抗凝之殤～無肝素透析

抗凝之殤～無肝素透析作者：我是泡芙編輯：清修禪定

愛多多平凡的世界一群平凡的人，用心認(rèn)真講述血透的故事。在護(hù)士配置無比緊缺的國內(nèi)血透室，每位透析護(hù)士都被鍛煉成了“千手觀音”，可以輕松同時(shí)負(fù)責(zé)多個(gè)病人的穿刺，上下機(jī)，報(bào)警處理等常規(guī)操作。但是根據(jù)小編不算多的經(jīng)驗(yàn)來看有幾類情況是臨床護(hù)士相對不愿意面對的：1.同組導(dǎo)管太多；2.血管通路功能不良；3.患者狀態(tài)不佳，并發(fā)癥多……要是再附加一個(gè)無肝素抗凝的患者，我相信每位當(dāng)班護(hù)士都會瘋掉??????護(hù)士小花：無肝素呀，要是凝血可咋辦？無良小編：無肝素哦，凝血才是正常的。不鬧了，言歸正傳，今天聊聊無抗凝劑治療的護(hù)理：那么目前我們針對無肝素抗凝的操作方法是什么？先來復(fù)習(xí)一下2010版SOP，雖看似簡單的幾段話，其實(shí)步步充滿玄機(jī)。01透析器的預(yù)處理環(huán)節(jié)應(yīng)重視透析器的預(yù)處理，這在很久以前推送的一篇文章內(nèi)已經(jīng)表述很清晰，新關(guān)注的朋友們可以點(diǎn)擊藍(lán)色字體直接跳轉(zhuǎn)到該文章【質(zhì)量改進(jìn)】關(guān)注透析器預(yù)沖質(zhì)量然而，無肝素治療在此基礎(chǔ)上又添加了一些“料”，比如：用肝素鈉注射液4mg/dl=20mg/500ml密閉循環(huán)10～30min時(shí)間不等，然后再用500ml生理鹽水替換管路及透析器內(nèi)的肝素鹽水（但據(jù)小編了解，有些臨床醫(yī)護(hù)對無肝素的認(rèn)識很不到位，管路內(nèi)的肝素鹽水并未替換??）說明1：各個(gè)透析室劑量有所不同，此處僅舉例；說明2:

關(guān)于肝素鈉mg與U單位劑量的話題，點(diǎn)擊藍(lán)色字體可了解mgvsU，肝素鈉的劑量單位您弄清楚了嗎？）替換的目的是讓透析膜肝素化的同時(shí)將殘余的肝素沖掉避免進(jìn)入病人體內(nèi)。小編去查了查資料，肝素是一種帶負(fù)電荷的氨基葡聚糖硫酸脂，而目前市場上最主流的合成膜大部分帶負(fù)電荷：比如PMMA膜、PAN膜等（我們都知道同性相斥，gay和les除外）但是我們卻非要它們在一起（冤孽?。。?！但是同時(shí)現(xiàn)在的膜都帶有一定的吸附力，假設(shè)它們真的克服困難（真愛）在一起了，那500ml鹽水的沖洗到底能不能阻斷這場孽緣？-----關(guān)于肝素和透析膜的資料均來源于《血液凈化學(xué)第4版》這個(gè)時(shí)候又要分成兩種情況：1.徹底了斷（包括膜）那么肝素化就成了空談---幾乎不可能；2.藕斷絲連（多數(shù)老師都喜歡這樣吧，原因不可描述??），那就意味著在治療中有未知量的肝素在持續(xù)進(jìn)入人體（能吸附在膜上自然也就能沖下來），這也許是用肝素循環(huán)后治療時(shí)間有效延長的真正原因；那這樣還算不算無肝素抗凝？如果患者出血量增大算誰的責(zé)任？??02治療中的沖洗環(huán)節(jié)第二步是治療中每30-60min用100-200ml生理鹽水沖洗管路。為了方便舉例小編取中間值每45min沖洗150ml來計(jì)算，沖洗時(shí)候血泵速度以150ml/min運(yùn)轉(zhuǎn)（速度也是坑，快了怕病人心衰，慢了擔(dān)心停止時(shí)間過長），假設(shè)需要治療3小時(shí)，那整個(gè)治療過程中需要沖洗鹽水450-600ml，超濾量也相應(yīng)等量增加；同樣從患者動脈通路至泵前補(bǔ)液管這段血液會因此導(dǎo)致停滯3-4次，每次約1min左右。細(xì)思極恐：細(xì)節(jié)1：瞬間涼涼滿腔熱血（血溫37度）遭遇一盆（450-600ml）涼水（室溫26度左右的生理鹽水）；冷熱對抗，徒生許多蒼涼。細(xì)節(jié)2：脫水增多共需沖洗約450～600ml，著實(shí)增加了不小的超濾率；細(xì)節(jié)3:

