肺癌外科治療新進(jìn)展

肺癌外科治療的新進(jìn)展

一、肺癌流行概況

肺癌是世界各國常見的惡性腫瘤之一,是目前人類癌癥死亡的主要原因,并被認(rèn)為是當(dāng)今世界對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤。從全球范圍來看，近半個世紀(jì)以來腫瘤的發(fā)病率在不斷地增長，尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國家更加突出。90年代以來，由于吸煙、被動吸煙、環(huán)境污染、特別是大氣的污染，在世界各地肺癌的發(fā)病率和死亡率在不斷上升。1997年世界衛(wèi)生組織國際癌癥協(xié)會登記死于肺癌的人數(shù)占惡性腫瘤死亡率的30%。美國1990年肺癌的發(fā)病數(shù)為15.4.萬人,死亡14.6萬人。英國肺癌男性發(fā)病為62.4/10萬,女性為22。8/10萬；加拿大男性發(fā)病為65.4/10萬，女性28.0/10萬。北京1992年肺癌的死亡率為35/10萬左右。上海1989年男性肺癌發(fā)病居惡性腫瘤首位，在女性為第三位。近十年以來上海市肺癌的發(fā)病率已增加6倍香港的肺癌病例占該地區(qū)全部惡性腫瘤的1/3以上。澳門地區(qū)肺癌死亡率居惡性腫瘤之首，1993—1997年均死亡率為21.5/10萬（男27.6/10萬，女16.0萬）。在新疆肺癌的發(fā)病也呈不斷上升趨勢，少數(shù)民族肺癌發(fā)病也有逐漸增長的趨勢。90年代以來我國肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是1）年輕肺癌病例增多2）腺癌病例的發(fā)病率在女性繼續(xù)增長，男性鱗癌病例減少。小細(xì)胞肺癌病例增多。90年代以來我國肺癌的

流行病學(xué)特點(diǎn)是3）首發(fā)癥狀不明顯，就診病人多為中、晚期。4）僅有20%的病例能接受根治性手術(shù)，遠(yuǎn)期生存率只有30%--40%，實(shí)際上也只有11%左右的病人受益于手術(shù)治療。

二、肺癌分期

(國際抗癌聯(lián)盟1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn))

T:原發(fā)腫瘤

?

Tx

不能對原發(fā)腫瘤進(jìn)行評定,即往經(jīng)痰液或支氣管刷檢找到惡性腫瘤細(xì)胞,但影象學(xué)或氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤.

?

T0

無原發(fā)腫瘤的根據(jù)

?

Tis

原位癌肺癌TNM的定義T1

腫瘤最大直徑≤3cm（周圍為肺或胸膜臟層,支氣管鏡下病變范圍未超過葉支氣管近端(例如未侵犯主支氣管)T2

腫瘤具有下列特征或范圍

1.最大直徑>3cm；

2.侵犯主支氣管，但距隆突≥2cm；3.侵犯臟層胸膜；原發(fā)腫瘤擴(kuò)展至肺門區(qū)，伴有阻塞性肺炎或肺不張，但未達(dá)全肺。T3任何大小的腫瘤直接侵犯以下列部位之一：

1.胸壁、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包或腫瘤侵犯主支氣管。2.距隆突小于2cm，但未累及隆突。3.伴有肺不張和阻塞性肺炎范圍達(dá)全肺。T4

任何大小腫瘤直接侵犯以下部位之一：

1.縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突2.惡性胸水或心包積液，3.在原發(fā)腫瘤的同一肺葉伴有衛(wèi)星病灶。

N區(qū)域淋巴結(jié)?Nx

未確定區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況

?N0無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?N1支氣管旁和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或由原發(fā)腫瘤直接侵犯

?N2同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受侵

?N3對側(cè)縱隔、肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx未確定是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（在同一側(cè)胸腔另肺葉發(fā)生腫瘤也屬M(fèi)1）

肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）0期TisN0M0Ⅰa期T1NOMOⅠb期T2N0M0肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅲa期T3N1M0T1N2M0T2N2M0肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅲb期T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0肺癌的臨床分期

