安全預(yù)防首次剖宮產(chǎn)的專(zhuān)家共識(shí)課件

平安預(yù)防初次剖宮產(chǎn)專(zhuān)家共識(shí)介紹目錄一、初次剖宮產(chǎn)指征二、第一產(chǎn)程異常如何處理三、第二產(chǎn)程異常如何處理四、胎心曲線異常的干預(yù)五、引產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)的影響六、其他初次剖宮產(chǎn)指征七、衛(wèi)生行政部門(mén)的作用一、初次剖宮產(chǎn)指征平產(chǎn)總率差異較大，從最低23%到最高接近40%。單胎頭位足月初產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率差異較大，說(shuō)明臨床操作的方式不同也會(huì)影響剖宮產(chǎn)。研究說(shuō)明，不同醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率可相差10倍，從7.1%到69.9%，在低危妊娠中相差15倍，從2.4%到36.5%。研究評(píng)價(jià)了母體的特異性，如年齡，體重，以及種族，一致發(fā)現(xiàn)，這些因素并不完全是造成現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率增加和地區(qū)差異的原因。一、初次剖宮產(chǎn)指征2021年基于人口的研究顯示，最常見(jiàn)的初次剖宮產(chǎn)指征按順序依次是：-難產(chǎn)、異?；虿淮_定〔不可靠〕的胎心曲線、胎兒先露異常、多胎妊娠、以及疑心巨大兒。產(chǎn)程停滯和異常或不確定的胎心曲線占初次剖宮產(chǎn)的一半以上。第二、第一產(chǎn)程異常如何處理第一產(chǎn)程異常的定義1950年，基于Friedman的研究，把第一產(chǎn)程分為潛伏期和活潑期。傳統(tǒng)上把潛伏期延長(zhǎng)定義為初產(chǎn)婦超過(guò)20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)14小時(shí)。活潑期異常可以分為活潑期延長(zhǎng)〔慢于正常產(chǎn)程〕和活潑期停滯〔產(chǎn)程完全停滯〕?；贔riedman的研究，活潑期延長(zhǎng)，的傳統(tǒng)定義為〔基于95%的閥值〕：初產(chǎn)婦活潑期宮口開(kāi)大速度小于1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦小于1.5cm/h?；顫娖谕x為規(guī)律宮縮下宮口開(kāi)大至少4cm后2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)宮口無(wú)變化。二、第一產(chǎn)程異常如何處理CSL強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代產(chǎn)程的兩點(diǎn)重要特點(diǎn)：第一，在4-6cm時(shí)，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大速度是一樣的，都要慢于傳統(tǒng)所描述的、6cm之后，經(jīng)產(chǎn)婦速度會(huì)更快。第二、宮口開(kāi)大速度增加的最大坡度〔即活潑期〕通常在6cm之后才發(fā)現(xiàn)。CSL并對(duì)活潑期延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯定義最適宜的診斷期限，同時(shí)建議在6cm之前不要做出上述診斷。相對(duì)于Friedman的建議，CSL的數(shù)據(jù)顯得更為現(xiàn)代和健全，所以應(yīng)將其告知以證據(jù)為根底的分娩管理機(jī)構(gòu)三、第二產(chǎn)程異常如何處理?yè)?jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)而言，在診斷第二產(chǎn)程停滯前，只要母兒情況允許，經(jīng)產(chǎn)婦至少可用力2小時(shí)，初產(chǎn)婦至少可用力3小時(shí)。由于個(gè)體差異〔如使用了硬膜外麻醉，或胎兒位置異?！?，某些產(chǎn)程延長(zhǎng)可能是正常的，比方最近NICHD就建議多給使用了硬膜外麻醉的婦女1小時(shí)，也就是要診斷第二產(chǎn)程停滯，經(jīng)產(chǎn)婦至少3小時(shí)，初產(chǎn)婦至少4小時(shí)，但該文件并未說(shuō)明這指的是用力時(shí)間還是總的第二產(chǎn)程時(shí)間。