王泰林教授肝病論治醫(yī)案三則

王泰林教授肝病論治醫(yī)案三則

王泰林，名叫朱高，出生于江蘇省無錫市。他是清代著名的醫(yī)生。早年從其舅高錦庭先生學(xué)醫(yī),初行外科,其舅父歿,乃繼其業(yè)。求者日眾,浸及內(nèi)科,尤以肝病論治著稱于醫(yī)林,創(chuàng)肝氣、肝風(fēng)、肝火三綱論治體系。王氏學(xué)醫(yī),嘗謂于古書則研究古訓(xùn),于后人書則分別疑似,勤學(xué)苦練,必求全面了解而后止。本文擬從其醫(yī)案著手,探討王氏肝病論治之淵源。1公論治“肝”《養(yǎng)肝法》對于肝臟生理、病理及治法,《內(nèi)經(jīng)》論述很清楚,至今對臨床仍起著指導(dǎo)作用。至漢代張仲景,遵《內(nèi)經(jīng)》之旨,又獨出心抒,提出許多肝病論治之法,其中首出“治肝實脾”大法,對后世影響極深。王氏學(xué)本《內(nèi)經(jīng)》,尤得仲景心傳,善用經(jīng)方治病。如治一人肝氣有余、肝血不足時曰:“凡藏邪,惟虛者受之,而實者不受,惟實者能傳,而虛則不傳,仲景云,肝病實脾,治肝邪之盛也,《內(nèi)經(jīng)》云,肝病緩中,治肝體之虛也?！币虼朔接卯?dāng)歸、白芍、枸杞、沙苑養(yǎng)肝血,青皮、陳皮、香附、金鈴子疏肝氣,白術(shù)、茯苓、砂仁健脾,可見其用藥既宗仲景又合經(jīng)旨。另治一人嘔吐泄瀉,王氏分析說:“泄為脾病,嘔為胃病,脾胃屬土居中,而司升降。脾宜升,不升則泄,胃宜降,不降則嘔,土衰木橫,木橫而土益衰,”結(jié)合此患者年事已高,“頗慮土敗木賊,”而論治之法,認為“古人治肝,當(dāng)先實脾,況茲土弱,尤當(dāng)先補其中,稍佐平肝可也”。其方用理中湯以溫中祛寒,補益脾胃,加茯苓健脾,橘餅疏脾理氣,亦仲景之法也。王氏嘗治一“痰火”案,其人“心境沉悶,意愿不遂,近因患瘧,多飲燒酒,酒酣之后,如醉如狂,語言妄亂,及今二日,診脈小弦滑沉,舌苔薄白,小水短赤,大便不通,渴欲飲冷,昏昏默默,不知病之所的”。分析其病機,“因思瘧必有痰,酒能助火,痰火內(nèi)擾,神明不安,此少陽、陽明同病,而連及厥陰也,少陽為進出之樞,陽明為藏邪之藪,今邪并陽明,彌漫心包,故發(fā)狂而又昏昏默默也?！狈剿帯胺轮倬安窈育埬禍髦?。方中柴胡、黃芩疏肝氣清肝火;茯苓、甘草寧心安神;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;大黃清熱瀉火;鉛丹墜痰鎮(zhèn)驚;菖蒲、半夏、竹瀝、姜汁祛痰。考仲景原方乃治傷寒誤下,邪熱內(nèi)陷,彌漫表里,原方中有桂枝,令邪外解,本案屬痰火為患,無外邪需達,故去之。可見王氏既嫻于仲景之法,又不拘泥于仲景原方,隨癥加減,深得仲景心傳。此外王氏疏肝通絡(luò)用旋覆,抑肝用吳萸、炒桑皮等,均諳得仲景之意。2養(yǎng)胃一法,請補肝三法王氏勤求古訓(xùn),博采眾議,上承《內(nèi)》、《難》及仲景之說,旁參歷代諸家之言,取諸長而并蓄,融于一爐,誠如柳寶詒所謂:“于古書則勤求古訓(xùn),于后人書則分別疑似?！背倬巴?歷代名家如胡道洽、許叔微、陳無擇、繆仲淳、張潔古、張從正、李東垣、張介賓、秦之楨、葉天士、喻嘉言等眾多論治方藥皆有采摭,誠屬“為方博達,不名一師?！比缰我弧靶募律倜?嘔吐腹脹”病人,王氏分析道:“血不養(yǎng)心,則心悸少寐,胃有寒飲,則嘔吐清水,虛火灼金則咽痛,肝木乘中則腹脹”,思其治法,“此時調(diào)劑,最難熨貼,蓋補養(yǎng)心血之藥,多嫌其滯,清降火之藥,又恐其滋,欲降胃寒,慮其溫燥劫液,欲平肝木,恐克伐耗氣,今仿胡道洽居士法,專治其胃,以胃為氣血之鄉(xiāng),土為萬物之母,一舉而三法備焉?！币源硕莼癁椤段飨獣菀乖掍洝分兄芭嗤列鼓尽狈?。方用六君子加減,藥用黨參、冬術(shù)、茯苓、山藥、秫米、扁豆補中益氣、健脾和胃,半夏、陳皮行氣健脾,棗仁補養(yǎng)心血,于無可措手處,尋出養(yǎng)胃一法,實屬不易,此乃既繼承前人,又有所創(chuàng)新。另治一“吐血”案,其人“血色紫而有塊”,慮其病機,“此屬肝火乘胃,瘀凝上泛也?！逼渲巍胺驴娭俅痉ā??？伎娛先?“宜降氣不宜降火,宜行血不宜止血,宜補肝不宜伐肝,”專為治吐血不辨證而設(shè)。本證用藥以生地、白芍養(yǎng)肝柔肝,蘇子、降香以降氣,丹皮、山梔、扁豆清熱滋陰涼血,蒲黃炒阿膠養(yǎng)血止血,枇杷葉清肺,大黃、藕汁清熱涼血、活血止血。其為方合繆氏三法于一體,融會貫通,深得繆氏原意。可見,王氏曰“肝病最雜而治法最廣”,確立治肝30法,是在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出的,為后世肝病治療提供了寶貴經(jīng)驗。