酵母菌感染的診斷與治療課件

酵母菌感染的診斷與治療

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科呂芳芳2014-9-11酵母菌感染的診斷與治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院臨床常見致病真菌臨床常見致病真菌醫(yī)學(xué)重要酵母菌3醫(yī)學(xué)重要酵母菌3白念珠菌43.3%熱帶念珠菌16.6%近平滑念珠菌12.5%光滑念珠菌10.8%隱球菌屬6.2%毛孢子菌屬

0.6%

隱球菌屬

6.2%未出

0.6%其他菌屬

1.2%白念珠菌

43.3%似平滑念珠菌1.5%克柔念珠菌

1.4%季也蒙念珠菌

1.2%葡萄牙念珠菌

1.1%

角膜念珠菌

0.7%其他念珠菌

2.3%熱帶念珠菌

16.6%近平滑念珠菌

12.5%光滑念珠菌

10.8%念珠菌屬

91.5%酵母菌菌種分布(N=1619CHIFNET2012)僅收集血液、無菌體液等與感染相關(guān)的菌株，上呼吸道標本不予收集，排除定植部位的菌株白念珠菌43.3%熱帶念珠菌16.6%近平滑念珠菌12.5%念珠菌病診斷與治療念珠菌病診斷與治療流行病學(xué)念珠菌屬廣泛存在于人體和環(huán)境中是人體正常菌群之一定植于人體與外界相通的各個器官包括口咽部、鼻咽部、胃腸道、前尿道和陰道等內(nèi)源性感染是其主要的感染途徑念珠菌病診斷與治療專家共識2011年流行病學(xué)念珠菌屬廣泛存在于人體和環(huán)境中念珠菌病診斷與治療流行病學(xué)在侵襲性真菌?。↖FD）中占首位引起皮膚、黏膜、某些臟器的侵襲性念珠菌病念珠菌血流感染占醫(yī)院獲得BSI中的第4位，其病死率可高達39.2%(ICU47.1%)在ICU患者、實體器官移植和造血干細胞移植受者的IFD中念珠菌屬所致者占42%念珠菌病診斷與治療專家共識2011年流行病學(xué)在侵襲性真菌病（IFD）中占首位念珠菌病診斷與治療臨床上往往將痰液、尿液、糞便等臨床標本中僅培養(yǎng)出念珠菌屬作為診斷念珠菌病的依據(jù)，容易導(dǎo)致抗真菌藥不合理的過度應(yīng)用。定植并不一定感染，

感染多半伴有定植！早期診斷很困難，延誤治療影響患者預(yù)后臨床上往往將痰液、尿液、糞便等臨床標本中僅培養(yǎng)出念珠菌屬作為侵襲性念珠菌感染的危險因素念珠菌定植廣譜抗生素的使用中央靜脈導(dǎo)管全胃腸外營養(yǎng)胃腸道或心臟外科手術(shù)住院時間延長入住ICU燒傷早產(chǎn)中性粒細胞減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素HIV感染糖尿病侵襲性念珠菌感染的危險因素念珠菌定植入住ICU如何理解念珠菌病的高危因素根據(jù)念珠菌病的發(fā)生機制，主要機制為：（1）屏障破壞：皮膚（導(dǎo)管）、黏膜（消化道、泌尿道）（2）廣譜抗生素引起的菌群失調(diào)，殺滅了抑制念珠菌的細菌既往曾發(fā)生過侵襲性念珠菌病和存在念珠菌定植者患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等如何理解念珠菌病的高危因素根據(jù)念珠菌病的發(fā)生機制，主要機制為念珠菌病的診斷深部器官念珠菌病皮膚黏膜念珠菌病念珠菌病的診斷深部器官念珠菌病深部器官念珠菌病①念珠菌血癥②心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎等③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦膿腫④骨關(guān)節(jié)感染：骨髓炎、關(guān)節(jié)炎⑤腹膜、膽囊念珠菌病、腹腔膿腫⑥泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎⑦呼吸道感染：肺炎、肺膿腫⑧慢性播散性念珠菌?、嵫蹆?nèi)炎深部器官念珠菌病①念珠菌血癥皮膚黏膜念珠菌病口腔念珠菌病念珠菌性女陰陰道炎念珠菌性龜頭炎皮膚念珠菌病念珠菌性甲溝炎及甲床炎慢性粘膜皮膚念珠菌病念珠菌性角膜炎……皮膚黏膜念珠菌病口腔念珠菌病IFD的診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成。組織病理學(xué)仍是診斷的“金標準”。確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－IFD的診斷宿主臨床微生物學(xué)組織由危險（宿主）因素、臨床特征侵襲性念珠菌病確診病例的診斷標準

標本及分析念珠菌顯微鏡檢查：正常無菌部位（黏膜除外）穿刺或活檢

無菌組織標本的組織病理學(xué)、細胞學(xué)或直接鏡檢見念珠菌屬假菌絲或真菌絲培養(yǎng)

無菌組織經(jīng)無菌操作法自臨床或影像學(xué)顯示有感染證據(jù)的正常無菌部位取得的標本（包括新鮮留?。?4hr的引流標本）培養(yǎng)出酵母

血

血培養(yǎng)酵母侵襲性念珠菌病確診病例的診斷標準IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準宿主因素1．粒細胞缺乏：中性粒細胞絕對計數(shù)<0.5x109／L，且持續(xù)時間>10d，與真菌病發(fā)病即時相關(guān)2．同種異體造血干細胞移植受者3．長期使用皮質(zhì)類固醇，平均最小劑量每日0.3mg／kg潑尼松或等效劑量>3周(除外過敏性支氣管肺曲霉病患者)4．過去90d內(nèi)應(yīng)用T細胞免疫抑制劑，如環(huán)孢素、TNFa阻滯劑、特異性單克隆抗體(如阿侖單抗，alemtuzumab)或核苷類似物5．遺傳性嚴重免疫缺陷(如慢性肉芽腫性疾病、嚴重聯(lián)合免疫缺陷病)IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準宿主因素IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準臨床標準1．下呼吸道真菌?。篊T符合下列3項中1項：

1.致密影，邊界清晰的損害，伴或不伴有暈輪征(halosign)

