丙泊酚輸注綜合征

【丙泊酚輸注綜合征】(propofolinfusionsyndrome,PIS)丙泊酚是一種較為理想的靜脈麻醉藥，但一些病例報(bào)告提示：在大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注后可能引起代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤(rùn)和肌肉損傷、難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，即所謂的【丙泊酚輸注綜合征】(propofolinfusionsyndrome.PIS).PIS問題的發(fā)現(xiàn)(一)PIS多見于小兒，最初發(fā)現(xiàn)于兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)。?1990年，丹麥報(bào)告了1例兩歲喉炎的患兒，在持續(xù)輸注泊酚4d之后(10mg?kgT?hT)死亡。?1992年P(guān)arke等報(bào)道，5例患兒在持續(xù)輸注丙泊酚后死亡。這些患兒年齡從4周到6歲，因呼吸道感染而需機(jī)械通氣，丙泊酚的平均輸注速率為7~10mg?kg-1?h-1，平均持續(xù)時(shí)間為66-115h。其臨床癥狀均表現(xiàn)為：高脂血癥、肝臟腫大、代謝性酸中毒、心動(dòng)過緩以及進(jìn)行性心力衰竭.尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1例心肌損傷。?Barclay報(bào)道的另一病例為20個(gè)月的患兒，丙泊酚輸注速率為5~10mg?kg-1?h-1，共持續(xù)了56應(yīng)除了上述癥狀外.還出現(xiàn)了兩個(gè)重要的特點(diǎn)：一是肌肉受損的證據(jù)：CPK>U/L,股四頭肌活檢發(fā)現(xiàn)有局灶性壞死以及線粒體變大，線粒體嵴變模糊的表現(xiàn)二是該患兒在靜脈血液透析后搶救成功(二)成人也可發(fā)生PIS據(jù)報(bào)道，2例成人患者輸注丙泊酚后出現(xiàn)了橫紋肌溶解的癥狀。這2例接受的丙泊酚劑量都較高，或者說對(duì)成人而言相對(duì)較高，1例是12mg?kg-1?h-1持續(xù)了3d，另1例是13mg?kg-1?hT，持續(xù)了5h，生化檢查顯示兩者的心臟、骨骼、肌肉細(xì)胞均有受損的跡象。PIS的定義和診斷根據(jù)所獲得的資料對(duì)這種丙泊酚引起的嚴(yán)重反應(yīng)進(jìn)行分析，Bray提出7PIS的概念：在長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注丙泊酚的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的用其他原因難以解釋的心力衰竭、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解等一系列癥狀體征，同時(shí)可能伴有高鉀血癥和腎衰。PIS的診斷?長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注丙泊酚為先決條件?還包括下列條件：（1）突發(fā)的，或相對(duì)而言較為突然發(fā)生的、顯著的心動(dòng)過緩，對(duì)阿托品、腎上腺素等藥物無效，且迅速進(jìn)展為心臟停搏;（2）高脂血癥；（3）臨床上可見有肝臟腫大，或者尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤(rùn)；（4）代謝性酸中毒，且動(dòng)脈血中至少有一次堿剩余（BE）絕對(duì)值＞10;（5）存在累及肌肉的證據(jù)，如橫紋肌溶解或肌紅蛋白尿。?陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）加（2）（3）、（4）或（5）中的任一條。PIS的發(fā)生機(jī)制PIS的發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前有代謝產(chǎn)物假說和呼吸鏈假說。（一） 代謝產(chǎn)物假說根據(jù)典型病例分析，其中有一10個(gè)月大男性患兒，給予丙泊酚（平均輸注速率10mg?kg-1?h-1共50h）后出現(xiàn)了PIS的癥狀.