3葉氏治肝20法王氏雖受業(yè)于其舅父高錦庭,但其學(xué)術(shù)思想?yún)s深受清代名醫(yī)葉天士影響。王氏在《西溪書屋夜話錄》開篇即提出“肝氣、肝風(fēng)、肝火,三者同出異名?！备螝?、肝風(fēng)、肝火皆為肝病,病皆起于足厥陰肝,故曰“同出”,如王氏所言“內(nèi)風(fēng)多從火出,氣有余便是火”;而肝氣、肝風(fēng)、肝火又是肝病發(fā)展過程中三個不同的階段,具有程度上的不同,故曰“異名”?？济鞔_以“肝氣、肝火、肝風(fēng)”分證論治者,當(dāng)推與王氏同時代而稍早的林佩琴。林氏在《類證治裁》中以肝氣、肝火、肝風(fēng)論治,將肝火、肝風(fēng)附于肝氣篇中,未明確言及同源異名,可見其并不完善。王氏著作中亦只字未提,所以其對王氏并無影響。而葉氏則不同,其《臨證指南醫(yī)案》將肝病分為“肝風(fēng)、郁、肝火”三門,葉氏門人邵新甫在《臨證指南醫(yī)案·肝火》陸案的按語中說:“古人雖分肝風(fēng)、肝氣、肝火之殊,其實是同一源?！笨梢姟案螝?、肝風(fēng)、肝火同源異名”之說實出葉氏門人邵新甫。而王氏醫(yī)案中不論是溫病、抑或內(nèi)科雜病均受葉氏影響,肝病論治則影響更深,可見其三綱理論,乃遙承葉氏之說。非但如此,王氏治肝30法亦深受葉氏影響。如疏肝通絡(luò)法,王氏《西溪書屋夜話錄》曰:“如疏肝不應(yīng),營氣痹窒,絡(luò)脈瘀阻,宜兼通血絡(luò),如旋覆、新絳、歸須、桃仁、澤蘭葉等?！备螝庥艚Y(jié)患者用疏肝理氣法無效時,其人不僅肝氣郁結(jié),更有營氣痹窒,絡(luò)脈瘀阻,此時治之,除疏肝理氣之外,宜兼通血絡(luò),即用疏肝通絡(luò)法治療。本法首出于仲景,他在《內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血,令其條達”及《難經(jīng)》“氣留而不行者為氣先病,血壅而不濡者為血后病也”思想啟發(fā)下創(chuàng)疏肝活絡(luò)法,以治肝失疏泄、氣機郁滯、血行不暢、絡(luò)脈瘀滯的肝著證,方名旋覆花湯。后來葉天士在仲景思想基礎(chǔ)上提出“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)”的理論,并在旋覆花湯基礎(chǔ)上創(chuàng)立了辛潤通絡(luò)法,藥用旋覆花、新絳、青蔥管、歸尾、桃仁、澤蘭葉等。如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》沈案:“初起形寒寒熱,漸及脅肋,脘痛,進食痛加,大便燥結(jié),久病已入血絡(luò),兼之神怯瘦損,辛香剛燥,決不可用。”藥用白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁,與王氏疏肝通絡(luò)法用藥相同,可見王氏的疏肝通絡(luò)法即葉氏之辛潤通絡(luò)法。再如泄肝和胃法,王氏在《西溪書屋夜話錄》中曰:“肝氣乘胃,脘痛嘔酸,二陳加左金丸,或白蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也?！笨既~氏治肝氣犯胃有“泄厥陰以舒其用,和陽明以利其腑”之說,多用苦辛通降法。泄肝常用左金丸和金鈴子散為主,和胃用二陳湯去甘草。如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》高案:“咽阻,吞酸痞脹,食入吐蛔,此肝陽犯胃,用苦辛泄降?！彼幱脜禽?、川連、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、厚樸,與王氏泄肝和胃所用方藥基本相同。其它如王氏之柔肝法、養(yǎng)肝法、緩肝法、熄風(fēng)潛陽法、清肝法等皆受葉氏影響,茲不贅述。王旭高治肝病雖效法葉天士,但在臨床實踐中又有許多發(fā)明創(chuàng)新。如肝風(fēng)一證,葉氏闡述其病機乃“精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”,提出“肝陽化風(fēng)”說。王氏歸納為“上冒者,陽亢為主,旁走者,血虛為多”。臨床上,肝風(fēng)初起,陽亢為主,陰虛不顯,僅見眩暈頭痛,耳鳴目赤,急躁易怒,伴有腰膝酸軟者為“肝陽上亢”;若證多偏虛,夾有陽亢上逆,癥見肢麻震顫,眩暈欲仆,甚則突然昏倒,不省人事,發(fā)為中風(fēng)者,稱為“肝陽化風(fēng)”。兩者的差別在于陽亢及陰虛的輕重緩急,然王氏以前諸家均把兩者歸于肝風(fēng)一