2.空氣新月征

3.空洞2．氣管支氣管炎支氣管鏡檢見氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、假膜、斑點或結(jié)痂針對肺曲霉病的特征性表現(xiàn)而非肺念珠菌病IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準臨床標準針對IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準臨床標準3．鼻竇感染：影像學(xué)顯示鼻竇炎，并具備下列中至少1項急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部)鼻黏膜潰瘍伴黑痂自鼻竇延伸超越骨屏障，包括進入眼眶4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，符合下列2項中1項：影像學(xué)檢查提示局灶損害/MRI(或)CT顯示腦膜增厚5．播散性念珠菌病，先前2周內(nèi)念珠菌菌血癥之后，并符合下列2項中1項肝臟和(或)脾臟中有小的、周邊分布的、靶狀膿腫(牛眼征)眼底檢查視網(wǎng)膜滲出呈進行性加重IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準臨床標準IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準微生物學(xué)標準直接檢查(細胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管毛刷標本、或鼻竇抽取液呈霉菌陽性，顯示下列中1項：呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉培養(yǎng)檢出霉(即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)間接檢查(檢測抗原或細胞壁組分)：血清β-D葡聚糖檢測陽性(G試驗）只適用于霉菌，而非念珠菌。IFD臨床診斷(probable)病例的診斷標準微生物學(xué)標準與外界相通器官侵襲性念珠菌病的診斷

呼吸道、泌尿生殖道、消化道等確診

—病理組織正常無菌部位組織病理顯微鏡檢有典型念珠菌假菌絲及芽孢，培養(yǎng)結(jié)果呈陽性者可確診為侵襲性念珠菌病。擬診

—宿主因素、臨床標準各1項參考微生物學(xué)檢查與外界相通器官侵襲性念珠菌病的診斷

呼吸道、泌尿生殖道、消化肺念珠菌病肺念珠菌病念珠菌肺炎疑似病例的診斷①宿主因素1項；②有感染性肺炎的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎(口咽部或支氣管樹下行感染)，或細小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤影(血行播散)；③可排除細菌等其他病原微生物所致肺炎；④合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種(血行播散者除外)；⑤血清β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性。念珠菌肺炎疑似病例的診斷①宿主因素1項；IDSA2009版念珠菌病治療指南PappasPG,etal.ClinInfectDis2009;48:503-535.臨床情況臨床治療建議從氣道分泌物中分離出念珠菌不推薦抗真菌治療下呼吸道念珠菌感染很少，需要組織病理來確診IDSA2009版念珠菌病治療指南PappasPG,我國肺念珠菌病的發(fā)病率近十年臨床確診肺真菌病的多中心回顧性調(diào)查劉又寧，佘丹陽，孫鐵英，童朝輝，賀蓓，肖毅，何禮賢，瞿介明，劉曉青，李爾然，陳萍，馬忠森，施毅，馮玉麟，姜淑娟，熊盛道，胡成平參研單位共16家醫(yī)院，分別是北京地區(qū)的解放軍總醫(yī)院，衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，華東地區(qū)的山東省立醫(yī)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華東醫(yī)院，華中地區(qū)的武漢同濟醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，華南地區(qū)的廣州呼吸病研究所，華西地區(qū)的四川大學(xué)華西醫(yī)院，華北地區(qū)的中國醫(yī)科大學(xué)附一院，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，吉林大學(xué)第二醫(yī)院中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,(2)我國肺念珠菌病的發(fā)病率近十年臨床確診肺真菌病的多中心回顧性調(diào)近十年臨床確診肺真菌病多中心回顧性調(diào)查39%34%16%5%劉又寧，等.近十年臨床確診肺真菌病的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,(2)診斷：115/162（71%）血或胸腔穿刺液培養(yǎng)與痰培養(yǎng)相同的念珠菌近十年臨床確診肺真菌病39%34%16%5%劉又寧，等.近泌尿道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌尿路感染疑似病例的診斷①宿主因素1項②有尿路感染的臨床表現(xiàn)和清潔中段尿白細胞增多，尿液鏡檢有念珠菌管型則提示上尿路感染③排除細菌所致尿路感染④連續(xù)2次清潔中段尿真菌涂片可見假菌絲或菌絲或芽孢，尿真菌培養(yǎng)念珠菌生長，且2次均為同一菌種。念珠菌尿路感染疑似病例的診斷①宿主因素1項念珠菌病的實驗室診斷1．常規(guī)微生物學(xué)方法直接涂片+鏡檢：無菌部位：假菌絲/菌絲+出芽酵母培養(yǎng)：無菌部位：鑒定至種2．組織病理學(xué)檢查—確診3．免疫生化方法：GM試驗、G試驗4．分子生物學(xué)方法（PCR）鑒定菌種非無菌部位標本，提示該菌處于生長繁殖較旺盛狀態(tài)，雖不可據(jù)此診斷念珠菌感染，但綜合患者的宿主因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和其他實驗室檢查結(jié)果-疑似病例。念珠菌病的實驗室診斷1．常規(guī)微生物學(xué)方法非無菌部位標本，提示念珠菌病的實驗室診斷5．真菌藥物敏感試驗對白念珠菌不推薦常規(guī)進行對從血流或其他無菌部位分離的光滑念珠菌懷疑對唑類藥物耐藥的其他非白念珠菌對抗真菌治療無效需要長期應(yīng)用抗真菌治療應(yīng)進行藥敏測定以排除耐藥菌株的可能念珠菌病的實驗室診斷5．真菌藥物敏感試驗對從血流或其他無菌部G試驗1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗應(yīng)用范圍：曲霉菌、念珠菌、鐮刀霉、毛孢子菌、足分支菌隱球菌、接合菌除外假陽性:紗布，某些血液透析的濾過器等敏感性為80%，特導(dǎo)性為100％，陽性預(yù)測值為80％，陰性預(yù)測值為55.6%只能提示有無真菌侵襲性感染，不能確定為何種G試驗1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟變形細胞裂解物中的GM試驗

