糖尿病并存高血壓的風(fēng)險(xiǎn)及血壓綜合管理的進(jìn)展課件

1糖尿病并存高血壓的風(fēng)險(xiǎn)

及血壓綜合管理的進(jìn)展1糖尿病并存高血壓的風(fēng)險(xiǎn)

及血壓綜合管理的進(jìn)展內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述

二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)三、糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度到低有多高？四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

2內(nèi)容提要一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述2慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

指從發(fā)現(xiàn)之日起算超過3個(gè)月的非傳染性疾病。這些疾病主要由職業(yè)和環(huán)境因素，生活與行為方式等暴露引起，如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般無(wú)傳染性。3慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschroni慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）由于慢性病死亡的人數(shù)占總死亡的60%

，80%慢性病發(fā)生在低、中收入國(guó)家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，世界上慢性病的發(fā)生男女機(jī)會(huì)相同，約1700萬(wàn)慢性病患者不到期望年齡就過早死亡，如能控制主要危險(xiǎn)因素，80%心臟病、中風(fēng)和2型糖尿病能夠預(yù)防，40%癌癥亦可以防治。成為中國(guó)主導(dǎo)疾病。

4慢性非傳染性疾病

（noninfectiouschroni慢性非傳染性疾病特點(diǎn)

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

1病因復(fù)雜，發(fā)病與多個(gè)行為因素有關(guān)；

2潛伏期較長(zhǎng)，沒有明確的得病時(shí)間；

3病程長(zhǎng)，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進(jìn)行性受損或失能，對(duì)健康損傷嚴(yán)重；

4很難徹底治愈，表現(xiàn)為不可逆性。5慢性非傳染性疾病特點(diǎn)

（noninfectiouschro慢性非傳染性疾病種類

1、心腦血管疾病高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中等。2、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病有肥胖，糖尿病，痛風(fēng)，缺鐵性貧血，骨質(zhì)疏松等。3、惡性腫瘤（癌）主要為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。4、精神、心理障礙，過勞癥；強(qiáng)迫、焦慮；抑郁癥更年期綜合征。5、口腔疾病：齲齒，牙周病等。6慢性非傳染性疾病種類

1、心腦血管疾病6慢性非傳染性疾病危險(xiǎn)因素

1、遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān)

2、環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長(zhǎng)期過量飲食、運(yùn)動(dòng)量不足、營(yíng)養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素。

3、精神因素：精神緊張、情緒激動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài)。7慢性非傳染性疾病危險(xiǎn)因素

1、遺傳因素：與遺傳基因變異2011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

在聯(lián)合國(guó)非傳染性疾病高級(jí)別會(huì)議即將到來之際，世界衛(wèi)生組織于2011年9月14日在日內(nèi)瓦發(fā)布的一份最新報(bào)告稱，非傳染性疾病是世界上最大的死因，2008年，全球共有3600多萬(wàn)人因此失去生命。82011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

在聯(lián)2011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

該報(bào)告提出，雖然我國(guó)目前已就癌癥、不健康飲食、超重、肥胖設(shè)立了綜合性或特定主題的政策、規(guī)劃及行動(dòng)計(jì)劃，但在防控心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、酒精依賴、缺乏運(yùn)動(dòng)、煙草等方面的政策仍然空白。92011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

該報(bào)2011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

我國(guó)死因構(gòu)成比顯示，非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡約占我國(guó)所有死亡的83%，其中心血管疾病占38%，其次為癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、其他非傳染性疾病、糖尿病。在行為危險(xiǎn)因素中，人群經(jīng)常吸煙率約26.3%缺乏運(yùn)動(dòng)比例約為30.6%；在代謝性危險(xiǎn)因素中，38.2%人群血壓升高，9.4%人群血糖升高，25.4%人群超重，5.7%人群肥胖，33.5%人群膽固醇升高。102011年9月世衛(wèi)組織報(bào)告193個(gè)國(guó)家非傳染性疾病概況

我國(guó)概述糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。與冠心病等危。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗）導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常。11概述糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖11概述1、1型糖尿病5.7%:（由于β細(xì)胞的破壞，常致絕對(duì)胰島素所致）(1)免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）(2)特發(fā)性

2、2型糖尿病93.7%（在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）3、其他特殊類型糖尿病0.7%

