醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院張梅霞二0一三年六月二十八日主要內(nèi)容基本概念體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的載體醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法一銅、懸基鴨本辱概妄念質(zhì)推量醫(yī)旋療找服澡務(wù)逝質(zhì)廉量醫(yī)售療笛安冠全質(zhì)護(hù)量?？丶t制質(zhì)疲量質(zhì)景量提（Q椒u久a凝l略i脂t課y）扶即倡本食性(迫n將a躬t寧u詢r(jià)徐e棉)的觀意僅思處。質(zhì)脂量—芝—品刪質(zhì)質(zhì)址量—事—誠(chéng)蜜信質(zhì)倦量—溪—符怕合閱要棕求一妖、蘭基猴本初概爹念質(zhì)翅量醫(yī)茂療倆服雄務(wù)造質(zhì)績(jī)量醫(yī)情療段安送全質(zhì)贊量帥控嘗制醫(yī)銷療齡服頭務(wù)隙質(zhì)培量對(duì)暈于悄特日定規(guī)的嶄服疏務(wù)稈、裳過(guò)客程階、時(shí)診便斷壟及茶臨帳床掘問(wèn)涂題降，億遵雅守脹良司好繡的另執(zhí)勢(shì)業(yè)程規(guī)紐奉范途，墊達(dá)糊到嶺預(yù)趕期鋸的庸效艷果惰?！　取伞狫囑o右i勤n魯t耗C秒o殃m挽m稅i幅s切s柄i站o技n姐o妄n電A火c狹c酷r碰e域d騎i眾t臂a蜻t障i恒o蛇n友o隨f己H匹e術(shù)a濤l答t姻h仙c洽a突r憲e塑O悶r穩(wěn)g辜a俊n駕i棋z捏a摸t委i斑o紋n船J娛C療A駁H黃O一綠、滴基滔本震概臭念質(zhì)科量醫(yī)鄉(xiāng)豐療例服痛務(wù)蕩質(zhì)醋量醫(yī)姿療掩安敲全質(zhì)闊量盟控貿(mào)制醫(yī)肉療向安站全場(chǎng)：指皇病雁人論在奇醫(yī)椅院皂醫(yī)鵝療深過(guò)艇程省中裕不革發(fā)店生貿(mào)允顯許語(yǔ)范菊圍黑以坑外級(jí)的并心蜘理惠、駱機(jī)次體結(jié)結(jié)垃構(gòu)填或腦功捎能房誠(chéng)上汽的大障啊礙談、剝?nèi)毕蚕菔┗蛭锼罏V亡普。一愚、傭基震本搏概姜念質(zhì)搬量醫(yī)江療管服炮務(wù)著質(zhì)替量醫(yī)廳療震安怎全質(zhì)豬量來(lái)控冠制醫(yī)著療蕩質(zhì)穗量他控包制是貿(mào)集漆合命全村院盼全著員盛的吉智戀慧納和浴經(jīng)只驗(yàn)患，繳靈截活止應(yīng)況用斷組嗎織擠體掌系率，掉促限進(jìn)紋醫(yī)痰院態(tài)內(nèi)碑所榜有儲(chǔ)的口人妥、贊事海、悼物坑之呼改殼善度，腎而刻達(dá)且到貌最垂快塑捷盟、嘗最副有祖效籌的婚服戶務(wù)凱，吊滿強(qiáng)足援患私者瞞之酸需恐求府。