半乳甘露聚糖（galactomannanGM），曲霉菌細胞壁成分，于真菌菌絲生長時釋放入血可以從血清、腦脊液、胸水、BALF檢測到

Specificity≥90%sensitivity=75%GM試驗半乳甘露聚糖（galactomannanGM），使用半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦，阿莫西林/克拉維甲酸等兒童及新生兒或化療藥物致腸道粘膜損傷食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。狀青霉、黃青霉、擬青霉亦產(chǎn)生GM，存在交叉反應(yīng)其他：血液透析、自身抗體等應(yīng)用對霉菌有活性的抗真菌藥物釋放入血循環(huán)中的曲霉GM并不持續(xù)存在而是會很快清除界值劃定過高受曲霉菌感染的疾病狀態(tài)影響GM試驗值大于1.0時，敏感性和特異性分別達到70％和80％以上假陽性假陰性GM試驗使用半合成青霉素：哌拉西林/他唑巴坦，阿莫西林/克拉維甲酸等酵母菌感染的診斷與治療課件念珠菌評分（candidascore）ICU侵襲性念珠菌感染的獨立危險因素分值P值多部位念珠菌定植（氣道分泌物、咽、胃腸道、尿液）1（1.112）0.003外科手術(shù)后入住ICU1（0.997）0.002重癥膿毒血癥2（2.038）0.000全腸外營養(yǎng)1（0.908）0.020LeonC,etal.CritCareMed.2006;34(3):730-7.

定植（不考慮強度）＋高危因素念珠菌評分（candidascore）ICU床旁評分值為2.528時，結(jié)果的敏感性與假陽性率都較好；因此，確定2.5為臨界值。床旁評分值>2.5時，敏感性為81%，特異性為74%評分＞2.5分的患者，確診念珠菌感染的可能性是≤

2.5分患者的7.75倍床旁評分值>2.5時，提示開始早期抗真菌治療將使此類患者受益念珠菌評分——ICU床旁評分值為2.528時，結(jié)果的敏感性與假陽性率都較好；抗真菌藥多烯類：兩性霉素B，脂質(zhì)體三唑類：氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑棘白菌素類：卡泊芬凈，米卡芬凈，阿尼芬凈嘧啶類：氟胞嘧啶抗真菌藥多烯類：兩性霉素B，脂質(zhì)體嘧啶類

-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯類三唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核棘白菌素類抗真菌藥的作用機制

嘧啶類-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇真菌細胞膜真菌細胞壁念珠菌屬對抗真菌藥的敏感性念珠菌屬氟康唑伊曲伏立5FC兩性B棘白菌素類白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS～R光滑念珠菌SDD～RSDD～RSDD～RSS～IS克柔念珠菌RSDD→RSI～RS～ISClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.念珠菌屬對抗真菌藥的敏感性念珠菌屬氟康唑伊曲伏立5FC兩性B念珠菌病的治療念珠菌病的治療真菌感染多提倡分層治療高危人群擬診臨床診斷確診預(yù)防治療經(jīng)驗治療搶先治療目標治療真菌感染多提倡分層治療高危人群擬診臨床診斷確診預(yù)防治療經(jīng)驗治念珠菌病的治療原則和治療策略治療原則是綜合考慮病原真菌、患者和抗真菌藥特點予以優(yōu)化治療治療策略針對病原菌的抗真菌治療確診、臨床診斷的病例經(jīng)驗治療疑似病例（對病原菌尚不明確的中性粒細胞減少/非中性粒細胞減少）預(yù)防治療某些高?；颊吣钪榫〉闹委熢瓌t和治療策略治療原則預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療實體器官移植受者推薦氟康唑或LAmB治療至少7-14天作為肝臟(A-I)、胰腺(B-II)及小腸(B-II)移植術(shù)后念珠菌病高?；颊叩念A(yù)防性抗真菌治療ICU住院患者推薦氟康唑用于侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的成人病房內(nèi)的高?；颊?B-I)化療后的中性粒細胞減少患者推薦在誘導(dǎo)化療期間使用氟康唑(A-I)、泊沙康唑(A-I)或卡泊芬凈(B-II)口服伊曲康唑也有效，但與其它抗真菌藥物相比無明顯優(yōu)勢且耐受性不佳中性粒細胞減少干細胞移植受者推薦在中性粒細胞減少的危險時期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬凈(A-I)預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療實體器官移植受者推薦氟康唑或經(jīng)驗治療抗真菌治療①患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定；②感染嚴重程度；③是否存在中性粒細胞減少；④可能病原真菌念珠菌對唑類耐藥的可能性。經(jīng)驗治療抗真菌治療①患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定；念珠菌血癥念珠菌血癥念珠菌血癥的易患因素靜脈插管廣譜抗生素應(yīng)用入住ICU外科手術(shù)（尤其是胃腸道手術(shù)）血液系統(tǒng)腫瘤病人（粒缺、骨髓移植）HIV感染應(yīng)用皮質(zhì)激素糖尿病，腎功能衰竭念珠菌的定植CritCareMed.2006;34:857-63念珠菌血癥的易患因素靜脈插管CritCareMed.2念珠菌血癥治療首選備選備注非粒缺患者(成人)氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度及曾使用過三唑類藥物的患者。若有可能應(yīng)拔除所有血管內(nèi)導(dǎo)管療程：首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者念珠菌血癥治療首選備選備注非粒缺患者氟康唑首日負荷劑疑似念珠菌病的經(jīng)驗性治療病情首選治療備選治療備注非中性粒細胞缺乏①氟康唑首劑800mg(12mg/kg)，繼而400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素①兩性霉素B脂質(zhì)體3–5mg/kgQd；②兩性霉素B0.5–1mg/kgQd①對于中重度患者和/或近期使用過唑類藥物者推薦選擇棘白菌素；②患者選擇需基于臨床高危因素、血清學(xué)試驗和培養(yǎng)結(jié)果；③療程尚無定論，但當培養(yǎng)和/或血清學(xué)試驗結(jié)果陰性時應(yīng)停止治療*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd疑似念珠菌病的經(jīng)驗性治療病情首選治療備選治療備注非中性粒細胞疑似念珠菌病的經(jīng)驗性治療病情首選治療備選治療備注中性粒細胞缺乏①兩性霉素B脂質(zhì)體，3–5mg/kgQd；②卡泊芬凈，70mg+50mgQd；③伏立康唑，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Q12h①氟康唑(B-I)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd；②伊曲康唑(B-I)，200mg(3mg/kg)Bid①對于多數(shù)中性粒細胞缺乏患者,建議在持續(xù)發(fā)熱4天且抗生素治療無效時開始經(jīng)驗性抗真菌治療；②血清學(xué)診斷試驗和CT有助于診斷；③若先前已使用唑類藥物進行預(yù)防治療，則不推薦使用唑類藥物進行經(jīng)驗治療*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd疑似念珠菌病的經(jīng)驗性治療病情首選治療備選治療備注①兩性霉素B肺念珠菌病肺念珠菌病呼吸道分泌物中分離出念珠菌的推薦治療病情首選治療備選治療評論慢性播散性念珠菌?、俨∏榉€(wěn)定患者：氟康唑400mg(6mg/kg)Qd②病情嚴重患者：兩性霉素B脂質(zhì)體

