硬膜外麻醉，必要時給予芬太尼鎮(zhèn)靜。通過C型臂X線正側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段并確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。正位X線透視下用克氏針標(biāo)出平行于椎間隙的橫線，側(cè)位X線透視下標(biāo)定關(guān)節(jié)突背側(cè)緣，并沿腹側(cè)畫一條縱線，確定為安全穿刺警戒線。并根據(jù)患者的體形、性別和突出節(jié)段有所不同，通常L3/4節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突旁開8-10cm，L4/5節(jié)段為11-14cm，L5/S1節(jié)段為12-16cm。與水平面成15-25度夾角向患側(cè)椎間孔穿刺進(jìn)針。理想的進(jìn)針點(diǎn)通常在正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。當(dāng)穿刺針尖抵達(dá)突出椎間盤部位后，在纖維環(huán)周圍注入少量0.5%利多卡因。穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤中央，取出針芯，注入美藍(lán)，或造影劑進(jìn)行椎間盤造影。以導(dǎo)針為中心切開0.7cm皮膚，沿導(dǎo)針依次置入軟組織擴(kuò)張器和擴(kuò)張?zhí)坠?，保護(hù)出口神經(jīng)根。將工作套管置入椎間孔后，置入椎間孔鏡。在連續(xù)液體（生理鹽水2500ml中加入慶大霉素16萬U）沖洗下用內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)美藍(lán)染變性髓核，各種髓核鉗抓持取出突出椎間盤組織，徹底清除藍(lán)染髓核。手術(shù)完畢前，仔細(xì)檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，射頻止血?？p合皮膚。（十）圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案術(shù)前中醫(yī)辨證施治為手術(shù)創(chuàng)造良機(jī)對于手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用中醫(yī)辨證論治可以明顯減少病人術(shù)前痛苦，增加手術(shù)的順應(yīng)性，降低手術(shù)風(fēng)險，具體辨證方案同上中醫(yī)辨證施治。術(shù)后中醫(yī)整體辨證施治手術(shù)后病人可根據(jù)具體手術(shù)方式和術(shù)后辨證情況靈活應(yīng)用以下辨證施治：（1） 氣滯血瘀證表現(xiàn)：常見介入手術(shù)或者椎間孔鏡手術(shù)后3-5日內(nèi)，腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜甚，腰部板硬或側(cè)彎，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治法:活血祛瘀、行氣止痛方藥：三元活血湯（科室協(xié)定方）組成：三七15g、元胡20g、川芎15g、桃仁10g、紅花10g、徐長卿15g、乳香10g、沒藥10g、當(dāng)歸15g、川牛膝15g、地龍10g、生甘草10g（2）氣虛血瘀證表現(xiàn)：面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，腰部部疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。治法：補(bǔ)氣活血方藥：加味補(bǔ)陽還五湯組成：黃芪125g;黨參15g;當(dāng)歸尾9g；赤芍9g；地龍9g;川芎12g；紅花6g；桃仁6g;全蝎粉2g（沖服）。（3） 氣血兩虛證表現(xiàn)：常見于開放手術(shù)，特別是術(shù)中出血過多患者，表現(xiàn)為神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡，脈細(xì)弱。治法：益氣補(bǔ)血方藥：八珍湯組成：人參30克；白術(shù)30克；白茯苓30克；當(dāng)歸30克；川芎30克；白芍藥30克；熟地黃30克；炙甘草30克。術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的中醫(yī)干預(yù)方案下肢深靜脈血栓形成是腰椎手術(shù)病人可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,若不及時觀察、預(yù)防和治療,?？蓪?dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘,甚至發(fā)生致命的肺栓塞。（1） 提高認(rèn)識,密切觀察把防止血栓形成列入骨科護(hù)理常規(guī)之中,經(jīng)常巡視,密切觀察體溫、脈搏及皮溫的變化,做好預(yù)防工作。（2） 防止靜脈血流滯緩術(shù)后麻醉蘇醒后，立即抬高患肢,囑病人做踝部的背屈活動和股四頭肌的主動收縮活動,每日數(shù)次,以能耐受為度，要經(jīng)常更換體位,屈伸下肢或行向心性按摩,以促進(jìn)靜脈回流,防止靜脈瘀血。（3）防止靜脈內(nèi)膜損傷早期除抬高活動肢體外,墊子應(yīng)松軟,通風(fēng)透氣,避免傷肢再受壓。同時要配合外敷和內(nèi)用消腫止痛藥物,盡早減輕腫脹。高危病人下肢可以彈力繃帶包扎。（4） 防止血液高凝狀態(tài)對可疑病人可服用復(fù)元活血湯,每日3次,術(shù)后常規(guī)12小時后應(yīng)用疏血通6ml或復(fù)方丹參注射液20ml稀釋后靜脈滴注，活血通脈，行氣止痛，抑制血小板聚集,疏通微循環(huán)；對高度腫脹者可靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐，降低血液粘稠度，保護(hù)血管內(nèi)膜，增加血容量，并要經(jīng)常檢查血象，發(fā)現(xiàn)異常，立即給予抗凝溶栓治療。術(shù)后便秘處理術(shù)后病人常有大便秘結(jié)的并發(fā)癥，常因術(shù)中失血以及術(shù)后臥床導(dǎo)致，因病人氣血不足，故不可應(yīng)用瀉下猛攻之劑，治宜瀉下、益氣、養(yǎng)血。常用黃龍湯加減：黃龍湯組成：大黃、芒硝各3克；枳實、厚樸、人參、當(dāng)歸各2.4克甘草2克。以水400毫升，加生姜3片，大棗2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，熱服。（十一）護(hù)理1急性期的護(hù)理：（1） 急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（2） 告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動作。配合好醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項：腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘后再翻身活動；藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激；（3） 注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4） 做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方