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PAGE1科技創(chuàng)新券兌現(xiàn)申請表申請單位:申請日期：一、基本情況申請單位基本情況單位名稱組織機構(gòu)代碼單位性質(zhì)單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話電子郵箱聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱技術(shù)合同基本情況項目名稱合同類別技術(shù)開發(fā)技術(shù)轉(zhuǎn)讓技術(shù)許可技術(shù)服務(wù)合同買方合同賣方合同執(zhí)行期至合同實際完成時間合同總金額技術(shù)交易額獲得創(chuàng)新劵金額創(chuàng)新券發(fā)放時間獲得創(chuàng)新劵編號技術(shù)合同完成情況1．合同的主要工作內(nèi)容（限1000字）完成情況2．合同的主要技術(shù)指標(biāo)完成情況3．合同工作成果指標(biāo)完成情況4．合同執(zhí)行期內(nèi)項目預(yù)計達到的經(jīng)濟效益指標(biāo)完成情況5．合同約定的其他事項完成情況三、審核意見申請單位意見法定代表人（簽章）：公章年月日專家組審核意見專家組（簽字）：年月日省科技廳審核意見負(fù)責(zé)人（簽章）：公章

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