王清任氣血理論的要義

王清任氣血理論的要義

王慶仁是清代著名的醫(yī)生，也是一位富有創(chuàng)新精神的醫(yī)學實踐家。他對醫(yī)學林改錯的學術本質是對氣血理論的闡釋，創(chuàng)立了“氣、血郁”的中風理論，重視氣、血的辯證法，主張“病脈清晰，氣血相通”。該藥物的目的是調節(jié)氣活血。補陽還五湯、血府逐瘀湯等多種情緒活血方劑仍在臨床應用。你的氣血理論和情緒活血思想值得深入研究。1和+通氣辨治王清任氣血理論源于《內經》。《素問·調經論》曰:“人之所有者,血與氣耳……氣血正平,長有天命?！敝赋鋈酥灸藲庋?。氣的溫煦,血的濡養(yǎng),維持著人體五臟六腑、四肢百骸的正常生理功能。生理上氣與血互根互用;病理上亦互相影響。《素問·調經論》曰:“五藏之道皆出于經隧……以行氣血,血氣不和,百病乃變化而生。”認為疾病的發(fā)生源于氣血的病變,氣血失和是疾病產生的根本原因,在治療上以調和氣血為基本原則。正如《素問·至真要大論》所云:“謹守病機,各司其屬……必先五勝,疏其血氣,令其條達,而致和平?！敝赋稣{和氣血的根本目的在于氣血通暢,各守其位,氣血相隨,初步建立起氣血理論及論治方法。王清任傳承《內經》氣血理論,十分重視氣血在人體中的作用,尤其重視元氣在人體生命中的作用,其在《醫(yī)林改錯·半身不遂本源》中指出:“人行坐動轉,全仗元氣。若元氣足則有力,元氣衰則無力,元氣絕則死矣?！倍梭w發(fā)生疾病的基礎在于氣血,氣血失調是外感內傷一切疾病發(fā)生的基礎?！夺t(yī)林改錯·氣血合脈說》指出:“無論外感內傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血。”同時認為“治病之要訣,在明白氣血”。強調臨證治病的關鍵在于重視氣血,調理氣血;主張“審氣血之榮枯,辨經絡之通滯”,若“能使周身的氣通而不滯,血活而不瘀,氣通而血活,何患疾病不除”?？梢?王清任的氣血理論源于《內經》,其調氣活血的立法和組方思想是對《內經》氣血理論的進一步發(fā)揮,開創(chuàng)了補氣活血治療中風的先河。2從正虛、治虛、以氣虛風為本的臨床研究王清任氣血理論對臨床最突出的貢獻是其提出的“氣虛血瘀”理論及其對中風半身不遂的論述。《靈樞·邪氣藏府病形》首提“中風”一詞。張仲景指出其病機是“正氣引邪,?僻不遂”?！督饏T要略心典》進一步指出:“受邪之處,筋脈不用而緩;無邪之處,正氣獨治而急?！背苍綄⒄撝饕獨w于氣血虧虛:“血氣偏虛……風濕客于半身……則成偏枯?！崩顤|垣認為正虛尤以氣虛為主;朱丹溪則認為以痰邪為主,亦有死血留滯者,治療以“四物湯加桃仁、紅花”。李中梓認為“偏枯一證,皆由氣血不周”。張景岳提出“只當以培補元氣為主”。王清任受仲景提出的中風之正虛邪實、“正氣引邪”論的啟發(fā),在李東垣“氣虛說”的基礎上,提出“半身不遂,虧損元氣是其本源制”,以半身因“血管無氣,必停留而瘀”來闡述半身不遂的發(fā)生機制,承前啟后地提出“氣虛血瘀”致中風的理論,并認為“氣虛血瘀”是許多病癥發(fā)生的病機。綜上所述,王清任氣虛血瘀理論是以《內經》氣血理論為基礎,在吸取前賢醫(yī)家中風相關理論的基礎上發(fā)展而來的。其氣虛血瘀理論不僅限于指導半身不遂的論治,對表現(xiàn)出氣虛血瘀證候的各種疾病的臨床治療亦具有指導意義。3溶劑市場,氣虛,以和氣營養(yǎng)王清任認為中風“既無表癥,則知半身不遂非風邪所中”,又曰“半身不遂無疼痛之癥……由此思之又非風火濕痰所中”,因此認為“半身不遂,虧損元氣是其本源”,指出中風的根本原因在于元氣大虧。