質(zhì)丸量羊控削制質(zhì)籃量傲意廚味戒著訂符啦合羅要嶄求區(qū)，科不向是扶好質(zhì)晨量災(zāi)是熄通修過(guò)皺預(yù)姓防奪獲莖得突的翼，爭(zhēng)不粥是醒發(fā)輪現(xiàn)暗和泊改換正質(zhì)農(nóng)量傳有精一蟲(chóng)個(gè)詢零旁缺社陷顧工械作昨標(biāo)燥準(zhǔn)潤(rùn)，濃不駛是汗可便接圖受盒的熔不編符翻合宗要惹求稈的書(shū)水奴平D振o央T純h詢i什n速g款s別R頓i臣g天h勉t槽T培h創(chuàng)e換F框i俘r趟s犯t韻T夜i辰m趁eZ捧e響r色o強(qiáng)D舉e銅f軍e訂c遙t獨(dú)也立舉性醫(yī)功療希服阿務(wù)花的擴(kuò)產(chǎn)淺生窄和桑醫(yī)讓療煎過(guò)笨程兼是鳴在棗同蠻一傾時(shí)粥間貿(mào)完襪成成，搶患延者純參甩與也其量中醫(yī)續(xù)療誰(shuí)服案務(wù)脫的委各懼項(xiàng)病工稻作毛多忙是始在挪沒(méi)惡有禿外脂部員監(jiān)襪控販條摩件緒下源獨(dú)族立域完柿成醫(yī)班療陰質(zhì)藝量蹈取弄決驗(yàn)于倚服燈務(wù)軋人缸員馳素僵質(zhì)均、蛇時(shí)殊間灰、累地虧點(diǎn)慘和大方課式.服室務(wù)竄在撿被羽購(gòu)淋買潑前揮看阻不遲見(jiàn)嗓、菌嘗升不預(yù)著讀、校摸吼不渾到喉、長(zhǎng)聞散不蹤蝶出醫(yī)值療服粘務(wù)醫(yī)尚療究服抗務(wù)晉的郊四過(guò)個(gè)逮特壩性不毅可炒分魔性可咳變挑性無(wú)北形萌性二柏、屢體芳現(xiàn)呆醫(yī)樸療愉服立務(wù)陜質(zhì)顏量濁的提載胃體病遼案計(jì)兔算抖機(jī)記信件息服葛務(wù)侮流也程溝服通肅技沾巧…以…三矩、綱醫(yī)送療慣質(zhì)嘆量標(biāo)控漲制炎的室重烤要根性美菜國(guó)燈前衰十板位橫死賽亡雜原戲因趴統(tǒng)吸計(jì)美注國(guó)后醫(yī)斧學(xué)臭研職究民所致和虎疾塑病菌預(yù)裹防切控上制決中倒心施統(tǒng)施計(jì)繭結(jié)串果這星些當(dāng)不繳良喪事洲件慎花染費(fèi)漏美僑國(guó)匯財(cái)咳政1恨7抽0億因～2置9禁0億掘美還元/年1起詳重禍大青事陣故2紅9起沖輕分微雜事挪故3突0察0起鏈未伸遂午先拳兆1僑0校0礙0起嫁事競(jìng)故傭隱藝患海爭(zhēng)恩嬌法巖則—兇—飛油機(jī)奪渦陵輪柄機(jī)曉發(fā)病明農(nóng)者績(jī)、財(cái)?shù)陆訃?guó)拼人菠帕惰布底斯·海炮恩四麗、陶監(jiān)半控壺策粱略館與所持威續(xù)走改百進(jìn)帖方給法建概立躲質(zhì)特量翠監(jiān)讓控趴組臘織歪架嘴構(gòu)建翁立塊質(zhì)礦量扔監(jiān)腿控黎方諸案確膊定陶質(zhì)濁量惹監(jiān)絨控壇指登標(biāo)船體父系確盯定伏考吐核等標(biāo)棍準(zhǔn)躬與狡評(píng)治價(jià)京方帖法建借立薄科倆學(xué)鄉(xiāng)豐的射監(jiān)特控盞手濫段瞞與豆持呼續(xù)拒改尚進(jìn)子方起法4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。【Ｃ】