如，β細(xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿?。℅DM）在妊娠期間診斷的糖尿病12概述1、1型糖尿病5.7%:（由于β細(xì)胞的破壞，常致絕糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）1、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時(shí)未攝入熱量。2、OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

*如無(wú)高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測(cè)證實(shí)。13糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）1、空腹血糖（FPG糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）糖化血紅蛋白（A1C）

●

對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者每年至少進(jìn)行兩次A1C檢測(cè)。（E）

●

對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者每季度進(jìn)行一次A1C檢測(cè)。（E）

●

在需要決定改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測(cè)A1C。（E）

14糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）糖化血紅蛋白（A1C）內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)

三、糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度到低有多高？四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

15內(nèi)容提要一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述15全球糖尿病患病率的增長(zhǎng)情況16AdaptedfromWHO.Availableat/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者數(shù)(百萬(wàn))01002004001985300Year199520002030

(預(yù)測(cè)）全球糖尿病患病率的增長(zhǎng)情況16AdaptedfromWH糖尿病的臨床后果17心血管疾病或事件增長(zhǎng)

2

到4

倍20–74歲成年人中新發(fā)失明的主要原因新發(fā)ESRD（終末期腎病)的主要原因非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因糖尿病AdaptedfromWHO.Factsheetnumber138.Availableat/mediacentre/factsheets/fs138/en/.AccessedFebruary23,2004;

AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):

S79–S83;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S84–S87;InternationalDiabetesFederation.Availableat:/home/index.cfm?node=13.AccessedFebruary23,2004.糖尿病的臨床后果17心血管疾病或事件增長(zhǎng)2到4倍20–1818我國(guó)心血管疾病巨大的后備軍191.6億(2億)1.6億2000萬(wàn)(3980萬(wàn))2000萬(wàn)(1.48億)6000萬(wàn)2億3.5億9億高血壓 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍?dòng)吸煙 中國(guó)心血管病報(bào)告2005我國(guó)心血管疾病巨大的后備軍191.6億(2億)高血壓 中國(guó)WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料

我國(guó)糖尿病的患病率9.7%，上海9.5%全球的糖尿病患者2.46億在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在醫(yī)療花費(fèi)中列第8位中國(guó)已成為擁有糖尿病人世界第一大國(guó)我國(guó)目前2型糖尿病患者已逾3000萬(wàn),10年以后將超過5000萬(wàn).20WHO2型糖尿病流行病學(xué)資料

我國(guó)糖尿病的患病率9.7%，上

我國(guó)糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國(guó)糖尿病患病人數(shù)為3980萬(wàn)，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國(guó)，其中2型糖尿病占九成以上

21我國(guó)糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國(guó)糖我國(guó)老年糖尿病流行病學(xué)1.60歲以上老年人患病率為1.32%;2.50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)受一次手術(shù);3.外科手術(shù)患者中并發(fā)糖尿病的約為2%。4.糖尿病圍術(shù)期患者，多因素造成應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，使血糖控制困難：焦慮、恐懼、情緒及麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素使血糖反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素水平提高，抑制胰島素分泌，增加胰島素抵抗，使糖尿病病情加重，。22我國(guó)老年糖尿病流行病學(xué)1.60歲以上老年人患病率為1.32%糖尿病與高血壓

糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，約為非糖尿病人群的2倍，隨年齡、體重增加及病程延長(zhǎng)而上升，女性高于男性，

國(guó)外糖尿病病人中高血壓患病率為40%～80%;

我國(guó)糖尿病病人中高血壓患病率為為28.4%～48.1%，

糖尿病人群中高血壓發(fā)生早，其患病率高峰較非糖尿病人群提前10年。23糖尿病與高血壓糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，23好比是一根藤上的兩個(gè)毒“瓜”，我們?cè)髡{(diào)查，在3000名糖尿病患者中，約有一半合并有高血壓。糖尿病合并高血壓后對(duì)人體的威脅更為嚴(yán)重，它們好比是一根藤上的兩個(gè)毒“瓜”，有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，又互相影響，加重各自并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。24好比是一根藤上的兩個(gè)毒“瓜”，我們?cè)髡{(diào)查，在3000名糖尿25代謝綜合征（MS）