實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患兒有嚴(yán)重的乳酸酸中毒以及肝酶系統(tǒng)、肌肉受損的證據(jù)，患兒有肌紅蛋白尿的表現(xiàn)。肌肉活檢發(fā)現(xiàn)有大面積的壞死及新生肌纖維.肌肉勻漿檢查發(fā)現(xiàn)患兒細(xì)胞色素C氧化酶的活性低。而皮膚的纖維母細(xì)胞活性則正常.說明患兒本身不存在呼吸鏈功能的異常。在他的血漿中探測(cè)到一種異常的物質(zhì)，該物質(zhì)被認(rèn)為是丙泊酚的一種代謝產(chǎn)物。作者認(rèn)為.這種代謝產(chǎn)物可減弱肌肉組織中線粒體內(nèi)細(xì)胞色素氧化酶的活性，從而引起乳酸酸中毒。（二） 呼吸鏈假說典型病例是一18個(gè)月大的患兒，在持續(xù)輸注丙泊酚（輸注速率是6mg?kg-1?h-1）后，發(fā)生了嚴(yán)重代謝性酸中毒，血清乳酸濃度明顯升高.肌肉活檢揭示可能存在線粒體呼吸鏈酶活性的缺陷。該患兒在血液透析后獲得康復(fù)另一典型病例是一個(gè)2歲頭部外傷的患兒，血液檢查發(fā)現(xiàn)有肌肉損傷及脂肪酸氧化功能受損的跡象，進(jìn)人線粒體的長(zhǎng)鏈?；鈮A酯類減少以及呼吸鏈中復(fù)合物II缺乏。該患兒在血液透析后好轉(zhuǎn),9個(gè)月后隨訪未發(fā)現(xiàn)有脂肪氧化功能的任何異常。PIS的危險(xiǎn)因素和防治（一）PIS的危險(xiǎn)因素?丙泊酚的輸注速率?持續(xù)時(shí)間?丙泊酚的濃度?對(duì)個(gè)體而言，可能因某些先天性或獲得性的代謝功能差異，導(dǎo)致丙泊酚異常代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生或正常代謝產(chǎn)物的異常堆積而引起臨床上的一些癥狀.（二）PIS的防治?一旦發(fā)生PIS,唯一有效的治療是立即停止輸注丙泊酚，同時(shí)給予各種支持療法和血液透析。若不進(jìn)行血液透析，該病的死亡率幾乎是100%。但是否如某些學(xué)者提出的，給予充足的碳水化合物可以防止PIS則沒有確定的結(jié)論。?鑒于以上報(bào)告.有人提出，長(zhǎng)時(shí)間大劑量丙泊酚輸注（〉4~6mg?kg-1?h-1，時(shí)間＞48~72h）必須在非常謹(jǐn)慎的情況下進(jìn)行；開始丙泊酚輸注24h內(nèi)，檢查患者血中肌紅蛋白和肌酸激酶（CPK）的濃度，并需觀察是否有給予正性肌力藥的必要。如果這種大劑量輸注需要維持3d以上，最好改用戊巴比妥等作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物。如何安全合理的輸注丙泊酚（一）PIS的大部分資料來源于病例報(bào)告，但是此類報(bào)告具有某些共同點(diǎn)?發(fā)生死亡的病例丙泊酚輸注的時(shí)間都較長(zhǎng)（＞48h）,劑量也高于一般的推薦用量（〉1~4mg?kg-1?h-1）?資料表明這些患者病情的發(fā)生發(fā)展過程基本相似?大部分患者為小兒，提示丙泊酚在小兒和成人中的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)中可能確實(shí)存在一定的差異(二)臨床上有必要開始尋找更為安全的丙泊酚輸注方案?Cornfield等總結(jié)了在142例危重患者輸注的經(jīng)驗(yàn)。他們發(fā)現(xiàn)所有的患兒均未發(fā)生PIS。這就是說丙泊酚的最大輸注速率不大于4mg?kg-1?h-1，平均持續(xù)時(shí)間16.5h，最長(zhǎng)為19d。只要嚴(yán)格控制輸注速率，丙泊酚在PICU仍能安全有效的使用。?Fesia等對(duì)澳大利亞及新西蘭一些PICU中使用泊酚的情況作了調(diào)查，尚未發(fā)現(xiàn)有PIS的病例.這可能與丙泊酚持續(xù)輸注時(shí)間較短、使用劑量較小有關(guān)。?國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告研究了丙泊酚在ICU呼吸機(jī)治療患者的鎮(zhèn)靜作用.結(jié)果發(fā)現(xiàn)：丙泊酚以0.5-4.0mg?kg-1?h-1的速率持續(xù)輸注24h，可維持理想的鎮(zhèn)靜深度，患者安靜.呼之能醒，停藥后蘇醒快，短時(shí)間內(nèi)即可撤機(jī)。綜上所述，近年來PIS的出現(xiàn)引起了越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。盡管丙泊酚在PICU中被視為是一個(gè)安全有