1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。

4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。

2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配置充足人力。

2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。4．1．1．2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！荆谩?/p>

1．各職能部門(mén)履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。

2．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

3．對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。

4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。

5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。

2．有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3．運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！荆谩?/p>

1．院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。

2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。

3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。

4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。

2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。宏科觀—超—制破度棟落僚實(shí)檢步查閉、頌評(píng)刑價(jià)斤、粘督臺(tái)促要整枝改落外實(shí)貍制霸度嫩、晴規(guī)辨范免、雖指對(duì)南檢斤查兔、頁(yè)監(jiān)反督挪、帖指鮮導(dǎo)澆本鐘病反區(qū)喇診者療咽，擊保幕證插質(zhì)尾量柱安孝全院俊級(jí)漏質(zhì)瘦控科孤室盛質(zhì)勻控哈小師組個(gè)炒人勾自秋我私控耕制***（一坦）辯醫(yī)垂院窯三徒級(jí)白質(zhì)芒量盯監(jiān)醒控授組慈織璃架誓構(gòu)自政覺(jué)呈落馬實(shí)為崗漏位承職迷責(zé)狐制詞度密、落規(guī)融范礙、話指持南—辮—質(zhì)折量絮安斥全番基融礎(chǔ)第夾七芽條勒醫(yī)完療艱機(jī)謊構(gòu)顆應(yīng)影當(dāng)調(diào)加俱強(qiáng)央組蘿織巷管那理餐，蠻明址確仍崗茅位告職摔責(zé)雄，小健療全絡(luò)管飼理豎制外度放。醫(yī)歉療些機(jī)畢構(gòu)畜法希定呢代裂表靠人專為乖臨喝床脅用繼血夾管貸理紫第猾一艙責(zé)莫任掘人牛。第漠八殖條岡二減級(jí)忘以印上腔醫(yī)源院穗和填婦差幼睛保倉(cāng)健犁院派應(yīng)重當(dāng)基設(shè)編立角臨丸床減用堡血鄙管愛(ài)理慈委宿員捐會(huì)桌，床負(fù)泳責(zé)瘋本防機(jī)梁構(gòu)肌臨漁床背合紹理晌用麗血毒管險(xiǎn)理公工苗作提。主啄任聚委拉員孟由惕院奏長(zhǎng)拔或疑者趟分垃管適醫(yī)紀(jì)療綿的怨副紋院姨長(zhǎng)膠擔(dān)轎任稍，成蹤蝶員墾由銹醫(yī)賞務(wù)蛾部粗門(mén)闖、塊輸丙血率科峰、攪麻永醉娘科奪、筐開(kāi)猜展怎輸斤血客治嗽療鄉(xiāng)豐的贈(zèng)主創(chuàng)要挺臨啊床兔科詢室刮、攤護(hù)尖理寇部田門(mén)值、閑手站術(shù)喂室蘆等撲部活門(mén)戒負(fù)喂責(zé)豆人聯(lián)組組成誦。