3-5mg/kgQd，或兩性霉素B0.5-0.7mg/kgQd，待病情穩(wěn)定后換為氟康唑治療

棘白菌素治療數(shù)周后轉(zhuǎn)換為氟康唑①兩性霉素B脂質(zhì)體或兩性霉素B治療數(shù)周后病情穩(wěn)定時推薦轉(zhuǎn)換為氟康唑治療；②療程：持續(xù)至病變消失(通常需要幾個月)并且應(yīng)在免疫抑制階段(如化療、移植)維持治療呼吸道分泌物中分離出念珠菌不推薦進行治療

念珠菌肺炎和肺膿腫罕見，確診需要組織病理學(xué)依據(jù)*棘白菌素成人治療劑量：阿尼芬凈200mg+100mgQd；卡泊芬凈70mg+50mgQd；米卡芬凈100mgQd呼吸道分泌物中分離出念珠菌的推薦治療病情首選治療備選治療評論泌尿道念珠菌病泌尿道念珠菌病臨床采用的措施1.消除易感因素：如避免長期使用抗生素、免疫抑制藥、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使機體抵抗力下降的疾病，盡量減少導(dǎo)尿及長期保留尿管等。2.堿化尿液：因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故應(yīng)給予碳酸氫鈉口服，每次1.0g，3次/d，堿化尿液。3.藥物治療：首選氟康唑，備選兩性霉素B±氟胞嘧啶(5-FC)。臨床采用的措施1.消除易感因素：如避免長期使用抗生素、免疫念珠菌尿路感染的治療

無癥狀念珠菌尿不建議治療,積極處理引起菌尿的原因高危患者包括粒缺、低體重新生兒、或?qū)⑦M行泌尿系統(tǒng)手術(shù)粒缺和低體重新生兒的治療同侵襲性真菌病進行泌尿系統(tǒng)手術(shù)者，可在術(shù)前和術(shù)后予以氟康唑200～400mg/d(3～6mg／kg)或AmB(0.3～0.6mg／kg)念珠菌尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿癥狀性念珠菌尿膀胱炎

氟康唑S：口服氟康唑（200-400mg/d，療程2周）氟康唑R：AmB，或5-FC（25mg/kg，每日四次）AmB膀胱沖洗(滅菌水配成50mg/L)：一般不推薦，但對氟康唑耐藥菌株（如光滑念珠菌）可能有用腎盂腎炎氟康唑S：氟康唑氟康唑R：尤其光滑念珠菌，可選AmB±5-FC；真菌球

-手術(shù)干預(yù)。氟康唑或AmB±5-FC癥狀性念珠菌尿ACASEACASE患者基本情況患者：呂**,52歲，男性職業(yè)：農(nóng)民就診時間：2011-10-05主訴：確診胃腺癌9月，腹痛腹瀉1天就診于腫瘤內(nèi)科患者基本情況患者：呂**,52歲，男性病史回顧（2011.2.8）患者10月前因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，伴消瘦行胃鏡提示胃角巨大潰瘍，病理提示：腺癌。腹部CT示“肝臟多發(fā)性占位，考慮轉(zhuǎn)移性肝癌可能性大，后腹膜區(qū)淋巴結(jié)腫大。診斷：胃癌（IV期）胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移病史回顧（2011.2.8）患者10月前因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊，伴……1、2011.2.82、2011.3.83、2011.3.304、2011.4.155、2011.5.276、2011.6.247、2011.7.78、2011.8.89、2011.8.3110、2011.9.2211、2011.10.511次化療末次化療：2011-9-24化療方案：順鉑110mgivd1+替吉奧60mgpoqd*14……1、2011.2.82、2011.3.83、2011.3現(xiàn)病史

入院前1天出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛，伴腹脹腹瀉，解稀水樣便4-5次，無黏液膿血，便后腹痛可稍緩解，伴少量惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，帶少量鮮血，無畏寒發(fā)熱，無腰背部反射痛，無咳嗽咳痰，五胸悶心慌等不適。體檢無特殊陽性體征

PICC管留置半年余現(xiàn)病史入院前1天出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛，伴腹脹腹瀉，解稀水樣便入院診斷胃癌（IV期）腹瀉待查急性腸胃炎？藥物副作用？腫瘤轉(zhuǎn)移？入院診斷胃癌（IV期）入院體溫大便常規(guī)無殊入院體溫大便常規(guī)無殊輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查入院后體溫變化入院后體溫變化輔助檢查血培養(yǎng)輔助檢查血培養(yǎng)輔助檢查輔助檢查后背4*4cm膿腫頭孢呋辛1.5gq8h膿腫切排后背4*4cm膿腫頭孢呋辛膿腫切排輔助檢查（2011.10.10）23.1mg/L10.5輔助檢查（2011.10.10）23.1mg/L10.5感染科會診患者畏寒高熱4天，伴少量咳嗽咳痰，給予頭孢呋辛3天治療無好轉(zhuǎn)，血N%，CRP升高明顯。自訴背部皮脂腺囊腫腫痛1月。1、高熱時送血培養(yǎng)2、停頭孢呋辛針，改用替考拉寧針0.4g，qd抗感染3、不排除導(dǎo)管相關(guān)感染，情況許可拔除PICC管。建議：感染科會診患者畏寒高熱4天，伴少量咳嗽咳痰，給予頭孢呋辛3天治療方案更改2011.10.11上午PICC管拔除，管尖培養(yǎng)替考拉寧0.4g，靜滴，qd抗感染治療方案更改2011.10.11上午PICC管拔除，管尖培養(yǎng)診療拔除PICC管10.8血培養(yǎng)10.11報告診療拔除PICC管10.8血培養(yǎng)治療方案調(diào)整替考拉寧0.4g，靜滴，qd氟康唑0.4g，靜滴，qd背部皮脂腺囊腫伴感染進一步清創(chuàng)處理治療方案調(diào)整替考拉寧0.4g，靜滴，qd血培養(yǎng)血培養(yǎng)輔助檢查輔助檢查體溫曲線頭孢呋辛3.0gq8h替考拉寧0.4gqd氟康唑0.4gqd拔除PICC管體溫曲線頭孢呋辛3.0gq8h替考拉寧0.4gqd氟康唑0輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查出院診斷念珠菌血癥（季也蒙假絲酵母菌）導(dǎo)管相關(guān)感染？皮膚軟組織感染（背部癰）胃癌（IV期）

胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移出院診斷念珠菌血癥（季也蒙假絲酵母菌）啟示目前念珠菌血癥發(fā)病率逐年上升對存在高危險因素的患者，發(fā)熱原因不明或抗菌治療效果不佳時需要考慮真菌感染可能積極尋找病原學(xué)依據(jù)是抗感染重點念珠菌血癥患者應(yīng)拔除靜脈置管縝密的臨床思維、積極地尋找病原學(xué)依據(jù)是抗感染治療成功的關(guān)鍵啟示目前念珠菌血癥發(fā)病率逐年上升醫(yī)學(xué)重要酵母菌81醫(yī)學(xué)重要酵母菌81隱球菌病的診斷與治療隱球菌病的診斷與治療隱球菌病概況

分類和命名(隱球菌屬)

有性期：真菌界/擔子菌門/銀耳綱/線黑粉菌目/線黑粉菌科無性期半知菌門/芽孢綱/隱球酵母目/隱球酵母科屬內(nèi)包括17個種和8個變種，對人致病的主要是新型隱球菌及其變種。新型隱球菌分成3個變種（新型變種、格特變種、格魯比變種）5個血清型（A、B、C、D、AD型）目前被認可的是2個變種，即新型變種和格特變種。已報道可引起人類疾病的還有淺黃隱球菌、淺白隱球菌、羅倫隱球菌、地生隱球菌和指甲隱球菌。

《實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜》陳東科孫長貴人民衛(wèi)生出版社2011年隱球菌病概況分類和命名(隱球菌屬)《實用臨床微生物隱球菌形態(tài)圓形或卵圓形，菌體直徑2～15μm，革蘭染色陽性。菌體外有寬厚莢膜，莢膜比菌體大1～3倍，折光性強，一般不易染色，常用墨汁負染色法可見圓形的菌體，外繞一較寬闊的空白帶（莢膜）。菌體常有出芽，但無真、假菌絲。隱球菌形態(tài)隱球菌病流行病學(xué)自然界中分布廣泛，多存在于鳥禽類糞便、鴿糞、土壤中也可存在人體表、口腔和腸道中可侵犯人和動物一般為外源性感染，但也可致內(nèi)源性感染對人類而言，通常是條件致病菌隱球菌病流行病學(xué)自然界中分布廣泛，多存在于鳥禽類糞便、鴿糞、隱球菌病流行病學(xué)在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5～10%在AIDS患者中，感染率高達30%在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學(xué)雜志2010年4月第5卷第2期隱球菌病流行病學(xué)在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5～10%隱球菌可能的感染途徑吸入空氣中的孢子，此為主要途徑；創(chuàng)傷性皮膚接種；吃進帶菌食物，經(jīng)腸道播散全身引起感染。

可能的感染途徑隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌最常見的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

其次為肺部

皮膚隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學(xué)雜志2010年4月第5卷第2期隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病隱球菌感染診治專家共識。中隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無特異性組織病理

確診標準

正常無菌部位真菌培養(yǎng)

陽性率不高隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無特異性隱球菌病組織病理診斷鏡檢肉芽腫性病變：大量多核巨細胞及組織細胞增生形成，散在或成堆分布。隱球菌孢子：多核巨細胞和巨噬細胞胞質(zhì)內(nèi)、病灶間質(zhì)可見圓形或卵圓形呈空泡狀的單個孢子，芽生，膠樣莢膜周圍組織多少不等的慢性炎細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主，另有少量嗜酸性粒細胞，中性粒細胞難見。岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學(xué)雜志2010Apr；26(2)237-238隱球菌病組織病理診斷鏡檢岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學(xué)隱球菌病組織病理診斷HE染色：莢膜無色或稍呈淡藍色，周圍有一層透明暈D-PAS染色（碘酸雪夫）：紫紅色MC（黏液卡紅）：鮮紅色GMS特殊染色（Gorcott六胺銀）：黑色岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學(xué)雜志2010Apr；26(2)237-238H&EMucicarmine

PASGMS隱球菌病組織病理診斷HE染色：莢膜無色或稍呈淡藍色，周圍有一隱球菌病診斷涂片法墨汁染色：腦脊液、痰、血、活體組織等隱球菌病診斷涂片法墨汁染色：隱球菌病診斷血或腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測

(1)敏感性和特異性高國外研究其靈敏度和特異度為93％～100%，國內(nèi)報道其靈敏度和特異度均為100％。???