（不包括隱性肺癌，即TxN0M0）Ⅳ任何T任何NM1三、肺癌外科治療的現(xiàn)狀：目前肺癌的治療原則仍是爭取早期手術(shù)治療，對中晚期肺癌病例，根據(jù)病情先行化療、放療，待腫瘤灶縮小后再擇期手術(shù)，或是先手術(shù)，術(shù)后給予化療或放療。對部分伴有合并癥的晚期患者，如腫塊壓迫引起呼吸道梗阻，阻塞性肺炎，腫瘤侵蝕引起出血，如身體一般情況允許，應(yīng)爭取盡快手術(shù)，術(shù)后加以化療或放療，主要目的是為了減少并發(fā)癥，提高晚期病例的生活質(zhì)量。近年由于外科技術(shù)的改進(jìn)，積極開展心包內(nèi)處理肺靜脈；肺動脈成形，上腔靜脈修補(bǔ)、搭橋和移植，心房部分切除，袖狀切除支氣管成形及隆突切除重建等高難度手術(shù)操作。目前我國肺癌外科治療水平已接近或達(dá)到國際水先進(jìn)平，部分領(lǐng)域處于國際領(lǐng)先水平。1.

常規(guī)肺葉切除肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%--70%。

2.全肺切除

由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的２０－３０％，居第二位。在絕大多數(shù)情況下，全肺切除術(shù)必須能達(dá)到徹底根治時才進(jìn)行，否則盡量避免。心包內(nèi)處理肺血管提高了手術(shù)的安全性和根治性。不再提倡有癌性胸水的胸膜全肺切除。侵及隆突的袖式全肺切除手術(shù)死亡率高，５年生存率低，應(yīng)慎重選擇病例。3、支氣管袖式成型肺葉切除袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式自PriceThomas于1956年最早報道以來,目前以在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。其優(yōu)點(diǎn)是：

⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率；⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；⑶近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會。

手術(shù)時支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時增加支氣管切除長度，行肺段支氣管成型或隆突成型術(shù)。我國支氣管成型術(shù)水平。袖式支氣管成型術(shù)占40%（見表1）隆突成型肺切除術(shù)占0.6%。表1支氣管袖切成型肺葉切除治療中心型肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果

4..肺部分切除（楔型肺切除術(shù)）只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。對于早期周圍型肺癌病例，此述式能否替代常規(guī)肺葉切除術(shù)，大家看法不一，國外已有研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行前瞻性研究。局限性肺切除術(shù)只適于高選擇性的病例，選擇得當(dāng)可預(yù)防局部復(fù)發(fā)，并獲得良好效果而又幾乎無損于原有肺功，近年來胸腔鏡手術(shù)（VAST）治療肺癌的報道日漸增多。（見表2）肺葉切除（袖狀切除）全肺切除肺楔型切除中央型肺癌周圍型肺癌良性腫瘤肺癌病理組織學(xué)表2肺部分切除術(shù)治療肺癌的遠(yuǎn)期結(jié)果

⑴姑息性切除(palliativeoperation):凡手術(shù)切除時胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病例組織證實(shí)),或手術(shù)時認(rèn)為切除徹底,支氣管殘端雖肉眼觀察正常,但顯微鏡下仍見有殘存癌細(xì)胞者,則稱為姑息性切除,癌組織殘存處術(shù)中標(biāo)記,術(shù)后補(bǔ)加放療。肺癌的姑息性切和根治性切除的含義⑵根治性切除(radicaloperation):將原發(fā)病灶極其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根治性切除是理想的外科治療手段。只要條件允許盡力爭取根治切除，以便為更多肺癌患者創(chuàng)造長期生存機(jī)會。肺癌根治術(shù)不僅要求術(shù)者肉眼判定達(dá)到根治，更重要的是清除的淋巴結(jié)和切斷的支氣管殘端在鏡下無癌細(xì)胞殘留。為達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為以下4個等級：①根1（R1）：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者；②根2（R2）:原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)清除者；③根3（R3）:原發(fā)癌和1、2、3站淋巴結(jié)切除者；④根4（R4）:原發(fā)癌和1、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。應(yīng)當(dāng)指出的是，上述4個等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。目前肺癌的手術(shù)切除率提高到80.4%--91.4%,并發(fā)癥的發(fā)生率降至10%左右,手術(shù)死亡率也下降至3%以下,術(shù)后5年生存率達(dá)30%--40%,其中早期肺癌的5年生存率達(dá)80%--85%。影響肺癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存的主要因素有：