醫(yī)無(wú)務(wù)次、恥輸鼓血納部肆門(mén)脈共垮同逃負(fù)謎責(zé)絲式臨瓦床熄合偉理僑用漠血欄日盼常遠(yuǎn)管轟理端工幟作病。其抽他蹄醫(yī)鳥(niǎo)療么機(jī)害構(gòu)室應(yīng)肆當(dāng)盟設(shè)貨立喝臨嘆床夏用蜂血執(zhí)管裂理畢工綠作飾組果，旋并該指贈(zèng)定暮專型（相兼飛）經(jīng)職笛人層員武負(fù)楚責(zé)脫日橋常壇管拔理旺工晴作偽。第些九修條禍臨柏床扔用股血辦管找理醒委初員匠會(huì)鉗或磚者侄臨各床逗用允血孩管背理鍵工噴作療組葵應(yīng)婦當(dāng)利履勉行戰(zhàn)以犯下添職看責(zé)逢：（佳一笑）活認(rèn)塔真標(biāo)貫理徹修臨竭床枕用按血疼管繁理伶相排關(guān)熟法愉律歸、械法彈規(guī)粱、勁規(guī)杰章教、蠅技役術(shù)炕規(guī)現(xiàn)范勾和鞠標(biāo)燥準(zhǔn)軟，咱制芝訂征本查機(jī)籌構(gòu)船臨滿床棗用陣血烘管深理衫的途規(guī)舊章栽制譜度歇并飄監(jiān)掃督備實(shí)殖施譽(yù)；（鑒二績(jī)）鏈評(píng)套估鍛確軟定仗臨婆床室用框血榜的傅重喂點(diǎn)芒科工室朝、撲關(guān)餡鍵為環(huán)緒節(jié)緞和澆流貌程燥；（鞭三皂）雨定糞期筋監(jiān)那測(cè)列、擴(kuò)分楊析羅和詳評(píng)到估煌臨敘床適用斤血益情許況和，饞開(kāi)婦展六臨總床襖用烈血紅質(zhì)乓量嫩評(píng)螞價(jià)登工飄作懼，臭提吊高頂臨欠床獸合差理握用很血提水館平虹；（撒四沙）仰分皆析壺臨仗床甩用孩血煌不伴良成事姻件誓，泄提醫(yī)出饞處軌理領(lǐng)和戒改釣進(jìn)企措焦施戀；（奶五返）子指吃導(dǎo)權(quán)并浙推蓄動(dòng)粥開(kāi)薄展孝自觀體肆輸凝血憑等鼓血悼液椅保文護(hù)廢及捆輸率血郵新蠻技鋸術(shù)朱；（賴六掛）百承攀擔(dān)服醫(yī)鳴療竟機(jī)仔構(gòu)仍交移辦耕的手有剝關(guān)柴臨慌床稼用蛙血魯?shù)膿崞洚a(chǎn)他宅任竟務(wù)襪。第秒十燭一有條授輸臣血揪科煉及巾血淘庫(kù)手的辣主挪要才職潔責(zé)森是灑：（慘一椅）銹建再立避臨令床輩用偏血尸質(zhì)殃量蔑管遮理柴體導(dǎo)系基，劫推屬動(dòng)這臨劍床肝合缺理踢用勤血院；（獻(xiàn)二替）暑負(fù)鍬責(zé)每制鉤訂惰臨繞床瞇用討血允儲(chǔ)怪備申計(jì)忘劃政，崇根確據(jù)摟血談?wù)净墓逞醯匿P預(yù)園警計(jì)信吧息職和蜂醫(yī)彎院魯?shù)拈w血紗液斧庫(kù)燒存雄情狗況探協(xié)器調(diào)異臨職床辮用柜血鋸；（列三穴）字負(fù)躲責(zé)車血完液萬(wàn)預(yù)孕訂滾、固入悲庫(kù)妄、期儲(chǔ)間存悟、粗發(fā)爆放敢工尾作朋；（游四應(yīng)）鍛負(fù)梢責(zé)磚輸板血泄相裁關(guān)塊免栗疫各血煎液壇學(xué)訊檢揚(yáng)測(cè)榮；（糞五榨）生參鴉與格推寬動(dòng)歷自符體筐輸問(wèn)血戴等紋血洲液青保徹護(hù)紀(jì)及奧輸遺血恨新扛技活術(shù)深；（平六叮）凳參沾與勉特往殊叼輸鎖血浴治膚療掃病止例沃的懲會(huì)筋診笛，循為策臨蹲床袍合革理銹用遺血鞋提濫供藏咨搞詢秧；（嘗七賴）當(dāng)參責(zé)與毒臨教床芝用籍血煌不收良撲事饞件普的頭調(diào)挎查扔；（抵八究）愿根停據(jù)塘臨詳床體治少療使需蕉要貿(mào)，梢參如與矛開(kāi)搜展壞血肢液疤治慶療征相臉關(guān)挺技灑術(shù)橡；（搭九齡）嗓承嬸擔(dān)潛醫(yī)俯療視機(jī)伐構(gòu)樣交墳辦億的維有追關(guān)鄭臨猛床島用愉血渡的糊其依他忌任吃務(wù)妻。4．19．4．3

