醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任

醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任

學(xué)

習(xí)

與

理

解施

衛(wèi)

星2015.5Ⅰ.醫(yī)療事故處理條例一、醫(yī)療事故處理條例的立法宗旨

1、正確處理醫(yī)療事故；2、保護(hù)雙方合法權(quán)益；3、維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全；4、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)

要點：

1.醫(yī)療事故重在預(yù)防（防范、預(yù)案、減害、報告）；2.擴大醫(yī)療事故內(nèi)容；3.將行政處理與專業(yè)技術(shù)鑒定嚴(yán)格區(qū)分開來；4.明確醫(yī)療事故賠償民事責(zé)任爭議的三種解決途徑；5.按民法精神確定賠償具體事宜；

6.加大醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；7.賦予患者更多的權(quán)利。二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類（一）醫(yī)療事故的概念及構(gòu)成要件

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主體：醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)，且發(fā)生在規(guī)定的診療護(hù)理等醫(yī)療過程中；2、行為有違法性；

3、主觀上必須有過失

(過錯)；4、有法定的不良后果，造成患者人身損害；

5、違法過失行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。醫(yī)療過失

醫(yī)療過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。（未盡診療義務(wù)是違法，就是過錯）①疏忽大意過失：指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見而且可以預(yù)見到自己的行為可能造成對病人的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預(yù)見；或應(yīng)當(dāng)能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見是指醫(yī)護(hù)人員按其職稱和崗位要求有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見。

②

過于自信過失：指醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給病人帶來危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成損害后果發(fā)生。

③

醫(yī)療技術(shù)過失：是根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職稱和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力和經(jīng)驗不及、未能預(yù)見或避免損害后果的發(fā)生而導(dǎo)致的失誤。

（二）醫(yī)療事故的分級

《條例》在此做了兩個大的調(diào)整。

一是取消了醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的分類（問題）。二是在分級上從三級分為四級，醫(yī)療事故的范圍擴大，內(nèi)涵增加。

醫(yī)療事故的分級主要是為了解決病人因人身等侵害的經(jīng)濟賠償和作為事故責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小的依據(jù)。

一級醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾；二級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；三級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。

（醫(yī)療事故的一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。）

《醫(yī)療事故處理條例》配套文件：

1.

醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)；2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法；3.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定；4.重大醫(yī)療過失行為和事故的上報程序；

5.病歷的書寫規(guī)范；

三、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置

1、強化法律與道德的教育、培訓(xùn)等。2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或配備

專職人員。3、重點抓好醫(yī)療文書及相關(guān)資料的規(guī)

范化管理。4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預(yù)防

醫(yī)療文書的規(guī)范化管理

a.規(guī)范書寫病歷（12字原則）。病歷書寫資格。b.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。c.重急?；颊叩牟v須在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。d.病人有權(quán)索取、復(fù)印復(fù)制病歷資料。e.應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，但應(yīng)避免對患者的不利后果?？陀^、真實、準(zhǔn)確全面、及時、規(guī)范

關(guān)于病歷的涂改：

涂改指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性、違背客觀事實所進(jìn)行的涂沫、修改，目的是為逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)利益。

病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點，對責(zé)任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。

要與正常的病歷修改嚴(yán)格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。病歷修改要求

病歷完成時限：門診病歷即時完成；住院病歷24小時內(nèi)完

成；首次病程錄和術(shù)后首次病程錄要及時記錄；急救病歷。

急救病人要重點記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷。這是判斷責(zé)任的重要依據(jù)。

病歷復(fù)制：①客觀性病歷資料，患者可以復(fù)?。虎谥饔^性病歷資料不復(fù)?。?？）。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。

病歷復(fù)印的資格條件：

資格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或代理人；3.保險機構(gòu)。

證明材料：①申請人及各關(guān)系人的有效身份證；②申請人及各代理關(guān)系的法定證明；③患者死亡證明；④各保險合同復(fù)印件、本人或者其代理人同意

的法定證明文件。

醫(yī)療事故的報告與控制a.嚴(yán)格及時的報告制度。

重大醫(yī)療過失：①導(dǎo)