1988年由Renven提出

稱之為X綜合征

死亡四重湊25代謝綜合征（MS）

1988年由Renven提出

稱之為26高胰島素血癥糖尿病或糖耐量降低高血壓脂代謝異常（高TG、高LDL、低HDL）腹型肥胖（腰圍與糖尿病的發(fā)病率成正比）高尿酸血癥微量蛋白尿代謝綜合征（MS）26高胰島素血癥代謝綜合征（MS）糖尿病與

冠心病是等危因素！！(1)糖尿病主要冠脈事件的危險(xiǎn)因素等于已確診的冠心病、心肌梗塞和冠脈事件死亡的10年危險(xiǎn)性>20%(2)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的其他臨床形式外周血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤、癥狀性頸、腎動(dòng)脈病變)

糖尿病導(dǎo)致10年冠心病危險(xiǎn)性>20%的多重危險(xiǎn)因素27糖尿病與

冠心病是等危因素??！(1)糖尿病主要冠脈事件的危險(xiǎn)28我國(guó)高血壓合并糖尿病和

糖耐量降低者約50%

成為高血壓中的特殊人群

糖尿病并存高血壓的

原因探討？

糖尿病原發(fā)性

高血壓多基因

遺傳性

DM激活RAS

合并腎病28我國(guó)高血壓合并糖尿病和

糖耐量降低者約50%

成為高血壓高血壓的診斷、分級(jí)與心血管風(fēng)險(xiǎn)分層-----有堅(jiān)持有更新（2010）高血壓的診斷（定義）與分級(jí)：（新指南與2005年中國(guó)高血壓防治指南完全相同）。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓升高水平又進(jìn)一步將血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。一般需非同日測(cè)量3次來判斷血壓升高及分級(jí)，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：2～5歲115/75mmHg；5～10歲125/70mmHg

；10～14歲135/85mmHg。29高血壓的診斷、分級(jí)與心血管風(fēng)險(xiǎn)分層-----有堅(jiān)持有更新（2首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念-----必須綜合治療

即在治療時(shí)不單要注意降壓，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，制定個(gè)體化的對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素（包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等）的綜合干預(yù)方案，這樣才可有效降低死亡率。新指南強(qiáng)調(diào)了我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，我國(guó)每年心血管病死亡300萬(wàn)人，占總死亡人數(shù)的40%以上，其中至少一半與高血壓有關(guān)。30首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念-----必須31

中國(guó)、美國(guó)《高血壓指南》均強(qiáng)調(diào)

高血壓是一種血管綜合征2009年，ASH發(fā)表申明，將在JNC-8中更新高血壓新定義。2010版《中國(guó)高血壓指南》中，明確指出高血壓是一種血管綜合征。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).《中華心血管病雜志》2011;39(7):579-616/107/2260/31中國(guó)、美國(guó)《高血壓指南》均強(qiáng)調(diào)

高血壓是一種血管綜合征內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)三、糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度到低有多高？四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

32內(nèi)容提要一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述32糖尿病、高血壓危害所在33GFR蛋白尿醛固酮分泌腎小球纖維化高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化心血管重構(gòu)腦卒中死亡

高血壓心力衰竭心肌梗死腎臟衰竭糖尿病、高血壓危害所在33GFR高血壓動(dòng)脈粥樣硬化*左室肥厚34糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度劇增

UKPDS

JNC7

EHU

ATPIII

ADA

ChinaStudy

中國(guó)2005年高血壓防治指南

糖尿病所有并發(fā)癥

35-75%

與高血壓有關(guān)34糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度劇增

UKPDS

JNC7

EH糖尿病合并高血壓患者的危害性如果將糖尿病、高血壓引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)性各自定為1，糖尿病合并高血壓患者的危害性

不是1+1≠2，

而1+1＞＞＞2，

1+1＞＞4。35糖尿病合并高血壓患者的危害性如果將糖尿病、高血壓引起并發(fā)癥的36

糖尿病、高血壓同存有哪些危險(xiǎn)？

糖尿?。?gt;3000萬(wàn)＝3980萬(wàn)/中國(guó)

90%II型

10%I型

糖尿?。?/p>

60%有高血壓、老年60～100%

老年高血壓56%有糖尿病

糖尿?。?/p>

80%死于心、腦、腎等并發(fā)癥

2/3死于心血管疾病36

糖尿病、高血壓同存有哪些危險(xiǎn)？

糖尿?。?gt;3000糖尿病、高血壓并存有哪些危險(xiǎn)？大約75%，血壓在130/80mmHg的的成年人在5年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍有微量蛋白尿高達(dá)90%糖尿?。哐獕海叫难懿∨c腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)急劇增加，死亡率會(huì)增加7.2倍高血壓＋糖尿?。悄虿∧I?。?/p>