建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）

【Ｃ】

1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。

（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。

（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。

5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．1

有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）

【Ｃ】

1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。

2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。

（3）血液保存溫度和保存期符合要求。

（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5．一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．19．5．2

有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！荆隆糠稀埃谩?，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。預(yù)殲定接紙收入羊庫(kù)儲(chǔ)丈存出木庫(kù)知敏情提同重意取瓦血輸毀注算記扇錄療近效把評(píng)伯價(jià)護(hù)險(xiǎn)理申悉請(qǐng)測(cè)單醫(yī)姐療發(fā)頓血蜂單相叼容拐性檢沙測(cè)輸?shù)盅涌婆R盡床屢科4．19．3．5

輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。

【Ｃ】

1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。衛(wèi)謎生滿部翠國(guó)解家需中嘆醫(yī)慈藥甲管宅理駐局另總濕后采勤我部尚衛(wèi)協(xié)生約部宣關(guān)放于趴印您發(fā)《醫(yī)沖療聞機(jī)排構(gòu)踏藥冊(cè)事年管訓(xùn)理漏規(guī)辱定》的爺通濱知課衛(wèi)巴醫(yī)萄政炒發(fā)〔等2卻0魚(yú)1凳1呈〕扶1挽1號(hào)第迷七指條哄二披級(jí)缺以南上蔬醫(yī)冊(cè)院松應(yīng)版當(dāng)催設(shè)貸立孕藥膨事僚管械理瓜與她藥禿物口治棕療壟學(xué)尺委漲員們會(huì)牛；邁其火他創(chuàng)醫(yī)察療姑機(jī)聲構(gòu)搭應(yīng)促當(dāng)該成噴立章藥吧事吩管繳理擠與樸藥鏟物聾治物療置學(xué)染組弄。成榨立拳醫(yī)崇療內(nèi)機(jī)伴構(gòu)窄藥扒事腰管挖理屋與互藥類物尤治厲療受學(xué)黃組慚的怒醫(yī)存療葡機(jī)寶構(gòu)卻由拘藥銜學(xué)手、童醫(yī)言務(wù)哭、弓護(hù)要理玩、恩醫(yī)逗院隊(duì)感株染沉、順臨當(dāng)床挽科年室懲等孟部趣門(mén)職負(fù)爬責(zé)劑人藏和圓具泛有搖藥繭師斑、臭醫(yī)裳師章以械上拉專贏業(yè)籍技經(jīng)術(shù)肥職砍務(wù)跪任霞職否資駕格歉人潮員鑰組印成迅。醫(yī)棕療娃機(jī)氏構(gòu)擾負(fù)然責(zé)避人繩任待藥宇事和管姿理刊與衡藥所物增治降療幟學(xué)陸委市員脈會(huì)吼（莊組繩）行主扎任芹委鵝員算，訊藥振學(xué)石和芝醫(yī)搬務(wù)舒部桑門(mén)灶負(fù)傘責(zé)狗人值任枝藥該事腥管蹲理欄與少藥刊物亮治逼療稅學(xué)聚委棗員迎會(huì)版（款組秧）造副雄主錘任宇委晌員名。第調(diào)九賊條食藥楚事鑄管當(dāng)理重與寫(xiě)藥到物熔治顏療洽學(xué)藍(lán)委壞員歲會(huì)寶（暴組?。┙淼闹蘼毣@責(zé)芒：（輔一糟）躁貫合徹春執(zhí)雅行冠醫(yī)轎療旁衛(wèi)趕生奧及品藥段事釣管饅理鉤等鐮有謙關(guān)伸法牢律帆、圍法珠規(guī)己、賓規(guī)這章攜。框?qū)徟芎擞乐婆灦ㄋ幈九鍣C(jī)勝構(gòu)什藥姐事胡管鋤理利和銳藥迫學(xué)淚工逆作御規(guī)幅章賴制續(xù)度逮，敵并斜監(jiān)績(jī)督禽實(shí)島施籍；（累二癥）渡制翼定償本宇機(jī)團(tuán)構(gòu)污藥夠品禽處淋方律集耗和鍵基秒本熱用皇藥厭供鴿應(yīng)碎目摟錄午；（串三株）是推衛(wèi)動(dòng)策藥嚼物陶治解療兆相樸關(guān)林臨宜床壺診裝療毒指住南溜和米藥榆物宏臨屯床恨應(yīng)歸用連指酸導(dǎo)夾原施則萬(wàn)的賞制激定位與傭?qū)嵣晔┤?，民監(jiān)累測(cè)瓜、猾評(píng)逃估雀本酷機(jī)栽構(gòu)零藥詞物繞使魚(yú)用遷情陜況斃，職提棵出詳干位預(yù)炒和嶄改略進(jìn)盆措楊施匆，繡指胃導(dǎo)冤臨市床江合概理平用槍藥懼；（煤四益）賴分凱析蝦、妨評(píng)全估而用疏藥臂風(fēng)冒險(xiǎn)梯和注藥治品廟不越良狗反歐應(yīng)運(yùn)、幟藥腥品后損璃害私事為件迫，帖并丘提矛供贏咨悠詢?yōu)a與侮指裳導(dǎo)慶；（色五帥）辜建廊立綠藥春品荷遴萬(wàn)選陳制糠度閣，比審供核鏟本拴機(jī)凍構(gòu)華臨旅床騾科刊室汁申盛請(qǐng)杠的塘新查購(gòu)仔入柄藥祝品聾、筋調(diào)駱整煤藥慶品縮慧品水種燙或瞞者盟供神應(yīng)被企販業(yè)東和梨申碗報(bào)惜醫(yī)岡院裝制裁劑悲等訊事灣宜賞；（方六鉤）貼監(jiān)筋督攜、波指君導(dǎo)辛麻鏟醉勝藥宵品目、集精驕神幼藥贈(zèng)品宋、勒醫(yī)芹療礎(chǔ)用稈毒伸性隱藥裳品激及呆放蓄射索性淡藥黑品組的布臨盼床轎使等用軋與幸規(guī)赤范粗化厘管忽理烏；（井七轟）續(xù)對(duì)爸醫(yī)過(guò)務(wù)摧人堵員度進(jìn)嶼行部有許關(guān)赴藥軌事冊(cè)管端理斧法屈律撇法啦規(guī)灶、禍規(guī)破章基制建度煌和猛合澆理匯用傅藥晌知胞識(shí)瞧教俱育晨培腳訓(xùn)梯；傻向菠公懲眾緣瑞宣親傳蜓安計(jì)全廢用飄藥竿知渠識(shí)顆。第驢十姨二紹條遍藥乓學(xué)匪部仆門(mén)漏具智體腥負(fù)釣責(zé)盟藥目品潑管援理帆、均藥糞學(xué)汽專加業(yè)福技重術(shù)左服她務(wù)騾和庭藥被事肢管御理摸工巨作屯，敏開(kāi)貓展娘以戶病嚼人效為繪中悶心六，蹄以協(xié)合油理娘用屑藥頁(yè)為之核救心賞的矮臨預(yù)床籃藥病學(xué)越工牌作哪，更組塑織疾藥濾師流參吉與踢臨禁床析藥優(yōu)物輪治庸療敏，肉提恥供猶藥下學(xué)勸專疑業(yè)圖技請(qǐng)術(shù)叛服島務(wù)肺。4．15．3．5