(2)抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，可指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后，但不能作為治愈依據(jù)

隱球菌病診斷血或腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測隱球菌乳膠凝集試驗干擾因素假陽性

RF陽性血清（隨著RF濃度的升高,其假陽性率也呈逐步上升的趨勢。）

TB患者

ANA陽性血清無干擾

王露霞等隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗干擾因素的探討

ChinJClinLabSciMar201028(2)隱球菌乳膠凝集試驗干擾因素假陽性隱球菌---

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染隱球菌---

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)的真菌感染：隱球菌最常見全球每年約有100萬HIV相關(guān)性隱腦患者國內(nèi)多以散發(fā)、非AIDS人群為主楊曉蘇。隱球菌腦膜炎的診療進展。中國感染控制雜志2010年5月第9卷第3期中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)的真菌感染：隱球菌最常上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.病例數(shù)非HIV患者隱球菌腦膜炎的診斷例數(shù)呈逐年穩(wěn)步上升趨勢(P=0.003)黑線：總例數(shù)黃線：無易感因素

藍線：存在易感因素154例患者中，僅有51例(33.1%)存在易感因素易感因素包括

(1)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素21例

(2)自身免疫疾病17例

(3)糖尿病14例

(4)使用免疫抑制劑13例

(5)肝硬化12例

(6)慢性腎病11例上海華山醫(yī)院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)LPZh中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原因①腦脊液中缺乏抗體；②腦脊液中缺乏補體激活系統(tǒng)；③腦脊液中的多巴胺有利于隱球菌生長。臨床上可分為4型：腦膜炎型腦膜腦炎型肉芽腫型囊腫型中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原因非HIV患者隱球菌腦膜炎臨床特點頭痛（100%）發(fā)熱（81.2%）腦膜刺激征（71.4%）嘔吐（63.4%）意識障礙（46.8%）癲癇發(fā)作（28.6%）聽力下降（24.7%）視力下降（21.4%）腦疝（19.5%）肢體活動障礙（18.2%）LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)非HIV患者隱球菌腦膜炎臨床特點頭痛隱球菌腦膜炎極易被誤診誤診結(jié)核性腦膜炎和部分治療后的化膿性腦膜炎醫(yī)師忽視了隱球菌感染的可能，未及時送檢隱球菌實驗室將顯微鏡下墨汁染色的隱球菌誤認為大淋巴細胞為減少誤診，提高早期確診率，應(yīng)對疑似患者在疾病早期反復(fù)行腦脊液的乳膠凝集試驗和墨汁涂片染色施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期隱球菌腦膜炎極易被誤診誤診結(jié)核性腦膜炎和部分治療后的化膿性腦隱球菌腦膜炎

—特征性表現(xiàn)起病方式：多數(shù)慢性或亞急性起病臨床表現(xiàn)：頭痛：通常是最早或唯一的癥狀，以前額和顳區(qū)為主視力模糊、畏光、視力下降腦脊液：壓力—明顯升高糖—明顯降低，甚至為零隱球菌腦膜炎—特征性表現(xiàn)起病方式：多數(shù)慢性或亞急性起病隱球菌腦膜炎病原學(xué)檢查墨汁涂片鏡檢70～80%腦脊液培養(yǎng)80～85%隱球菌乳膠凝集試驗90～100%注意事項

CSF培養(yǎng)量（5～10ml），培養(yǎng)時間長（3～5天）

隱球菌腦膜炎病原學(xué)檢查墨汁涂片鏡檢肺隱球菌病肺隱球菌病肺隱球菌病概況肺隱球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(僅次于肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隱球菌病發(fā)病率為6～10%國內(nèi)報道主要為免疫功能正常者，發(fā)病率約為0.4～0.9/10萬國內(nèi)1956年報道首例患者，近年來報道有上升趨勢發(fā)病率男女之比約為2:1,發(fā)病年齡為20～65歲牟向東。肺隱球菌病的診斷和治療。中國社區(qū)醫(yī)師2008年第8期第24卷總第350期盧水華。肺隱球菌病的診治進展。中國全科醫(yī)學(xué)2009年9月第12卷第9B期肺隱球菌病概況肺隱球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(僅肺隱球菌病臨床表現(xiàn)(1)無癥狀型

常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)(2)慢性型

常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等(3)急性型

表現(xiàn)為急性的嚴重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2010年1月第9卷第1期肺隱球菌病臨床表現(xiàn)(1)無癥狀型盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)各異,與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)免疫健全者肺部結(jié)節(jié)最多見約占66%免疫缺陷者表現(xiàn)為各種異常陰影，80%表現(xiàn)為滲出影易誤診為肺癌、肺炎或肺結(jié)核盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2010年1月第9卷第1期肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)各異,與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)盛華肺隱球菌病（邵醫(yī)2009年-2012年N=21）男﹕女

15﹕6（例）年齡：16～63歲體檢

12例因癥狀就診9例咳嗽咳痰4例胸痛2例干咳1例胸悶氣急1例發(fā)熱

1例手術(shù)病理

6例CT引導(dǎo)下活檢

14例纖支鏡活檢

1例肺+腦2例肺隱球菌?。ㄉ坩t(yī)2009年-2012年N=21）男﹕女肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)各異,與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)免疫健全者肺部結(jié)節(jié)最多見約占66%免疫缺陷者表現(xiàn)為各種異常陰影，80%表現(xiàn)為滲出影易誤診為肺癌、肺炎或肺結(jié)核盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2010年1月第9卷第1期肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)各異,與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)盛華酵母菌感染的診斷與治療課件暈征暈征暈征暈征酵母菌感染的診斷與治療課件空洞空洞空氣支氣管征空氣支氣管征國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析檢索分析國內(nèi)資料較全的59篇文獻，共221例患者男女比例2.4﹕1，平均年齡40.2歲（20個月～78歲）死亡率7.2%，治療后痊愈92.7%，1例自愈并發(fā)隱球菌腦膜炎者占24.0%誤診率高達88.6%

主要誤診為肺癌(44.1%)、肺結(jié)核(19.4%)、細菌性肺炎(11.8%)于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析檢索分析國內(nèi)資料較全的國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析確診手段病理活檢確診(81.0%）腦脊液涂片或培養(yǎng)(10.4%)

呼吸道標本涂片或培養(yǎng)(7.2%)于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析確診手段于洪志,等.基礎(chǔ)疾病或易感因素221例患者中，僅有59例(26.7%)存在基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病包括

(1)糖尿病14例（24%）

(2)惡性腫瘤11例（19%）

(3)肝炎、肝硬化7例（12%）

(4)肺結(jié)核7例（12%）

(5)血液病4例（7%）

(6)風(fēng)濕免疫病、腎病綜合癥4例（7%）

(7)AIDS3例（5%）于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.基礎(chǔ)疾病或易感因素221例患者中，僅有59例(26.7%)存國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

臨床癥狀于洪志,等.西南軍醫(yī)2009;11:606-608.國內(nèi)221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