死亡率會(huì)增加37倍37糖尿病、高血壓并存有哪些危險(xiǎn)？大約75%，血壓在130/80代謝綜合征（MS）按照CDS的MS定義，利用我國(guó)2002年全國(guó)調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，有血壓升高的代謝綜合征的比例約90％，其中男性為89．2％，女性為91．0％。

38代謝綜合征（MS）按照CDS的MS定義，38我國(guó)不同類型代謝綜合征

l型：

糖代謝異常+高血壓+血脂異常

2型：

超重或肥胖+高血壓+血脂異常

3型：

超重或肥胖+糖代謝異常+血脂異常

4型：

超重或肥胖+糖代謝異常+高血壓

5型

：超重或肥胖+糖代謝異常+高血壓

+血脂異常

39我國(guó)不同類型代謝綜合征

l型：

糖代謝異常+高血壓+血血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系1.血壓水平與腰圍(WC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、

臀圍(HC)、腰臀比(WHR)、三酰甘油(TG)、

總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)正相關(guān)；2.血壓水平與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

負(fù)相關(guān);40血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系1.血壓水平與腰圍(WC血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系3.血壓越高糖、脂代謝異常及MS的風(fēng)險(xiǎn)越大;4.女性發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)高于同等血壓水平的男性;5.SDH是EH及MS合并EH患者的主要類型;

盡管IDH的平均年齡最小,但患MS的風(fēng)險(xiǎn)并不低于SDH、ISH。41血壓與血糖、血脂、BMIMS的關(guān)系3.血壓越高糖、脂代謝異女性糖尿病與高血壓的

特殊相關(guān)性美國(guó)最新研究發(fā)現(xiàn)，與血壓處于理想水平的婦女相比，高血壓婦女發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍。與研究期間血壓保持穩(wěn)定或下降的婦女相比，在研究期間血壓上升的婦女，不管是否達(dá)到高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，其糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都將增加。研究者猜測(cè)是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(如炎癥、血管彈性降低等)導(dǎo)致了高血壓和血糖難以控制。42女性糖尿病與高血壓的

特殊相關(guān)性美國(guó)最新研究發(fā)現(xiàn)，與血壓處于糖尿病合并高血壓分類

(1)不伴糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓多見于中老年2型糖尿病患者中，原發(fā)性高血壓的發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)的可能性較大;

收縮期高血壓多見于老年人，一般認(rèn)為由血管的順應(yīng)性下降所致。

收縮期高血壓：即收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)

舒張壓<90mmHg(12kPa)

43糖尿病合并高血壓分類

(1)不伴糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓：4糖尿病合并高血壓分類

(2)由糖尿病腎病所致的高血壓：

糖尿病初期，患者從有微量白蛋白尿時(shí)就有

血壓升高的傾向，

進(jìn)展至臨床糖尿病腎病和腎功能不全階段時(shí)，則2/3～3/4的患者合并高血壓;

糖尿病常合并腎動(dòng)脈硬化和慢性腎盂腎炎等，亦可使血壓升高。44糖尿病合并高血壓分類

(2)由糖尿病腎病所致的高血壓：44糖尿病合并高血壓分類

(3)伴有站立性（體位性）低血壓的高血壓：臥位高血壓，立位時(shí)體位性低血壓多認(rèn)為由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。45糖尿病合并高血壓分類

(3)伴有站立性（體位性）低血壓的高血糖尿病合并高血壓分類

(4)其他原因引起的高血壓：①內(nèi)分泌性高血壓：庫(kù)欣綜合征或庫(kù)欣病，嗜鉻細(xì)胞瘤(或嗜鉻細(xì)胞增生)，原發(fā)性醛固酮增多癥，肢端肥大癥及甲亢等均可引起繼發(fā)性高血壓，常合并糖尿病;②腎性高血壓：包括腎實(shí)質(zhì)疾病(各種急性和慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎盂積水，多囊腎等)，腎血管疾病(腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良，腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈栓塞，多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起的腎動(dòng)脈狹窄等)和腎外傷性疾病(腎周圍血腫，腎動(dòng)脈血栓和腎動(dòng)脈夾層血腫等);46糖尿病合并高血壓分類