致患者死亡或可能為二級醫(yī)療事故：②導(dǎo)致三人以上

人身損害的。12小時內(nèi)上報。b.努力減輕和避免對患者的身體健康的傷害，防

止損害的擴大。c.發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方對相關(guān)資料、實物

的封存、啟封。

d.對不能確定死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，要在

死后48小時內(nèi)尸檢。說明告知的義務(wù)；非口頭。

拒絕、拖延一方要承擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定

（醫(yī)療鑒定）

1、鑒定機構(gòu)及受理組織A、由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織鑒定。B、從三級鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織；再次鑒定是由省級醫(yī)學(xué)會組織。取消了縣級鑒定和省級終極鑒定的概念。

如疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的可由中華醫(yī)學(xué)會組織技術(shù)鑒定工作。C、醫(yī)學(xué)會受理。

2、鑒定專家與專家?guī)霢、相應(yīng)專業(yè)技術(shù)高級職稱職務(wù)3年以上。B、法醫(yī)被明確進(jìn)入專家?guī)?。C、專家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。D、醫(yī)患雙方對等隨機抽取。E、專家鑒定組成員至少由3人組成；主要學(xué)科的專家不少于鑒定成員的二分之一。實行合議制。F、回避制度。G、成員不得接受雙方當(dāng)事人的財物和利益。

2010年9月，浙江省高級人民法院公布實施的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》明確：患者因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權(quán)之訴，將統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》確定損害賠償責(zé)任。今后，將統(tǒng)一進(jìn)行“醫(yī)療損害”鑒定，而不再進(jìn)行“醫(yī)療事故”鑒定。浙江取消醫(yī)療事故鑒定

統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定3.醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為

①完全責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。②主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成。其他因素起次要作用。③次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起次要作用。④

輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起輕微作用。

4、不屬于醫(yī)療事故的情況

a.搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果；b.病情異常或特殊體質(zhì)而發(fā)生醫(yī)療意外的；c.現(xiàn)有醫(yī)技下無法預(yù)料、不能防范的不良后果的；d.無過錯輸血感染造成不良后果的；e.患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行醫(yī)造成不良后果的。

五、醫(yī)療事故的賠償

1、醫(yī)療事故爭議的解決途徑

（1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；

（2）衛(wèi)生行政調(diào)解或裁決；

（3）直接向人民法院提起民事訴訟。2、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩丌籴t(yī)療事故等級；②醫(yī)療事故在損害后果中的責(zé)任程度

；

③損害后果與患者原有疾病狀況的關(guān)系。

3、醫(yī)療事故賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)

包括：醫(yī)療費、院工費、住院伙食補助費；陪所費；殘疾生活補助費；殘疾用具費；喪葬費；被扶養(yǎng)人生活費；交通費；住宿費；精神損害撫慰金。

精神損害指精神性的人格損害（姓名權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)、尊嚴(yán)）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經(jīng)濟等）造成的精神痛苦。

因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對象應(yīng)是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導(dǎo)致功能障礙的案件，賠償對象既包括受害患者，也應(yīng)包括受害者親屬。

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》于2004年5月1日起正式實施。?以醫(yī)療侵權(quán)為訴因，可按《解釋》賠償；

?賠償范圍擴大，明確“殘疾、死亡賠償金”；?賠償期滿，賠償權(quán)利人有再起訴的權(quán)利；?侵權(quán)損害賠償金額大幅度增加：①賠償年限由10年提高到20年；②以平均生活費而不是最低生活保障費作為被撫養(yǎng)人的生活費標(biāo)準(zhǔn)；③以人均可支配收入而不是平均生活費作為死亡賠償金。

六、其他

1、舉證責(zé)任分配

病人的舉證責(zé)任：

受害人應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實和接受過醫(yī)療過程的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括病員①生命健康損害；②本人和家屬財產(chǎn)損害；③精神損害。接受醫(yī)療的事實主要由掛費、交費等診療手續(xù)來證明。

醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任

第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。

第二、醫(yī)療機構(gòu)不存在醫(yī)療過錯（義務(wù)）

（1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)料的原因造成的損害后果或無法避免的醫(yī)療損害后果。

（2）出現(xiàn)難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥

（3）病員和家屬不配合治療。2、與病家協(xié)議的簽訂

醫(yī)療機構(gòu)以事先（后）與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)，依法不具有法律效力。

（奉天醫(yī)院、東方醫(yī)院）3、調(diào)解與和解中的自認(rèn)

在訴訟中，當(dāng)事人為達(dá)到調(diào)解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對案件事實的認(rèn)可，不得在其后的訴訟中作為對另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴）