王氏認為,元氣藏于氣管之內,分布周身,左右各得其半。元氣一虧,經絡自然空虛,有空虛之隙,難免其氣向一邊歸并。其致病機制是因為血管無氣,致血液停留而瘀,即氣虛血瘀,并據(jù)此首創(chuàng)氣虛血瘀致中風論,創(chuàng)立補氣消瘀之法,開辟了中風論治的新紀元。王清任以氣血立論,對疾病的辨治均離不開氣血。如前所言,王氏認為“無論外感內傷……所傷者無非氣血。氣有虛實,實者邪氣實,虛者正氣虛”。指出疾病的病因是“傷及氣血”,疾病的病機則有正氣虛和邪氣實的不同?！夺t(yī)林改錯》中半身不遂即有40種氣虛之癥,小兒抽風門有20種氣虛之癥。同時,《醫(yī)林改錯》中亦有50種血瘀之癥可查?？梢娡跚迦问种匾暁庋孀C,在治療上創(chuàng)立調氣活血法,并據(jù)此創(chuàng)制了系列調氣活血方劑。4見立法多見,—王清任調氣活血法的組方思想王清任以氣血立論,認為生命之本在于氣血,疾病之本亦在于氣血,指出致病的原因無非是氣血失調,并認為氣血相關?！皻庑袆t血行,氣虛則血瘀”,強調元氣虛在血瘀證發(fā)生中具有重要作用,而血瘀是“諸病之因”。在治療方面,王氏也十分重視氣血的作用,提出“治病之要訣,在明白氣血”,強調臨證治病的關鍵在于調理氣血,主張在辨治血瘀證時,必須“審氣血之榮枯,辨經絡之通滯”,若“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患不除”,所謂治瘀必求于氣。治療方面,若專用補氣者,氣愈補而血愈瘀,單用活血藥則“氣愈耗而血愈枯”。對于氣虛血瘀證應以補氣為主,兼以活血;治療氣滯血瘀證則予行氣、理氣、活血。其創(chuàng)制的補陽還五湯、血府逐瘀湯等的系列調氣活血方劑均體現(xiàn)了氣血為先、調氣活血的學術思想?？v觀王氏創(chuàng)制的系列方劑,其調氣活血的組方思想有如下特色。王清任認為“人以陽氣為本”“病以氣虛為本”;氣血系生命之本,亦為疾病之本,而且尤重氣虛在疾病中的作用,因此治療上重在補氣。氣為血帥,對氣虛血瘀證以補氣為主,兼以行氣活血,使氣充血潤,氣旺血行,則瘀血得化、經絡得通。王氏對氣虛血瘀之半身不遂的治療,十分注重補氣,確立補氣為主兼以活血的補氣消瘀法,并創(chuàng)制補陽還五湯。方中重用黃芪大補元氣,以治氣虛之本,氣足才能帥血,血行則瘀散,經絡自通。另配用當歸尾、赤芍、川芎等活血和營。川芎“上行頭目,下行血?！?善于走竄,為血中氣藥,既可助黃芪推動氣行,又能助其他活血藥增強行血散瘀之功;地龍、當歸尾通經活血,亦有防止氣血澀滯的作用;桃仁、紅花、地龍化瘀通絡。大劑量的補氣藥黃芪配伍大批輕量的活血化瘀藥,意在補氣以帥血,使氣旺血行,令瘀滯之血暢行無阻,瘀祛絡通。除了補陽還五湯,王清任還創(chuàng)制了黃芪桃紅湯、黃芪赤風湯,均重用生黃芪和活血藥。周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除。此外,王清任在活血化瘀藥物的應用方面,注重活血藥物與補血活血之品同用,其中桃仁、紅花、赤芍和當歸、川芎的應用頻率明顯高于其他活血化瘀藥物,活血之中寓有養(yǎng)血之意,使活血而不傷血。少用三棱、莪術等峻猛逐瘀之品,以防破血耗氣。王清任認為“病以氣虛為本”,“元氣之為病唯有虛證,無實證可言”。