(4)其他原因引起的高血壓：46糖尿病合并高血壓分類

③心血管性疾病：主要有動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈縮窄等;④神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河捎陲B內(nèi)腫瘤，炎癥，腦血管疾病或腦外傷等原因引起的顱內(nèi)壓增高，均可發(fā)生高血壓，間腦綜合征由于間腦的血管舒縮中樞功能障礙，可引起血壓升高;⑤其他原因：妊娠毒血癥，血卟啉病，真性紅細(xì)胞增多癥，絕經(jīng)期綜合征和藥物(如糖皮質(zhì)激素和避孕藥等)的不良反應(yīng)。47糖尿病合并高血壓分類

③心血管性疾病：主要有動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查依據(jù)情況考慮以下檢查：1.空腹血糖的測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。2.糖化血紅蛋白測(cè)定糖化紅細(xì)胞膜測(cè)定。3.糖尿病血液流變學(xué)測(cè)定。4.肝，腎功能檢查。5.血總膽固醇，血脂的測(cè)定，血肌酐的測(cè)定。6.尿常規(guī)檢查。48糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查依據(jù)情況考慮以下檢查：48糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查1.動(dòng)態(tài)血壓水平檢查觀察血壓變化。2.胸部X線檢查，心電圖，超聲心動(dòng)圖檢查了解心室結(jié)構(gòu)變化。3.眼底檢查眼底動(dòng)脈狹窄。4.血管超聲5.糖尿病微循環(huán)觀測(cè)。49糖尿病和高血壓應(yīng)該做哪些檢查1.動(dòng)態(tài)血壓水平檢查觀察血壓變內(nèi)容提要

一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述二、糖尿病及合并高血壓的流行病學(xué)三、糖尿病并存高血壓危險(xiǎn)度到低有多高？

四、糖尿病合并高血壓的血壓綜合管理

50內(nèi)容提要一、慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)述5051控制

血壓

改觀預(yù)后

血糖同等重要

51控制血壓

改觀預(yù)后

52控制糖尿病患者的血壓

心腦血管并發(fā)率

33～50%

SBP10mmHg可降低所有的并發(fā)癥52控制糖尿病患者的血壓

心腦血管并發(fā)率

53HypertensionHypercholesterolemiaDiabetes多種危險(xiǎn)因素分別管理多種危險(xiǎn)因素綜合管理控制心血管危險(xiǎn)綜合指南傳統(tǒng)觀點(diǎn)整合觀點(diǎn)防治目的ReductionTotalCVDRiskagesexDiabetesMellitusHyperCholesterolemisOrganDamageHypertensionSmoking高血壓的診斷、分級(jí)與心血管風(fēng)險(xiǎn)分層-----有堅(jiān)持有更新控制心血管危險(xiǎn)的策略轉(zhuǎn)移53HypertensionHypercholesterol54目前抗AS治療策略：危險(xiǎn)因素各個(gè)擊破54目前抗AS治療策略：危險(xiǎn)因素各個(gè)擊破UKPDS顯示收縮期血壓平均降低10mmHg糖尿病并發(fā)癥

12%糖尿病相關(guān)死亡15%心肌梗死11%微血管并發(fā)癥13%55UKPDS顯示收縮期血壓平均降低10mmHg55高血壓日主題2007年健康飲食健康血壓2008年家庭自測(cè)血壓2009年鹽與高血壓2010年健康體重健康血壓2011年世界高血壓日（5月17日）主題：“知曉您的血壓和控制目標(biāo)”2011年3月10日世界腎臟病日主題：“保護(hù)腎臟拯救心臟”

