中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病

神經(jīng)病學(xué)(第5版)第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem1.什么是脫髓鞘病2.多發(fā)性硬化的診斷標準3.同心圓硬化的臨床及影像特點4.播散性腦脊髓炎的臨床特點5.異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的診斷要點本章重點

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜，它是由髓鞘形成細胞的細胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細胞:少突膠質(zhì)細胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細胞:施萬細胞保護軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，脫髓鞘是其病理過程中具有特征性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。遺傳性：異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等獲得性：繼發(fā)于其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病。脫髓鞘疾病概念原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘病—這類疾病的主要病理特點：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤③神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性及繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。脫髓鞘疾病概念

Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎

軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖獲得性脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫病。主要累及腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。

CNS白質(zhì)散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀和體征空間多發(fā)性和病程時間多發(fā)性概念流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能是T細胞介導(dǎo)的自身免疫病目前資料支持MS是自身免疫性疾病。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致，如針對自身髓鞘堿性蛋白（MBP）產(chǎn)生的免疫攻擊，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等髓組分多肽氨基酸序列相同或極相近

推測病毒感染后T細胞激活→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變2.分子模擬學(xué)說病因&發(fā)病機制MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程

MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍

MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風(fēng)險3.遺傳因素病因&發(fā)病機制

MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢

MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴峻問題

MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)表達最強的是HLA-DR2

MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理鏡下局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)1.年齡和性別：起病年齡多在20~40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。3.臨床特征：絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時間多發(fā)性。空間多發(fā)性是指病變部位多發(fā)，時間多發(fā)性是指緩解-復(fù)發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶征象。單相病程多見于以脊髓征象起病的緩慢進展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的急性多發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y4.臨床癥狀和體征臨床表現(xiàn)患者的臨床癥狀和體征多種多樣：（1）肢體無力（2）感覺異常（3）眼部癥狀（4）共濟失調(diào)（5）發(fā)作性癥狀（6）精神癥狀（7）其他癥狀MS臨床特點要點提示

MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實,MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)

CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

OB陽性率達95%↑。應(yīng)同時檢測CSF和血清。(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

CSF-OB并非MS特有

Lyme

病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常

MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查目前國內(nèi)尚無MS診斷標準

Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1.診斷MS臨床特點要點提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示C