1.腫瘤的大小與外侵2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3.手術(shù)類型，是否為根治性切除4.特別是病理類型和病理分期。5.術(shù)后是否化療和放療。

國內(nèi)外早以公認(rèn)：

Ⅰ、Ⅱ期肺癌病例均應(yīng)手術(shù)治療。

Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌病例應(yīng)積極手術(shù)治療，而Ⅲa期中N2病例僅T1-2病例，及能根治切除的T3病例適應(yīng)手術(shù)治療。

Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌不宜手術(shù)治療。小細(xì)胞肺癌

手術(shù)治療僅適應(yīng)Ⅰ期和Ⅱ期病例，而Ⅲ期病例的手術(shù)療效差。小細(xì)胞肺癌術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)輔以化療和放療，全肺切除約占肺切除的10—15%，病情允許，應(yīng)盡量采用袖式切除以減少全肺切除，袖式切除既能做根治性切除，又能保留較多有功能肺組織，改善術(shù)后生活質(zhì)量及延長生存期。5、體外循環(huán)技術(shù)將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。.1997年日本學(xué)者Yamamoto等報告一例右肺中心型肺癌，腫瘤穿過心包侵及左心房，并在左心房腔內(nèi)形成一6.5cm×4.5cm×3.0cm大小癌栓,在體外循環(huán)下切開左心房,摘除癌栓,切除部分左心房壁,并行右全肺切除,術(shù)后恢復(fù)順利。繼而Kugai(1例)、Shirakusa(4例)、Nakao(1例)、Yamato(1例)、Okubo等（例）、Gillinov等（4例）、Ricci等（14例）、周清華等（1例），共報道27例。此類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：