四、胎心曲線異常的干預(yù)Ⅲ類(lèi)的胎心曲線是異常且需要處理的，Ⅲ類(lèi)曲線的要點(diǎn)是-胎心變異消失且反復(fù)晚減，反復(fù)變減，或胎心過(guò)慢，或正弦波-與異常的新生兒臍動(dòng)脈ph值，新生兒腦病及腦癱有關(guān)。宮內(nèi)復(fù)蘇-包括母親改變體位、供氧，評(píng)估有無(wú)低血壓和子宮收縮過(guò)強(qiáng)，評(píng)估其他因素，如有無(wú)臍帶脫垂-都應(yīng)該迅速執(zhí)行；當(dāng)上述措施都未能快速緩解Ⅲ類(lèi)曲線時(shí)，就應(yīng)快速而平安的實(shí)施分娩。ACOG建議，如果宮內(nèi)復(fù)蘇未能改變胎心曲線類(lèi)型，就應(yīng)做好緊急分娩的準(zhǔn)備。四、胎心曲線異常的干預(yù)大多數(shù)的產(chǎn)時(shí)胎監(jiān)屬于Ⅱ類(lèi)，Ⅱ類(lèi)曲線是不確定的，存在各種胎心類(lèi)型，因此需要評(píng)價(jià)，持續(xù)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)需要對(duì)最初的補(bǔ)救措施進(jìn)行再評(píng)價(jià)。因?yàn)樵诔醮纹蕦m產(chǎn)中，以“不可靠的胎心曲線〔或叫做異?；虿淮_定的胎心〕〞為指征十分常見(jiàn)，而Ⅲ類(lèi)曲線又十分少見(jiàn)，因此可以推論，大多數(shù)因胎心曲線不可靠而行剖宮產(chǎn)其實(shí)都是Ⅱ類(lèi)曲線。四、胎心曲線異常的干預(yù)現(xiàn)在沒(méi)有明確證據(jù)證明對(duì)S-T段的分析或胎兒脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)能改善預(yù)后或降低剖宮產(chǎn)率。由于異常或不確定的胎心曲線而行的剖宮產(chǎn)有的是沒(méi)有必要的。這可能是由于對(duì)胎心曲線預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后的知識(shí)的匱乏，也可能是缺乏嚴(yán)格而科學(xué)的指南來(lái)引導(dǎo)臨床醫(yī)生如何處理類(lèi)似胎心。給氧，輸液，以及宮縮抑制劑是宮內(nèi)復(fù)蘇的常用方法，但能證明其有效性和平安性的資料還極其有限。五、引產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)的影響引產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)有什么影響？一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的META分析說(shuō)明，小于42+0/7周的婦女經(jīng)過(guò)引產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)率是低于期待治療的。另外，有三個(gè)小型的更年期的meta分析顯示，在41+0/7周前引產(chǎn)可以顯著降低剖宮產(chǎn)率。超過(guò)41+0/7周后死產(chǎn)、新生兒及胎兒死亡都有增加。五、引產(chǎn)對(duì)剖宮產(chǎn)的影響只要母兒情況允許，通過(guò)對(duì)潛伏期允許時(shí)限的延長(zhǎng)〔24小時(shí)或更長(zhǎng)〕，以及對(duì)破膜后縮宮素使用至少12-18小時(shí)的規(guī)定，可以防止在潛伏期因?yàn)橐a(chǎn)失敗而行的剖宮產(chǎn)。六、其他初次剖宮產(chǎn)指征根據(jù)流行病學(xué)，胎兒體重到達(dá)或超過(guò)5000g是很罕見(jiàn)的，應(yīng)該告知患者，胎兒體重的估計(jì)，尤其是在孕晚期，是不準(zhǔn)確的。即使沒(méi)有到達(dá)上述閥值，晚期超聲篩查也可能在無(wú)意中增加了剖宮產(chǎn)率，而沒(méi)有證據(jù)證明這是對(duì)新生兒有益的。孕晚期使用超聲來(lái)估計(jì)胎兒體重應(yīng)該用的更加保守，而且應(yīng)該有明確指征。六、其他初次剖宮產(chǎn)指征雙胎妊娠--雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率從1995年的53%增加了2021年的75%。即使頭位雙胎，剖宮產(chǎn)率也從45%上升到了68%，第一胎為頭位的雙胎圍生期預(yù)后并未因剖宮產(chǎn)而改善。--因此，無(wú)論頭/頭位雙胎還是頭/非頭位雙胎，都應(yīng)建議陰道分娩，為了保證雙胎陰道分娩的平安，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙胎陰道分娩的培訓(xùn)，從而使他們獲得相關(guān)經(jīng)驗(yàn)