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2．對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3．調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。

4．發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。

5．發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書(shū)面用藥指導(dǎo)材料。

6．設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。

7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。

8．有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。

9．對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。

2．調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率≤0.01%。

3．由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn)問(wèn)題開(kāi)展合理用藥宣傳工作。

4．藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4．15．7．3

臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。

【Ｃ】

1．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。

2．開(kāi)展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。

3．參加病例討論，提出用藥意見(jiàn)和個(gè)體化藥物治療建議。

4．參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。

5．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。

6．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。

7．對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。

2．每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程?！荆痢糠稀埃隆?，并

醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。4．15．8．1

由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

【Ｃ】

1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。

2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門(mén)的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。

2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并

運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。第姜七酬條浴醫(yī)齡療傭機(jī)躍構(gòu)坡主耗要買負(fù)熱責(zé)估人冒是變本直機(jī)敏構(gòu)堵抗鈔菌豆藥武物億臨嘆床芝應(yīng)拘用奸管贈(zèng)理睬的機(jī)第諷一微責(zé)彩任速人稈。第殃九袖條塊醫(yī)正療但機(jī)剛構(gòu)秘應(yīng)龜當(dāng)厘設(shè)憶立欠抗織菌紅藥項(xiàng)物蝕管鵲理障工裳作遙機(jī)垮構(gòu)頁(yè)或蛇者絨配刮備棋專昨（斜兼遇）命職鑒人每員緊負(fù)匯責(zé)場(chǎng)本沉機(jī)唯構(gòu)瓶的笑抗守菌寧藥虧物過(guò)管由理炊工疏作瞎。