臨床癥狀于洪志,等.隱球菌病治療隱球菌病治療隱球菌的治療治療的目的治愈感染預(yù)防感染播撒至中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療方案的選擇感染的部位患者的免疫功能狀態(tài)/基礎(chǔ)疾病抗真菌藥物的毒性隱球菌的治療治療的目的隱球菌的治療治療人群所有HIV感染者非HIV感染者有免疫缺陷者有癥狀者持續(xù)或難治的肺部或骨骼感染需要手術(shù)治療隱球菌的治療治療人群隱球菌的治療藥物多烯類二性霉素B、脂質(zhì)體復(fù)合物、脂質(zhì)體與真菌細胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細胞膜的通透性↑氟胞嘧啶

阻斷真菌核酸合成唑類抗真菌藥物氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑抑制真菌細胞膜的主要成分麥角固醇的合成隱球菌的治療藥物藥物腦脊液濃度二性霉素B2～4%血濃度

24hr（半衰期）氟胞嘧啶64～68%3～6hr氟康唑50～60%27～34hr伊曲康唑低20～20hr伏立康唑60%6hr藥物腦脊液濃度二性霉素B2～4%血濃度非HIV感染、非器官移植患者

隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4周aB-II

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥6周bB-II

AmBd(每日0.7~1.0mg/kg)≥6周cB-II脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶≥4周dB-III鞏固治療：氟康唑(每日400mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg)6-12個月B-IIIa無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，可以改用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，或治療2周后CSF培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)者，延長誘導(dǎo)治療時間至6周。c不能耐受氟胞嘧啶的患者。d不能耐受AmBd的患者。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)非HIV感染、非器官移植患者

隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦非HIV感染、非器官移植患者

隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療失敗風(fēng)險低的患者--治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III鞏固治療：氟康唑(每日800

mg，12mg/kg，口服)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg，口服)6-12個月B-III低風(fēng)險定義：根據(jù)病史早期診斷、沒有未控制的基礎(chǔ)疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌聯(lián)合治療獲得很好的臨床療效。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)非HIV感染、非器官移植患者

隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦對于CNS和/或播散性疾病療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

AmBd(每日1.0mg/kg)2周(A-I)

AmBd(每日0.7mg/kg)+氟康唑(800mg/d，口服)2周(A-I)鞏固治療：氟康唑(每日800mg，12mg/kg，口服)8周(A-I)維持治療：氟康唑(200-400mg/d，口服)6-12個月(A-I)無氟胞嘧啶—隱球菌性腦膜炎治療方案IDSA隱球菌病治療指南(2010年)對于CNS和/或播散性疾病療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日對于CNS和/或播散性疾病療程證據(jù)氟康唑(每日≥800mg，口服，傾向于1200mg/d)至少10周B-II氟康唑(每日≥800mg，傾向于1200mg/d)+氟胞嘧啶

(每日100mg/kg)2-10周B-II維持治療：氟康唑(200-400mg/d，口服)無多烯類/無法耐受-隱球菌病治療IDSA隱球菌病治療指南(2010年)首選氟康唑誘導(dǎo)治療的患者，可能出現(xiàn)分離株的原發(fā)或繼發(fā)性耐藥問題，建議檢測MIC(B-III)對于唑類耐藥的菌株，建議使用AmBd(每日1mg/kg，靜脈給藥)直到CSF、血和/或其他部位培養(yǎng)結(jié)果陰性(B-III)對于CNS和/或播散性疾病療程證據(jù)非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑（每日400mg）6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-III

CNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑（每日400mg）6-12個月B-IIICNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)。a應(yīng)通過腰穿直接排除CNS疾病。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)HIV-negative

Treatment無癥狀患者：

密切觀察或氟康唑，200～400mg/d，治療3～6個月輕至中度癥狀、無其他系統(tǒng)累及患者：

首選：氟康唑，200mg～400mg/d，共6～12個月備選：不能耐受氟康唑患者可選擇伊曲康唑，

200mg～400mg/d，共6～12個月或兩性霉素B，0.5～1mg/kg/d（總劑量1000～2000mg）重癥或合并中樞感染者按隱球菌性腦膜炎進行治療

肺隱球菌病治療推薦HIV-negativeTreatment肺隱球菌病治療非HIV感染隱球菌性腦膜炎治療

IDSA和國內(nèi)專家共識不同IDSA國內(nèi)專家共識誘導(dǎo)治療AmBd(0.7-1.0mg/kg/d)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4-6周abAmBd0.5-1mg/kg/d+氟胞嘧啶100mg/kg/d至少8周AmBd(每日0.7~1.0mg/kg)≥6周c脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶≥4周d鞏固治療氟康唑(每日400mg)8周氟康唑200-400mg/d，或伊曲康唑200-400mg/d*至少12周維持治療氟康唑(每日200mg)6-12個月*無法耐受氟康唑者可非HIV感染隱球菌性腦膜炎治療

IDSA和國內(nèi)專家共識不同ICASEREPORTCASEREPORTCASEREPORT（1）患者，男性，35，病歷號：2109829主訴：發(fā)熱伴頭痛6天CASEREPORT（1）患者，男性，35，病歷號CASEREPORT（1）

患者6天前出現(xiàn)頭痛，為左側(cè)額顳部，持續(xù)性搏動性疼痛，無視物模糊，伴惡心，無嘔吐，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，無肢體及言語障礙。體溫37.2度，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細胞3.9*109/L，予頭孢曲松3g治療1天，次日加用利巴韋林，3天后癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫較前升高，最高38.9度（腋溫），頭痛較前加劇，體溫升高時頭痛加劇，體溫下降時有緩解。在當?shù)蒯t(yī)院住院治療1天轉(zhuǎn)入本科。住院期間白細胞(7.13)：3.26*109/L，N70.3%，血CRP13mg/L，結(jié)核抗體弱陽性。ESR13mm/H，ANA陰性。胸片無殊。入院前本院頭顱CT平掃無殊。

CASEREPORT（1）患者6天前出現(xiàn)頭痛，為左CASEREPORT（1）既往史：2年前有右側(cè)頸部帶狀皰疹史，乙肝病毒攜帶入院體檢：體溫38.4度，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓：117/58mmHg，神清，頸軟，無抵抗，心肺腹（-），病理反射陰性。入院診斷：

