中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷

RadiologyoftheCentralNervousSystem

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷北大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科孫曉偉中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓檢查方法常見病血管病腫瘤檢查方法常見病間盤病變腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法

Neuroradiology常規(guī)X線檢查氣腦造影與腦室造影血管造影（DSA）CT檢查ComputedTomography磁共振MR(MagneticResonance)頭顱平片診斷價值顱外傷鞍內(nèi)及蝶鞍附近病變提示顱內(nèi)高壓松果體生理鈣化的移位發(fā)現(xiàn)病理鈣化顯示顱骨本身病變

血管造影Angiography常規(guī)血管造影 1、經(jīng)頸動脈直接穿刺法 2、經(jīng)股動脈插管全腦血管造影數(shù)字血管減影DigitalsubtractionAngiography(DSA)腦的CT診斷方法平掃plainCT增強(qiáng)contrastenhancementCT歐乃派克(Omnipaque)腦池造影CT氣體腦池造影CT Gas/AirCisternographyCT腦MR

橫斷面、冠狀面和矢狀面。空氣、皮質(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信號低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號，白色。灰質(zhì)的信號較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。MRI新技術(shù)彌散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)彌散張力成像(duffusiontensorimaging,DTI)頻譜成像(MRSpectroscopy)腦功能成像(functionalMRI,fMRI)彌散成像（DWI

）原理：利用水分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法（梗塞），幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)灌注成像（PWI）原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合，顯示半暗帶中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓檢查方法常見病血管病腫瘤檢查方法常見病間盤病變腫瘤急性腦血管疾病急性腦血管病，又稱腦卒中（Stroke）是指突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)感覺和運動障礙。腦卒中的原因

(Cerebralstroke)腦梗塞腦出血動脈瘤破裂出血腦血管畸形出血腦梗塞形成腦梗塞需要兩個條件：局部供血動脈閉塞局部側(cè)枝循環(huán)不能代償

腦梗塞病因血栓形成（Thrombosis）：繼發(fā)于動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）與其他腦內(nèi)動脈病變血栓栓塞（Embolus）：栓子可來源于心臟，也可為氣栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等低灌注狀態(tài)：多繼發(fā)于頸動脈狹窄，也見于嚴(yán)重貧血，循環(huán)血量不足等。腦梗塞的CT表現(xiàn)

缺血性梗塞時間－密度的演變急性期(1-5天) 8小時以前CT常為陰性 (最早4小時) 低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)（顱內(nèi)病變由于體積增大引起的腦溝、腦池消失，或中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。)亞急性期(6-21天) 10％可為等密度“fogged”orisodense模糊效應(yīng) 增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期(3周以后) 液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室，腦池擴(kuò)張腦梗塞MRI表現(xiàn)為長T1和長T2信號病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。腔隙性腦梗塞（lacunarinfarction）穿動脈perforatingarteries小于1cm，常為多發(fā)占腦卒中的15%~25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/脫髓鞘腦出血常見原因：高血壓、動脈硬化少見原因：血管畸形、動脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)正常腦組織CT值 C－ C＋白質(zhì)(Whitematter) 30 32 HU灰質(zhì)(graymatter) 35 43腦脊液(C.S.F.) 6-10血液成分的CT值全血(15g/dl) 32HU 1g/dlhemoglobin 2Plasma(血漿) 25redcellshematoritof100% 紅細(xì)胞(hemolglobinof31%) 82 凝血塊(clottedblood) 30-80CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第1－3天血腫形成高密度吸收期第3－7天血腫開始溶解密度減低囊變期2月完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液時間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號T2加權(quán)像信號<1完整氧合血紅蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血紅蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正鐵血紅蛋白（細(xì)胞內(nèi)）（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外）亮亮≥21溶解含鐵血黃素/鐵蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程血紅蛋白分子分解產(chǎn)物對MRI信號的影響階段 產(chǎn)物 對信號的作用急性 氧合血紅蛋白 無影響亞急性 脫氧血紅蛋白 輕度縮短T2