56高血壓日主題2007年健康飲食健康血壓5657治療策略—降壓目標(biāo)降壓治療的首要目標(biāo)是最大程度減少遠(yuǎn)期心血管疾病危險(xiǎn)所有患者目標(biāo)<140/90mmHg糖尿病、高?；驑O高?；颊吣繕?biāo)<130/80mmHg降壓目標(biāo)<140/90mmHg，但老年患者中缺乏試驗(yàn)證據(jù)支持特殊患者的目標(biāo)血壓存在不一致的試驗(yàn)證據(jù)(詳見下頁(yè))J-curve現(xiàn)象值得關(guān)注(詳見后頁(yè))基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，謹(jǐn)慎推薦將患者血壓控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是還需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證ESH/ESC2007ESH2009再評(píng)價(jià)JournalofHypertension2009,27:2121–2158JournalofHypertension2007,25:1105–118757治療策略—降壓目標(biāo)降壓治療的首要目標(biāo)是最大程度減少遠(yuǎn)期心58J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化當(dāng)血壓降低接近或低于120–125/70–75mmHg(SBP/DBP)的時(shí)候，冠心病事件的發(fā)生率增加(而不是進(jìn)一步減少)的現(xiàn)象被稱為J型曲線(J-curve)在血壓達(dá)到120/75mmHg以下之前，J-curve現(xiàn)象不會(huì)出現(xiàn)，除非患者之前有動(dòng)脈粥樣硬化疾病JournalofHypertension2009,27:2121–215858J-curve現(xiàn)象：值得注意的新變化當(dāng)血壓降低接近或低降壓幅度降壓速度59降壓治療關(guān)鍵把握兩個(gè)“度”降壓幅度59降壓治療關(guān)鍵把握兩個(gè)“度”強(qiáng)調(diào)不同人群降壓治療血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)不同-----更有效降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)

指南對(duì)不同人群血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)建議對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、終末期腎臟病、雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為<140/90mmHg；

要重視老年體位性及餐后低血壓的防治；冠心病及高齡患者的舒張壓<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理；60強(qiáng)調(diào)不同人群降壓治療血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)不同-----更有效降低心治療目標(biāo)控制大血管并發(fā)癥心腦足控制微血管并發(fā)癥腎視網(wǎng)膜神經(jīng)提高生存率控制血壓控制血糖控制蛋白尿和微量白蛋白尿處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素：降低血糖、血壓、吸煙、血脂異常、不良生活方式及行為61治療目標(biāo)控制大血管并發(fā)癥控制血壓6162治療的目的糖尿病人高血壓治療的主要目標(biāo)（1）是最大程度地減少并發(fā)癥（2）減少心腦血管腎發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)（3）處理所有可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素：降低血糖、血壓、吸煙、血脂異常等不良生活方式及行為62治療的目的成人血糖控制目標(biāo)

●

從預(yù)防微血管和神經(jīng)并發(fā)癥方面，

非妊娠成人A1C控制目標(biāo)一般為＜7%?！裨?型和2型糖尿病，采取強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，在減少CVD結(jié)局方面有顯著性差異。美國(guó)DM控制與并發(fā)癥研究（DCCT）和英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）實(shí)驗(yàn)中患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示：新診斷糖尿病當(dāng)年將A1C治療到7%左右或以下，與長(zhǎng)期大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)。對(duì)成人糖尿病患者A1C控制總體目標(biāo)為＜7%是適宜的。

63成人血糖控制目標(biāo)

●

從預(yù)防微血管和神經(jīng)并發(fā)癥方面，6364糖尿病并存高血壓的藥物治療原則

及早足量聯(lián)合長(zhǎng)期注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達(dá)標(biāo)64糖尿病并存高血壓的藥物治療原則及早注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達(dá)65控制血糖、血壓改觀預(yù)后同等重要

65控制血糖、血壓改觀預(yù)后糖尿病并存的高血壓診斷篩查和診斷

糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測(cè)量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該在另一天確認(rèn)血壓是否升高。再次測(cè)量收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg應(yīng)確診為高血壓。（C）

目標(biāo)血壓

糖尿病患者收縮壓應(yīng)該控制在<130mmHg。（C）

糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg。（B）66糖尿病并存的高血壓診斷篩查和診斷

糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測(cè)糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則給予降壓藥物治療2、在診斷或隨訪時(shí)更嚴(yán)重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，應(yīng)該接受藥物治療。3、高血壓的生活方式治療：包括超重時(shí)減輕體重，DASH型飲食方式包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒、增加體力活動(dòng)。

67糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、收縮壓130～1指南不再推薦降壓藥物分線應(yīng)用----各類及固定復(fù)方制劑降壓藥物均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇

鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。孕婦禁用:ACEI、ARB指南強(qiáng)調(diào)及早聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。