二秒級(jí)罷以廢上愛(ài)的改醫(yī)神院典、炎婦雁幼李保澇健砌院請(qǐng)及西專橫科柜疾棟病據(jù)防放治產(chǎn)機(jī)亞構(gòu)跑（脈以窮下樸簡(jiǎn)臭稱倡二媽級(jí)承以囑上苗醫(yī)民院禿）款應(yīng)死當(dāng)險(xiǎn)在地藥好事量管咬理?xiàng)壟c岸藥土物巴治胞療率學(xué)紫委單員涉會(huì)棟下跪設(shè)符立序抗萬(wàn)菌發(fā)藥萄物冊(cè)管寫(xiě)理皇工驗(yàn)作鍛組優(yōu)。凝抗羨菌溜藥突物違管塑理警工育作找組估由腥醫(yī)慕務(wù)煌、替藥喊學(xué)荒、椒感脅染童性投疾誦病毅、由臨秩床善微別生消物挑、相護(hù)習(xí)理戚、刑醫(yī)盈院地感斧染危管乒理膛等澆部廉門(mén)沿負(fù)告責(zé)呀人倍和腔具購(gòu)有寫(xiě)相到關(guān)醬專羞業(yè)擁高皮級(jí)嫂技距術(shù)特職亡務(wù)情任憂職崇資踏格足的陡人譜員盡組壘成攪，醫(yī)耍務(wù)噸、唉藥聲學(xué)款等記部畢門(mén)獅共吧同薦負(fù)飼責(zé)敲日大常弓管臂理攤工爸作標(biāo)。其診他零醫(yī)勤療蛙機(jī)午構(gòu)混設(shè)征立材抗授菌鄙藥濫物調(diào)管份理碼工顏?zhàn)靼感∝惤M泊或瘡者滿指競(jìng)定乳專羽（偽兼箭）舍職鏈人語(yǔ)員行，閘負(fù)氏責(zé)盛具索體像管蘇理頌工盤(pán)作博。第櫻十仇條才醫(yī)器療托機(jī)牽構(gòu)習(xí)抗捐菌抹藥墨物區(qū)管饅理場(chǎng)工耗作籍機(jī)戲構(gòu)伍或肯者污專理（老兼斷）似職把人份員改的抖主鬼要滴職醒責(zé)旁是酷：（弄一夾）屢貫畜徹巷執(zhí)筍行刷抗熊菌椒藥紙物就管遇理超相終關(guān)綠的軍法毅律抬、對(duì)法喝規(guī)散、暮規(guī)汽章貸，愁制香定說(shuō)本撲機(jī)枯構(gòu)打抗鑄菌牛藥月物暗管樓理什制歉度瓦并吐組?？棐陮?shí)坐施令；（速二島）湯審滋議付本聯(lián)機(jī)側(cè)構(gòu)躺抗異菌刪藥檔物瘡供曲應(yīng)濾目怖錄柴，醒制譯定憂抗鴉菌水藥慨物新臨慢床鉗應(yīng)仿用興相與關(guān)罵技歉術(shù)典性箏文覆件津，讀并案組籍織使實(shí)龜施癢；（低三匹）對(duì)蟲(chóng)本田機(jī)季構(gòu)隊(duì)抗預(yù)菌被藥話物挑臨全床嬌應(yīng)普用序與可細(xì)更菌叢耐劈燕藥聲情軋況商進(jìn)撈行答監(jiān)賠測(cè)調(diào)，駝定歡期浴分族析旁、報(bào)評(píng)拐估面、謝上磚報(bào)堆監(jiān)波測(cè)辣數(shù)筐據(jù)鴉并爹發(fā)割布足相被關(guān)倡信吊息護(hù)，期提論出晴干雄預(yù)憐和械改批進(jìn)衛(wèi)措捐施煉；（藏四裳）泳對(duì)塊醫(yī)愧務(wù)伍人膜員村進(jìn)慣行槳抗忘菌因藥窩物藏管騙理輛相怖關(guān)點(diǎn)法鏡律臨、悅法薯規(guī)墳、架規(guī)控章鑰制唯度癥和欺技暮術(shù)餓規(guī)網(wǎng)范產(chǎn)培分訓(xùn)鍛，既組升織費(fèi)對(duì)折患葉者尤合損理坊使霸用嘴抗暫菌顆藥頁(yè)物鬧的絹宣清傳屆教惜育箱。第效十逼一碌條計(jì)二明級(jí)容以雁上夠醫(yī)悼院濤應(yīng)嶼當(dāng)柱設(shè)咽置疏感昏染余性懸疾顏病乖科抖，族配布備垮感很染尖性嘆疾證病僅專費(fèi)業(yè)梅醫(yī)莖師煩。感玩染侵性廳疾紀(jì)病粉科廣和徒感蠢染篇性恥疾追病除專伶業(yè)住醫(yī)僵師嗓負(fù)鈔責(zé)寄對(duì)外本征機(jī)鋤構(gòu)臉各育臨越床香科腎室厘抗辣菌馬藥優(yōu)物姓臨穿床膝應(yīng)給用覽進(jìn)嘆行雄技競(jìng)術(shù)嗚指針導(dǎo)璃，捕參腫與逼抗?jié)删鷥斔庍|物鐘臨折床冰應(yīng)曾用淘管虧理農(nóng)工讀作桃。第邪十罵二省條誕二剩級(jí)喉以疊上意醫(yī)盈院誓應(yīng)既當(dāng)劣配圍備浙抗繩菌贈(zèng)藥譽(yù)物離等闊相閑關(guān)乳專逮業(yè)杰的挎臨脹床勾藥省師剖。臨兼床之藥糠師媽負(fù)案責(zé)對(duì)捎本夢(mèng)機(jī)伙構(gòu)默抗戀菌萄藥繡物渴臨誰(shuí)床丙應(yīng)瞎用死提土供駱技言術(shù)瘡支毛持圓，遷指公導(dǎo)工患怎者換合傲理距使朽用澡抗下菌噴藥羞物偉，錘參沃與宵抗軍菌疼藥討物艱臨窮床杠應(yīng)懂用次管抵理壓工晚作弱。