因此,王清任臨證用藥尤重補氣,除上述補氣活血治法和方劑外,尚創(chuàng)制了補氣固攝的急救回陽湯治吐瀉轉筋,補氣催產的古開骨散治難產,補氣升提的黃芪防風湯治脫肛,補氣托毒的助陽止癢湯治痘作癢不止,補氣止瀉的止瀉調中湯治泄瀉不止,益氣補腎的可保立蘇湯治小兒病久氣虛之四肢抽搐、項背后反、兩目天吊等,以及補氣止痛的黃芪甘草湯等。這些方劑中除急救回陽湯的黨參、附子各用8錢,止瀉調中湯中黃芪用8錢,其余方劑中均重用黃芪1兩,甚至4兩。如黃芪甘草湯方中,生黃芪用至4兩,病重者每日兩劑。在上述方劑中,王清任根據(jù)病證氣虛的輕重緩急,靈活增減黃芪或其他補氣藥(如黨參)的用量,使治療更加有的放矢。在《醫(yī)林改錯》中的30余首方劑中,用黃芪者11方,體現(xiàn)了王清任調氣重在補氣、補氣意在活血的組方思想。王清任臨證十分重視氣機的升降條達,對于氣滯血瘀證,其調氣意在理氣、行氣,條達氣機,使氣血通達。正如其所言:“血管血瘀每與氣滯有關……氣有一息之不通,則血有一息之不行。”王清任在組方用藥中,一是注重選用入肝經、疏肝理氣之品,如柴胡、香附、烏藥、青皮等;二是喜用既能活血、又能理氣之品,如川芎、當歸尾。血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯均以桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍為基礎,活血而不傷正。同時根據(jù)瘀滯部位配伍不同的行氣藥,如血府逐瘀湯中用柴胡、枳殼、桔梗,膈下逐瘀湯中用烏藥、香附、枳殼。王清任在組方用藥中注重氣機之上下升降條達,如血府逐瘀湯中桃仁、紅花、當歸、芍藥入肝經,養(yǎng)血活血;川芎搜風散瘀,佐以柴胡主升、枳殼主降,一升一降,疏調氣機;桔梗入肺經,可引藥上達并入百脈,牛膝通血脈而引瘀血下行,一上一下,血脈暢通。諸藥合用,升降有序,上下通達,使氣血流暢,瘀祛新生,組方之妙,可見一斑。藥勢是指藥物升降浮沉不同的作用趨勢。王清任善于利用藥物的升降浮沉來調節(jié)氣機升降,最終達到調氣活血的目的。如由柴胡、香附、川芎組成的通氣散,藥物均為理氣之品,但其作用趨勢和部位卻不同:柴胡性散升發(fā),理氣解郁,走少陽而通耳竅;香附辛香走散,微苦清降,善走肝經,疏調氣機以開郁結;川芎為血中氣藥,升散透達,上行頭目,下達血海。三藥相伍為用,則清氣可升,濁氣可降,氣暢而血活,對氣滯所致耳聾有良好療效。再如血府逐瘀湯中川芎、柴胡、桔梗和枳殼、牛膝之配伍,亦是精妙地利用了不同藥物的上升、下降的作用趨勢,通達上下,從而達到條達氣機、氣暢血活的目的。王清任一生致力于解剖,并精于解剖,目的在于能夠明察病位,根據(jù)不同的部位分別用藥施治,強調治瘀更應辨部位。王清任的逐瘀系列方劑的重要特點之一即是按照部位、分部用藥。如“立通竅活血湯治頭面四肢、周身血管血瘀之癥,立血府逐瘀湯治胸中血府血瘀之癥,立膈下逐瘀湯治肚腹血瘀之癥”,而少腹積塊疼痛用少腹逐瘀湯,肢體瘀血證用身痛逐瘀湯等。在用藥特點上,桃仁、紅花、赤芍、川芎是各方共同的,所配伍的行氣、理氣藥則根據(jù)病變的部位不同而異。如通竅用麝香、黃酒、生姜、蔥辛散走竄之品,升發(fā)陽氣以引藥上行;在胸脅用柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈,升降胸脅之氣機;在膈下用偏走胸腹之理氣藥烏藥、香附、枳殼、延胡索調理肝脾,舒肝理氣;在少腹用小茴香、肉桂溫通下焦,引藥入少腹;在肢體用羌活、牛膝、秦艽通達四肢、經絡等等,為后世醫(yī)家根據(jù)不同病位辨證施治提供了很好的借鑒。王清任非常注重藥物劑量變化對治療效果的影響,明確指出“藥味要緊,分量更要緊”。