68指南不再推薦降壓藥物分線應(yīng)用----各類及固定復(fù)方制劑降壓藥糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、應(yīng)該包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。2、如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30ml·min/1.73m2，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR＜30ml·min/1.73m2，應(yīng)該加用髓袢類利尿劑。（C）3、常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種最大劑量）以達(dá)到血壓控制目標(biāo)。（B）

69糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案1、應(yīng)該包括血管緊張?zhí)悄虿『喜⒏哐獕夯颊?/p>

的控制血壓治療方案4、如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB或者利尿劑，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀。（E）5、在妊娠的糖尿病患者出現(xiàn)慢性高血壓時(shí)，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒生長(zhǎng)受損，建議血壓目標(biāo)值應(yīng)該是110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）

70糖尿病合并高血壓患者

的控制血壓治療方案4、如果已經(jīng)應(yīng)用AC高血壓與血壓的控制

對(duì)收縮壓目標(biāo)的新設(shè)定進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)的個(gè)體化。其依據(jù)主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未顯示強(qiáng)化降壓治療較常規(guī)降壓治療對(duì)主要終點(diǎn)或心血管事件/死亡的影響更加有益。尤其是ACCORD研究中，強(qiáng)化降壓組的血壓達(dá)到119/64mmHg(標(biāo)準(zhǔn)治療組為133/70mmHg)，但在主要終點(diǎn)事件上兩組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)個(gè)體而言，收縮壓＜130mmHg這一目標(biāo)應(yīng)依據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)、藥物的耐受程度以及個(gè)體的特點(diǎn)而適當(dāng)調(diào)整。絕大多數(shù)研究分析提示，收縮壓＞140mmHg患者的預(yù)后較差。71高血壓與血壓的控制

71糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)

更加個(gè)體化

近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未顯示強(qiáng)化降壓治療（收縮壓<120mmHg）較常規(guī)降壓治療（收縮壓<130mmHg）更有利于主要終點(diǎn)或心血管預(yù)后。新版指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)糖尿病合并高血壓的患者應(yīng)設(shè)定個(gè)體化的降壓目標(biāo)，也再次提醒醫(yī)生，絕大多數(shù)分析仍提示收縮壓＞140mmHg的預(yù)后較差。72糖尿病合并高血壓的降壓目標(biāo)

更加個(gè)體化

近期公布的ADVA糖尿病腎病的管理更加細(xì)化20%~40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，這已成為終末期腎病的首要病因。ADA通過表格形式在新版指南中為腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/min/1.73m2的患者提供了細(xì)化的診療建議。ADA建議當(dāng)患者的估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)對(duì)慢性腎臟?。–KD）的潛在并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和處理73糖尿病腎病的管理更加細(xì)化20%~40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿高血壓防治的生活方式改善減輕體重運(yùn)動(dòng)飲酒限量少量啤酒或葡萄酒中等量鈉鹽每天鹽量不超過6g.攝鉀、鎂、鈣豐富的飲食，多食水果。戒煙74高血壓防治的生活方式改善減輕體重74治療措施

飲食控制減少糖、鹽的攝入多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒煙控制飲酒適量運(yùn)動(dòng)慢跑、太極拳等減輕壓力藥物治療75治療措施飲食控制75高血壓與生活方式靜態(tài)生活方式與肥胖、高血壓、糖尿病和血脂異常的患病危險(xiǎn)密切相關(guān)每天看電視4小時(shí)以上者：超重/肥胖、高甘油三酯高膽固醇、糖尿病和高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)比每天看電視不足1小時(shí)者分別增加89%、69%、66%46%和19%故改善生活方式是減少高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要措施76高血壓與生活方式靜態(tài)生活方式與肥胖、高血壓、糖尿病和血脂異常高血壓與體力活動(dòng)與業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間<1小時(shí)脂肪供能比<25%的人相比業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間≥3小時(shí)且脂肪供能比≥30%者患超重/肥胖、糖尿病、高膽固醇高甘油三酯和高血壓的相對(duì)