發(fā)熱頭痛待查；中樞感染？CASEREPORT（1）既往史：2年前有右側(cè)頸部帶狀CASEREPORT（1）腦脊液檢查結(jié)果：時間壓力mmH2OWBC

/ul墨汁涂片糖45-80mg/dl蛋白150-450mg/L氯化物119-129mmol/L7.141806-41↓1224.7↑125入院后治療：頭孢曲松+可樂必妥CASEREPORT（1）腦脊液檢查結(jié)果：時間壓力mm入院后第一周患者入院后頭痛明顯，伴惡心嘔吐，雙眼疼痛，畏光，無視物模糊，無復(fù)視。7月14日請眼科會診：雙眼底視盤界清，血管正常，視網(wǎng)膜未見滲出、出血。甘露醇：100mlq12h*2天7.16～7.20日四聯(lián)抗癆治療+地米10mg時間壓力WBC

/ul墨汁涂片糖45-80mg/dl蛋白150-450mg/L氯化物119-129mmol/L7.141806-411224.71257.1695286-411195.61147.206095-69752113診斷：中樞感染結(jié)核性腦膜炎？7.14～7.16羅氏芬+可樂必妥入院后第一周患者入院后頭痛明顯，伴惡心嘔吐CASEREPORT（1）入院后檢查:7月15日頭顱MR(增強)：軟腦膜強化稍明顯，鼻咽頂后壁偏厚，請結(jié)合臨床。7月16日肺部CT：右側(cè)肺尖可見一小空洞，直徑11mm，內(nèi)壁較薄、光整，少量毛刺，右肺背側(cè)胸膜下條形密度影，左肺未見明顯實質(zhì)性病灶，縱隔內(nèi)未見明顯塊影。7.15：WBC10.3N:81.0%Hb13.0Pl179CRP15.5CASEREPORT（1）入院后檢查:7月16日肺部CT7月16日肺部CTCASEREPORT（1）7月20日上午得到當?shù)匮囵B(yǎng)（7月13日）：羅倫特隱球菌7月20日下午本院腦脊液培養(yǎng)（7月14日）：羅倫特隱球菌修正診斷：播撒性隱球菌病治療：誘導(dǎo)治療：二性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合體聯(lián)合氟胞嘧啶2周鞏固治療：氟康唑0.4gqd3月維持治療：氟康唑0.2gqd6月CASEREPORT（1）7月20日上午得到當?shù)匮囵B(yǎng)7.20開始二性霉素B脂質(zhì)體抗隱球菌治療20mg30mg40mg50mg100mg頭痛好轉(zhuǎn)7月30日頭痛消失腦脊液培養(yǎng)：陽性（7.14、7.16、7.20）7.30后培養(yǎng)陰性7.20開始二性霉素B脂質(zhì)體抗隱球菌治療20mg30mg40CASEREPORT（1）腦脊液轉(zhuǎn)歸時間壓力mmH2OWBC

/ulN%L

%墨汁涂片/csf培養(yǎng)糖45-80mg/dl蛋白150-450mg/L氯化物119-129mmol/L7.141806-/+41↓1224.7↑12507.1695286↑-/+41↓1195.6↑114↓07.206095↑7422-/+69752↑113↓07.30210↑29↑1090-/-49l306.3↑116↓08.0914020↑3070-/-50254.3115↓CASEREPORT（1）腦脊液轉(zhuǎn)歸時間壓力mmH2OCASEREPORT（1）腦脊液轉(zhuǎn)歸時間壓力mmH2OWBC

/ulN%L

%墨汁涂片/csf培養(yǎng)糖45-80mg/dl蛋白150-450mg/L氯化物119-129mmol/L8-25205↑141090-/-52164.112009.09200↑6-/-45181.812110.061306-/-3.19mmol/L179.5117↓01.24200↑0-/-3.76130.41252010年11月（4月后）血隱球菌乳膠凝集試驗：陰性CASEREPORT（1）腦脊液轉(zhuǎn)歸時間壓力mmH2OCASEREPORT（2）4年前患者應(yīng)反復(fù)右上腹痛伴眼黃皮黃4月入院肝功能：ALT/AST：150/209U/L,ALP/GGT：270/32U/L,TBIL/DBIL：5.8/3/.6mg/dl，CT和MR提示：膽總管壁明顯增厚，肝內(nèi)膽管明顯擴張，考慮硬化性膽管炎可能大，膽管癌不能除外。2006年7月24日行ERCP+EST取石術(shù)，術(shù)中見膽管節(jié)段性擴張，取出多量泥沙樣結(jié)石，術(shù)后黃疸明顯消退，但肝功能恢復(fù)欠佳。CASEREPORT（2）4年前患者應(yīng)反復(fù)右上腹痛伴眼CASEREPORT（2）2006年8月4日行剖腹探查術(shù)術(shù)中見膽總管中上段、左右肝管、膽囊管壁明顯增厚，膽管狹窄明顯。術(shù)中冰凍提示：炎性肉芽腫組織，考慮隱球菌感染所致。術(shù)后病理：膽總管、膽囊壁隱球菌病。術(shù)中膽汁、血培養(yǎng)均陰性。術(shù)后予口服伊曲康唑治療3月。肝功能基本恢復(fù)正常。CASEREPORT（2）2006年8月4日行剖腹探查CASEREPORT（2）近4年反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱伴尿黃、眼黃，上腹部疼痛，經(jīng)抗炎、解痙治療可緩解。1周前再發(fā)入住我科。入院后予行腰穿無異常肺部CT：兩下肺少許纖維灶及局部胸膜增厚血、腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗陰性ANA、AMA陰性

CASEREPORT（2）近4肝功能情況時間ALTASTALPGGTTBILumol/lDBILumol/lAG入院前819020611983.454.7

出院時33361256322.6123831.9肝功能情況時間ALTASTALPGGTTBILDBILAG入謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧149PPT制作思路及技巧149調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題150調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)151學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式152PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理152PPT的PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案153PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案153PPT的討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。154PPT的邏輯性討論：小要求：154PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？155PPT的邏輯性PPT：155PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考156PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223157PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況158PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇159PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具160PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！161PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！162舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！162三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！163舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升