1.心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。2.手術(shù)徹底，無引起大出血的危險。3.術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆突和支氣管重建術(shù)。4.可防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞的血行播散。6、肺癌的擴(kuò)大切除：在以肺葉切除為主的基礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。對侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量行整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。包括肋骨、胸膜、肋間肌和/或淺層胸壁肌。Pone等報道肺癌合并胸壁切除的5年生存率為35%。Patterson報告35例，5年生存率為38%，其中13例術(shù)后加局部放療者5年生存率為56%，術(shù)后放療明顯提高生存率。7、擴(kuò)大胸主動脈切除：肺癌尤其是右上葉癌容易直接侵及胸主動脈。以往對這種肺癌，無論是術(shù)前診斷，還是術(shù)中探查確診，均被視為外科治療的禁忌癥，而僅給予化療或放療。偶有放療中主動脈穿通大出血死亡。近年來，肺切除擴(kuò)大胸主動脈切除的報道：正津報道4例；Matsumoto等報道3例；Shinada等報道3例；Nakahara報道3例；周清華報道3例。肺癌施行肺切除合并部分胸主動脈切除、人造血管置換術(shù)，周清華報道1例存活8年8、擴(kuò)大上腔靜脈切除：肺癌合并上腔靜脈綜合征是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，絕大多數(shù)病人在3個月以內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)放置內(nèi)支架只能緩解上腔靜脈梗阻，患者短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)獲得較好臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。Magnan報道10例，1，3，5年生存率分別為70%，25%，12.5%。1991年Dartevelle等報道22例，全組術(shù)后死亡率為4.5%，5年生存率為48%。肺癌伴擴(kuò)大上腔靜脈切除術(shù)后給予抗凝治療，術(shù)后補(bǔ)充化療和放療。9、擴(kuò)大左心房切除術(shù)：肺癌侵及心包或沿肺靜脈累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病人均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除，甚至在體外循環(huán)下施行手術(shù)。1997年Yamato等對8例侵及左心房的T4肺癌施行肺切除+擴(kuò)大的部分左心房切除術(shù)，其中3例生存超過5年。周清華報道40例，其中生存時間最長者已達(dá)10年。肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇的原則是：①心肺肝腎功能耐受手術(shù)者；②CT、MRI檢查、全身放射性核素骨掃描檢查，確定肺癌局限于一側(cè)胸腔，而無對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③非小細(xì)胞肺癌；④無癌性心包炎者；⑤估計左心房切除范圍小于1/3者。10、對肺轉(zhuǎn)移癌的治療肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率已達(dá)28—37%，主張對肺轉(zhuǎn)移癌不論是孤立性或單側(cè)多發(fā)性，還是雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移癌，均應(yīng)爭取手術(shù)治療。只要臨床判斷可以切除，就不必考慮轉(zhuǎn)移癌的倍增時間和無癌時間。對轉(zhuǎn)移性肺癌冷凍治療已有20年經(jīng)驗(yàn)，其5年生存率達(dá)28.1%。對年老體弱或心肺功能不全不能接受手術(shù)治療者，或經(jīng)放療、化療無效的中期肺癌患者，采用電化學(xué)治療的5年生存率達(dá)28.4%。四、外科手術(shù)與多學(xué)科綜合治療經(jīng)過近半世紀(jì)的努力，我國肺外科已順利度過提高手術(shù)切除率，減少并發(fā)癥及降低手術(shù)死亡率的階段。但臨床實(shí)踐證明，單純手術(shù)治療難以延長病人術(shù)后的5年生存率。自1990年以來，全國各地廣泛開展肺癌綜合治療的臨床研究，現(xiàn)已取得初步成果。⑴小細(xì)胞肺癌的綜合治療：北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所總結(jié)手術(shù)切除474例小細(xì)胞肺癌的治療效果綜合治療組5年生存率為34.5%，單純手術(shù)組只有11.54%。且顯示術(shù)前化療較術(shù)后治療的病例預(yù)后好。手術(shù)適應(yīng)證為Ⅰ期，Ⅱ期及部分Ⅲa期病例。腫瘤直徑<3cm者先行化療再做手術(shù)。術(shù)前已估計腫瘤侵及重要臟器的病例，先作放療后手術(shù)，可以提高手術(shù)切除率。⑵非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的綜合治療：上海胸科醫(yī)院用非小細(xì)胞肺癌標(biāo)本作藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)各種類型的NSCLC對長春花堿酰胺的敏感率最高，總敏感率為72.5%。遼寧省腫瘤醫(yī)院對Ⅲa期肺癌術(shù)后輔以化、放療，其效果較單純手術(shù)好.術(shù)后5年生存率分別為22.72%和30%。⑶目前對術(shù)前化療、放療的綜合治療方案是兩個療程鉑類藥物加長春花堿類藥物后，加放療作為Ⅲ期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。鉑類藥化療伴放療（大于55Gy）治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌以為大多數(shù)醫(yī)院接受。⑷肺癌淋巴結(jié)廓清程度對預(yù)后十分重要。只有廣泛清除了肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)，才能達(dá)到根治性切除的要求。（肺淋巴結(jié)引流的特點(diǎn)見表3）⑸解放軍總醫(yī)院對心肺功能低下或高齡的T1N0M0周圍型肺癌病例選擇局限性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)71.4%，與肺葉切除術(shù)后病例5年生存率75.3%無明顯差異。表3肺淋巴引流特點(diǎn)

⑹中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院提出對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，不應(yīng)放棄手術(shù)治療，認(rèn)為多次手術(shù)摘除是唯一的治療方法。⑺1997年5月起，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院胸外科已先后為4例中心型肺癌病人施行自體肺移植術(shù)，其中2例康復(fù)尚可。⑻90年代以來隨著激光醫(yī)療的發(fā)展，γ—刀介入治療的開展和內(nèi)窺鏡診治技術(shù)的推廣為肺癌的治療增加了新的手段。五、分子生物學(xué)在肺癌

外科的應(yīng)用前景:

腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