風(fēng)險(xiǎn)分別增加了111%、121%、106%61%和28%77高血壓與體力活動(dòng)與業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間<1小時(shí)77高血壓與膳食高鹽膳食高鹽、體重超重、中度以上飲酒是高血壓高發(fā)病的確定危險(xiǎn)因素尤其是中國(guó)老年高血壓患者60%以上為鹽敏感低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)且又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響78高血壓與膳食高鹽膳食高鹽、體重超重、中度以上飲酒是高血壓高發(fā)高血壓與膳食高鹽每日食鹽攝入量≥12g者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增高14%每日食鹽攝入量≥18g者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增高27%高血壓患者的防治首先應(yīng)從限鹽或改用低鈉鹽高血壓患者食鹽控制在5克/天血壓更高或合并心衰者攝鹽更應(yīng)嚴(yán)格限制（1-2克/天)開始經(jīng)濟(jì)而可行，往往容易被忽略79高血壓與膳食高鹽每日食鹽攝入量≥12g者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增高1少吃鹽分高的食品80加工食物：罐頭、火腿、煙肉、香腸腌制食品：臘腸、咸魚、鹵味、咸蛋零食：薯片調(diào)味醬料：豉油、蝦醬、蠔油

少吃鹽分高的食品80加工食物：罐頭、火腿、煙肉、香腸多吃含鉀豐富的食品81

蔬菜：番茄、胡蘿卜、西蘭花、土豆水果：香蕉、芒果、椰子、木瓜其它：果仁、牛奶、谷類多吃含鉀豐富的食品81蔬菜：番茄、胡蘿卜、西蘭花、土豆高血壓與酒精攝入每天平均酒精攝入量大于60g

與每天攝入量小于20g的人群相比:

患高血壓、糖尿病45~59歲和60歲及以上居民糖尿病患病率分別為45歲及以下居民的3.38倍和5.33倍高膽固醇和高甘油三酯的危險(xiǎn)分別增加77%33%、136%和56%82高血壓與酒精攝入每天平均酒精攝入量大于60g82高血壓與膳食鈣流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)攝入鈣800-1000mg/天可以防止血壓升高并證明攝入鈣400-500mg/天者較1400-1500mg/天患高血壓的危險(xiǎn)性高達(dá)2倍提高攝鈣100mg/天可降低收縮壓2.5mmHg

降低舒張壓1.3mmHg83高血壓與膳食鈣流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)攝入鈣800-1000mg/天糖尿病并存高血壓的綜合治療藥物治療遵循高血壓、糖尿病總的治療原則注意藥物的不良反應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合注意緩慢、平穩(wěn)、逐漸達(dá)標(biāo)以降低血糖、控制血壓兼管其他危險(xiǎn)因素及有關(guān)臨床疾病的綜合個(gè)體化治療84糖尿病并存高血壓的綜合治療藥物治療8485

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)、

JNC7

中國(guó)高血壓防治指南（2005年）建議糖尿病患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg治療的目標(biāo)85美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、治療的目標(biāo)86中國(guó)高血壓防治指南（2004年修訂版）有腎功能不全者（腎功能受損）：血清肌酐男性＞133umol/L女性＞124umol/L應(yīng)＜125/75mmHg腎功能衰竭血清肌酐＞177umol/L蛋白尿＞300mg/24h糖尿病病人血壓在正常高值130-139/85-89mmHg應(yīng)及早和積極治療以防腎功能損害治療的目標(biāo)86中國(guó)高血壓防治指南（2004年修訂版）治療的目標(biāo)87合并腦血管意外時(shí)急性期不宜快速降壓JNC7指出在這種情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前應(yīng)把血壓控制在<160/100mmHg左右治療的目標(biāo)87合并腦血管意外時(shí)治療的目標(biāo)糖尿病合并高血壓的治療糖尿病高血壓治療首要的是血壓降到目標(biāo)水平88糖尿病合并高血壓的治療糖尿病高血壓治療首要的是血壓降到目標(biāo)水強(qiáng)調(diào)高血壓是一種“生活方式病”----健康的生活方式直接影響防治結(jié)果健康生活方式包括：①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入；②控制體重；③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益)；④不過量飲酒；⑤體育運(yùn)動(dòng)；⑥減輕精神壓力、保持心理平衡。89強(qiáng)調(diào)高血壓是一種“生活方式病”----健康的生活方式直接影響糖尿病患者降壓藥物的應(yīng)用（1）ACE-抑制劑：適用于伴發(fā)糖尿病，進(jìn)行性腎臟疾病、心衰

監(jiān)測(cè)腎功能/血鉀

-受體阻滯劑：適用于