正鐵血紅蛋白 縮短T1慢性 含鐵血黃素 縮短T2血管病變動脈瘤Aneurysm動靜脈畸形ArteriovenousMalformation,AVM動靜脈瘺Arteriovenousfistula顱內(nèi)（腦外）腫IntracranialHaematoma血管狹窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism動脈瘤病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。血管畸形

CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號流空的血管團(tuán)。DSA可以顯示動靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血動脈和一條以上的回流靜脈組成。顱內(nèi)腦外出血硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）硬膜外血腫（EpiduralHematoma）多見于硬腦膜中動脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因為硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因為硬膜與顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemarrhage）出血位于顱內(nèi)腦脊液池常見于外傷或小動脈瘤破裂顱內(nèi)腫瘤內(nèi)容：基本檢查方法常見腦內(nèi)、腦外、良性、惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的CT表現(xiàn)腫瘤本身的密度改變

低密度(脂肪、水增加) 高密度(瘤本身，出血，鈣化) 混雜(低密度腫瘤繼發(fā)出血、鈣化) 等密度(幕下腫瘤較多)占位效應(yīng)Masseffect 瘤周水腫PerifocaltumourOedema

主要分布于腦白質(zhì)幾個有關(guān)的概念：對比劑增強(qiáng)應(yīng)用對比劑后，與應(yīng)用前比較或與正常組織比較，任何信號（信號強(qiáng)度、密度等）上的改變（增加或減低）稱為增強(qiáng)，其結(jié)果是增加了病變或正常解剖結(jié)構(gòu)的可見度。幾個有關(guān)的概念：腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝小腦扁桃體疝顱腔被大腦鐮，小腦幕等分成不同的腔隙，相鄰間隙壓力差超過一定范圍，會將壓力高處的腦組織擠入其鄰近壓力較低的生理間隙，使腦組織移位、嵌頓、形成腦疝。腫瘤、血腫等占位性病變引起。膠質(zhì)瘤（Glialtumors，Gliomas）

膠質(zhì)瘤來源于腦膠質(zhì)細(xì)胞，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的半數(shù)。星形細(xì)胞瘤（Astrocytes）少枝膠質(zhì)瘤（Oligodendrocytes）室管膜瘤（Ependymalcells）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）約占所有膠質(zhì)瘤的70％病理學(xué)上分為4級：1級星形細(xì)胞瘤為良性腫瘤，2級成星形細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，3級和4級多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤。膠質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)低度或良性星形細(xì)胞瘤高度星形細(xì)胞瘤等密度病變不均質(zhì)的混合密度病變腫瘤邊界清楚鏡下與正常組織分界不清常為囊性，一般不出血常繼發(fā)出血和壞死腫瘤周圍水腫不明顯腫瘤周圍白質(zhì)水腫很少或沒有增強(qiáng)花環(huán)狀增強(qiáng)膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號或低信號，T2加權(quán)像上為高信號腦膜瘤40－70歲：中年女性多見起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞叢，與蛛網(wǎng)膜顆粒關(guān)系密切CT C－等或較高密度，沙粒樣或均質(zhì)鈣化。與腦膜和顱骨關(guān)系密切。瘤周水腫。鄰近顱骨增生硬化有特征性。C＋均勻而顯著的增強(qiáng)腦膜瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號或稍低信號（與腦皮質(zhì)比較）。T2加權(quán)像為等信號或稍低信號。注射造影劑后有顯著而均勻的增強(qiáng)腫瘤附著的腦膜局限增厚、增強(qiáng)，稱為腦膜尾征，具有特征性。腦血管造影頸外動脈供血腫瘤染色維持時間較長，從動脈期一直延續(xù)至靜脈期。轉(zhuǎn)移瘤

腦轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)于腦外的惡性腫瘤，血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。常見的原發(fā)癌：肺癌，其次是乳腺癌、腎癌等。