調(diào)解或和解中的自認(rèn)不具有證據(jù)效力。4、法律禁止性規(guī)定的證據(jù)

以侵害他人合法權(quán)益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。①故意違反社會公共利益和社會公德侵他人隱私而侵害他人合法權(quán)益。②以竊聽等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。

Ⅱ.醫(yī)

療

損

害

責(zé)

任

——《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日實施

一、背景與意義

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則確定為：過錯責(zé)任原則

(推定過錯為補充原則)

。醫(yī)療機構(gòu)有過錯才需承擔(dān)賠償責(zé)任，無過錯就無需承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施后，將成為解決醫(yī)療損害責(zé)任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權(quán)威。醫(yī)療損害責(zé)任制度的二元化一是醫(yī)療損害責(zé)任訴因的雙軌制；——醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過錯責(zé)任二是醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制；——醫(yī)療事故—《條例》—數(shù)額低——醫(yī)療過錯—人身損害—數(shù)額高三是醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制；——醫(yī)學(xué)會—事故鑒定；——司法機構(gòu)—醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度的弊端1、分割完整的醫(yī)療損害責(zé)任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。2、加重醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。重構(gòu)我國醫(yī)療損害責(zé)任制度1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任概念2、確定醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型和歸責(zé)原則3、確定醫(yī)療過失的一般標(biāo)準(zhǔn)—違反注意義務(wù)。4、確定醫(yī)療損害舉證責(zé)任規(guī)則。5、適用統(tǒng)一人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

（上海12/50）6、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)為司法鑒定。二、醫(yī)療損害責(zé)任類型與舉證

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

醫(yī)療倫理損害責(zé)任

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任（略）

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時醫(yī)療水平的醫(yī)療過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

(特征)

以醫(yī)療過失為前提;

過失是醫(yī)療技術(shù)的過失;

過失的認(rèn)定方式主要是原告證明;

損害事實只包括人身損害事實。醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的分擔(dān)形態(tài)是替代責(zé)任。醫(yī)療倫理損害責(zé)任

醫(yī)療倫理損害責(zé)任：指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，如違背告知或者保密義務(wù)等，具有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)療倫理損害責(zé)任的法律特征1、以過失為前提；2、過失是倫理過失；3、醫(yī)療倫理過失認(rèn)定方式是過錯推定；4、人身損害以及其他民事權(quán)益損害。

類型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務(wù)、違反管理規(guī)范的損害責(zé)任。關(guān)于過失

過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。

醫(yī)療技術(shù)過失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務(wù)。認(rèn)定以當(dāng)時醫(yī)療水平為準(zhǔn)，即國家標(biāo)準(zhǔn)加差別。

醫(yī)療倫理過失就是未善盡告知、保密等法定義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療過失。三、說明告知義務(wù)與知情同意第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

向誰告知？告知什么？告知（說明）義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其作出正當(dāng)合理的判斷為標(biāo)準(zhǔn)。

因此，決定是否向患者說明某一特定醫(yī)療風(fēng)險信息的標(biāo)準(zhǔn)是其對患者決策是否具有實質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風(fēng)險都必須披露。

（反復(fù)溝通）明確了未盡到說明義務(wù)就是過錯。患者本人行知情同意優(yōu)先的原則?？赡艹霈F(xiàn)認(rèn)識的爭議。(如闌尾炎手術(shù)、放棄權(quán))確定對患者造成了損害。（書面證據(jù)，無須鑒定）醫(yī)生告知的內(nèi)容和形式明確。

（替代醫(yī)療方案、書面告知）四、緊急情況下告知義務(wù)的例外

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

（重要）

一般情況下醫(yī)務(wù)人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說明。

在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見重大且明顯地?fù)p害患者利益時，醫(yī)療機構(gòu)可以對患者實施相應(yīng)的救治措施。

（體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。）

但醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，采取的措施應(yīng)該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。緊急救治義務(wù)的特征

1、法定性：醫(yī)療機構(gòu)不能以沒有約定而不立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施的義務(wù)?；颊叩木o急救治權(quán)優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權(quán)利。2、緊急性：病情危重、嚴(yán)重威脅生命時才享有。3、補充性：是對知情同意權(quán)的補充；4、免責(zé)性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險，應(yīng)由患者承擔(dān)。理解的關(guān)鍵點

首先，在一般的診療過程中必須首先尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員不能僅僅基于自己的專業(yè)判斷而擅自對