血液停滯無肝素治療中因沖洗行為會導(dǎo)致管路及透析器中的血液停止流動3-4min（如果是報(bào)警停泵這么久會不會讓人很緊張呢？）；細(xì)節(jié)4:

聚沙成塔大量的沖洗將附著在管路和透析器各處的小血栓集中到靜脈壺的濾網(wǎng)上從而形成較大的凝血塊，怎么看怎么覺得沖水是飲鴆止渴?？吹竭@里是否有生無可戀的感覺？無肝素這么復(fù)雜，越來越怕，我不做行了吧?。?！那肯定是不行的……那到底怎么做，以下觀點(diǎn)僅代表小編個(gè)人，如有雷同，實(shí)屬巧合。最最重要的是請醫(yī)生大大們確定是不是必須無肝素，不要有點(diǎn)風(fēng)吹草動就下無肝素的醫(yī)囑，如果必須無肝素請一定注意以下幾個(gè)要素：提前和患者或家屬做好溝通解釋（可能產(chǎn)生的費(fèi)用）千萬別給患者治療時(shí)間的承諾（誰能保證誰來做?。﹦?wù)必要簽署一份知情同意書（論自我保護(hù)的重要性）這個(gè)時(shí)候我們護(hù)士面對這些腦出血，消化道出血，手術(shù)后的病人，在預(yù)沖管路和透析器的時(shí)候是不是應(yīng)該嚴(yán)格的無肝素？？？關(guān)于無肝素，我們民間還有這么一種說法：相對無肝素：預(yù)沖時(shí)候使用肝素，治療時(shí)不使用（未知的小劑量肝素抗凝）絕對無肝素：預(yù)沖及治療均不使用肝素?zé)o肝素適應(yīng)癥附圖一張僅供參考。從理論上來講，生理鹽水的沖洗僅僅是為了觀察凝血的部位和程度，對于抗凝本身來講是百害一利的做法，所以我們應(yīng)該盡可能的減少沖洗的總量。做法分為兩種：1.減少每套耗材的治療時(shí)間，比如一套耗材只做兩個(gè)小時(shí)，超過兩小時(shí)直接回血更換；2.在不保證治療時(shí)間的基礎(chǔ)上分為兩種情況：a.首次無肝素治療：嚴(yán)格按照sop要求高頻率沖洗，目的有兩個(gè)，一是對病人凝血狀態(tài)一無所知的情況下盡可能提前發(fā)現(xiàn)凝血避免血液丟失，二是初步掌握病人治療中大致發(fā)生凝血的程度和時(shí)間；b.持續(xù)無肝素治療：通過首次治療掌握的情況適當(dāng)延長沖洗的頻率。無肝素治療中保持良好的血流量是保證治療順利進(jìn)行的基礎(chǔ)條件，很多教科書上都建議血流量至少＞250ml/min，但是護(hù)士老師們切忌不能盲目的調(diào)高血泵速度追求一個(gè)虛假的高流量，因?yàn)橐坏┭盟俣瘸^了血管通路供給血流的能力，就會因?yàn)樨?fù)壓過大導(dǎo)致停泵報(bào)警或者管路中產(chǎn)生很多微小氣泡。所以小編建議選擇適合患者通路能力的血流量：1、監(jiān)測動脈壓的科室保持動脈壓高于-200mmhg；2、未檢測動脈壓的情況下保證動靜脈壺均沒有抽吸現(xiàn)象。以上操作均建立在臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富、觀察巡視到位的基礎(chǔ)上：特別是動脈壓、靜脈壓，跨膜壓的變化，血液顏色的改變，沖洗后凝血部位及程度的判斷，以及最基本的機(jī)器操作熟練度。03小編想說的話部分老師有使用手機(jī)或手電筒來照射靜脈壺利用強(qiáng)光觀察凝血狀況，十分有效。但，需要注意的是，不要連帶某些“小動作”，比如晃動靜脈壺，極可能造成附壁血塊脫落、堵塞而出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警，如若處理不當(dāng)，全部凝血妥妥噠?！军c(diǎn)擊藍(lán)色字體可查看：不得了啦，靜脈壓高報(bào)警，血快回不進(jìn)去了！】或許上述理論僅限于小編的個(gè)人認(rèn)識，但是我們面對的是有高危出血或正在出血的患者，每一步操作都應(yīng)該更謹(jǐn)慎，小編是不會輕易相信能通過預(yù)沖就解決無肝素抗凝的難題的，不然何苦去制定首劑、維持量那么復(fù)雜的抗凝方案，大家一起來做好預(yù)沖就行了。畢竟我們有那么多專家都投身于各種抗凝劑以及新型抗凝透析膜的