護(hù)理病歷書寫方法

護(hù)理病歷書寫方法護(hù)理病歷

運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開(kāi)展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷的書寫要求必須用藍(lán)色筆或黑色簽字筆書寫，字體端正、字跡清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘貼。書寫內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得缺頁(yè)、漏項(xiàng)。所選的病例要有代表性（至少為一級(jí)護(hù)理的病人），護(hù)理評(píng)估要全面，護(hù)理診斷要準(zhǔn)確，目標(biāo)合理，措施得當(dāng)，護(hù)理記錄要完整、連續(xù)，所有簽名必須簽全名。在書寫護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單時(shí),需加頁(yè)，可在護(hù)理系網(wǎng)頁(yè)上下載添加。護(hù)理病歷書寫病人入院護(hù)理評(píng)估單資料的內(nèi)容真實(shí)，反映客觀，不可存在任何主觀偏見(jiàn)，避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”等字眼。按要求詳細(xì)在空格中填寫，選擇性的劃“√”表示。如“入院方式”“入院主要原因”即主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。

護(hù)理病歷書寫病人入院護(hù)理評(píng)估單“既往史、藥物依賴”等，沒(méi)有的在“無(wú)”上劃“√”，有的要在括號(hào)中注明?！皩？谱o(hù)理評(píng)估”即專科護(hù)理體檢，包括?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等各種檢查結(jié)果。“主要護(hù)理診斷/問(wèn)題”即入院時(shí)的主要護(hù)理診斷，選出最主要的2~3個(gè)護(hù)理問(wèn)題，按問(wèn)題的重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問(wèn)題排在首位，其他的依次排序，這樣護(hù)士就可以根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃的進(jìn)行工作。護(hù)理病歷書寫護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單“日期時(shí)間”書寫方法“序號(hào)”一天內(nèi)的護(hù)理診斷按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)排序

首優(yōu)的問(wèn)題是直接威脅生命并需要立即采取行動(dòng)解決的，如“清理呼吸道無(wú)效與不能排出呼吸道分泌物有關(guān)”

中優(yōu)的問(wèn)題不會(huì)直接威脅生命，但可能導(dǎo)致病人的身心不健康，如“便秘”

次優(yōu)問(wèn)題與本次發(fā)病關(guān)系不大，不會(huì)導(dǎo)致身心障礙，如“角色紊亂”

護(hù)理病歷書寫護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單護(hù)理診斷/問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷，使用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。（詳見(jiàn)護(hù)理導(dǎo)論P(yáng)124或護(hù)理基本技術(shù)P33）護(hù)理診斷中必須有相關(guān)因素的陳述，統(tǒng)一使用“與…….有關(guān)”,”知識(shí)缺乏”除外,用PE公式即可.先寫入院時(shí)的護(hù)理診斷，在以后的護(hù)理過(guò)程中如又出現(xiàn)了新的護(hù)理診斷，在后面依次寫已解決的護(hù)理診斷在“停止日期、時(shí)間”欄注明停止的日期、時(shí)間護(hù)理病歷書寫護(hù)理計(jì)劃單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄護(hù)理診斷按解決