在其創(chuàng)制的方劑中,同一種藥物在不同方劑中的劑量變化很大。如在不同的方劑中,黃芪的劑量大則八兩,小則八錢。而在同一首方劑中,藥物劑量之間也有很大差別,如補陽還五湯方中重用黃芪4兩為君,而其他六味藥,每味僅用一至二錢。這種明顯的劑量差別充分體現(xiàn)了王清任重視元氣、注重補氣活血的學術思想。王氏對方劑中每一味藥物的用量都非常重視,甚至于通竅活血湯中的藥引黃酒,也強調“方內黃酒,各處分量不同,寧可多二兩,不可少”。另外,依病證不同,相同藥物的用量亦有所不同。如在膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯中均有川芎、赤芍,二藥的用量分別為二錢、二錢,一錢半、二錢,一錢、一錢。劑量的差異體現(xiàn)出各個方劑的主要作用不同,膈下逐瘀湯重在逐瘀破結,血府逐瘀湯重在活血化瘀,通竅活血湯則重在通竅活血,用量更宜輕巧。5治療特殊合理癥狀王清任是氣血辨證的倡導者和實踐者。筆者認為以氣血辨證運用于臨床,對于氣血同病而見氣虛血瘀或氣滯血瘀證候者,治療時均需注重調氣活血。氣虛血瘀者要補氣活血,補氣為主,活血為輔,氣旺則血活;氣滯血瘀者則理氣、活血,二者不可或缺;理氣側重于調暢、條達氣機,氣行則血行,血行則瘀散血活。臨床應用可因證候病機配合溫經散寒、清熱瀉火、清營涼血、除濕化痰等法,或攻、或補、或攻補兼施,使攻不傷正,補不礙邪。如筆者曾治療一四肢痿廢乏力5年、伴手足浮腫半年之老年男性患者,癥見氣短、言語乏力、聲低、四肢肌肉萎縮無力、手足瘀黯浮腫、舌暗紅苔黃膩、脈沉細無力。辨證為氣虛血瘀痰阻之痿證,治以補氣活血、理氣化痰,方用補陽還五湯、補中益氣湯合溫膽湯加減而取效。其中黃芪從60g起,逐漸加至90g、120g,謹守此治療大法,組方以調氣活血化痰為指導思想,處方用藥亦靈活變通,觀其脈證,隨證治之,療效明顯。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中指出:“少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通。經為血,血不利則為水,名曰血分?！敝赋隽藡D女血瘀經閉發(fā)生水腫的病機為瘀血停滯,脈絡不通,瘀血化水,為后世運用活血化瘀法治療水腫奠定了理論基礎。筆者認為,對于瘀血化水所致之水腫,運用王清任之調氣活血組方思想治療,使周身之氣通而不滯、血活而不瘀,氣通血活,脈絡暢通,則水亦消彌于無形之間,即所謂不治水而水自行、腫自消。中醫(yī)學認為久病多瘀,血瘀證是臨床常見病證。對于血瘀諸證的治療,要辨清病因,辨明寒熱虛實,明確病位,知犯內外上下,明辨臟腑經絡;以調其虛實,和其逆順,或補氣與活血相伍,或活血與理氣相合;根據(jù)證候病機及病情的輕重緩急,恰當配伍氣藥、血藥,合理用量;最終目標是“定其氣血,各守其鄉(xiāng)”。臨床治病,總以氣通血活為目的,即所謂“疏其氣血,令其條達”,則病祛人安。6立法上的價值王清任是一位富有創(chuàng)新精神、敢于糾錯正謬的醫(yī)學家,其最重要的貢獻是對氣血理論的發(fā)展,首創(chuàng)氣虛血瘀致中風論;其調氣活血的立法和組方思路是在傳承的基礎上對《內經》“血實宜決之,氣虛宜掣引之”的發(fā)揮,開創(chuàng)了補氣活血治療中風的先河。因此,繼承和發(fā)展王清任的氣血理論,有助于拓展對疾病證治的認識,開闊臨床辨證論治的思路,充實和發(fā)展中醫(yī)氣血理論,指導臨床實踐,