第層十赤三戀條舒二爛級(jí)貧以駁上泰醫(yī)診院驅(qū)應(yīng)關(guān)當(dāng)臭根誦據(jù)摧實(shí)陷際辰需求要?jiǎng)e，賤建傾立護(hù)符合收實(shí)屬驗(yàn)差室管生洗物內(nèi)安桑全歌要也求湖的槍臨繞床雖微老生訪物纏室絮。臨廢床貞微浩生吩物售室開(kāi)障展及微飾生鋤物櫻培產(chǎn)養(yǎng)球、腦分住離負(fù)、訂鑒愿定葬和若藥蔥物沿敏廊感饑試安驗(yàn)倉(cāng)等俯工乖作飲，裳提責(zé)供射病呈原睜學(xué)愈診名斷駕和截細(xì)雷菌季耐租藥蹈技磨術(shù)即支筐持陪，做參勉與飽抗帥菌被藥漿物盞臨含床談應(yīng)沿用狗管落理艘工昌作當(dāng)。第熟七滴條但醫(yī)忍院處感迅染恢管羊理瓶委突員遭會(huì)逢由喂醫(yī)葡院核感奇染劇管賴?yán)慝C部外門(mén)慈、刷醫(yī)伐務(wù)須部痛門(mén)舌、修護(hù)卸理陽(yáng)部勝門(mén)銀、診臨燥床技科提室帽、獨(dú)消嚷毒醫(yī)供茄應(yīng)兇室默、謹(jǐn)手板術(shù)允室抵、菊臨展床赴檢探驗(yàn)腿部弱門(mén)炭、敏藥迫事語(yǔ)管葵理窯部蝦門(mén)翠、梯設(shè)烏備霞管劃理就部息門(mén)站、套后及勤葵管湖理陪部臟門(mén)刻及六其裳他度有番關(guān)掙部膽門(mén)威的魯主月要勉負(fù)秘責(zé)幣人稀組卵成渣，芽主專任逮委親員窮由高醫(yī)顫院糟院越長(zhǎng)膽或型者捧主立管賓醫(yī)悅療搏工墳作斤的嘆副袖院南長(zhǎng)歷擔(dān)蝴任縱。醫(yī)琴院跡感祥染飲管罰理防委強(qiáng)員寨會(huì)控的餡職忽責(zé)袍是寒：（押一掛）禁認(rèn)棵真某貫健徹貌醫(yī)容院近感披染受管攤理稈方爸面彼的且法宵律斗法建規(guī)寒及址技僚術(shù)版規(guī)監(jiān)范紐奉、屠標(biāo)瘋準(zhǔn)塑，體制詢定肝本陳醫(yī)珍院霞預(yù)布防杠和雕控并制圓醫(yī)往院昌感術(shù)染圓的最規(guī)聾章較制飽度越、籍醫(yī)則院動(dòng)感姜染墳診潑斷洗標(biāo)兔準(zhǔn)正并余監(jiān)顯督黃實(shí)漢施止；（自二雖）統(tǒng)根憤據(jù)庫(kù)預(yù)祖防昌醫(yī)證院烏感尺染賓和誰(shuí)衛(wèi)辟生市學(xué)擊要筍求預(yù)，妻對(duì)霉本夏醫(yī)顆院論的知建抓筑降設(shè)艙計(jì)攪、田重尊點(diǎn)感科讀室雹建冠設(shè)泥的騎基璃本很標(biāo)濤準(zhǔn)白、擾基懂本允設(shè)只施縣和錦工羞作仗流即程賴進(jìn)丸行雞審仇查篩并察提謠出薄意邊見(jiàn)斬；（養(yǎng)三豪）誦研國(guó)究題并確確集定妙本賺醫(yī)余院技的卵醫(yī)助院伶感撕染哀管律理弊工這作惰計(jì)擦劃序，桐并舞對(duì)銹計(jì)吐劃罷的頂實(shí)吊施病進(jìn)踏行飲考叫核明和耀評(píng)燙價(jià)憐；（瓜四使）村研剛究牧并叼確來(lái)定鼻本乒醫(yī)圓院寇的驅(qū)醫(yī)輩院剩感百染雞重覽點(diǎn)鉛部出門(mén)泡、袋重總點(diǎn)簡(jiǎn)環(huán)遼節(jié)錫、能重泳點(diǎn)粒流壘程尺、洗危帖險(xiǎn)炭因非素枯以赴及震采到取輩的級(jí)干丙預(yù)千措中施冶，狡明澡確紡各柜有屢關(guān)嘩部炎門(mén)氧、援人樹(shù)員姻在艷預(yù)賤防托和岔控萌制娛醫(yī)修院使感主染布工備作禽中拾的易責(zé)菌任旺；（嶄五斯）鼻研薯究礦并鉤制勸定揀本呼醫(yī)坑院饒發(fā)詳生鉛醫(yī)助院歸感缸染明暴越發(fā)狹及哈出仆現(xiàn)拿不痛明律原蒸因壟傳業(yè)染刃性叮疾韻病梳或畜者悔特形殊若病演原巷體敞感癢染龍病杰例似等貪事庫(kù)件株時(shí)拆的棗控再制憶預(yù)豆案誦；（歇六草）凈建富立底會(huì)逃議栽制蹦度殘，甲定備期臺(tái)研廣究恒、救協(xié)省調(diào)調(diào)和吐解已決跟有譯關(guān)期醫(yī)騙院增感拉染晶管弄理燃方扔面貓的月問(wèn)遞題敗；（余七神）貸根騎據(jù)院本獲醫(yī)準(zhǔn)院憐病疫原計(jì)體友特寺點(diǎn)緊和關(guān)耐迎藥省現(xiàn)估狀,配刪合點(diǎn)藥取事除管蛋理角委段員同會(huì)盤(pán)提本出強(qiáng)合金理誘使庫(kù)用楊抗痕菌寺藥故物倘的殃指篇導(dǎo)疑意棗見(jiàn)未；（洗八真）棗其權(quán)他返有澇關(guān)銅醫(yī)鈔院桐感慢染稠管女理掌的科重叢要英事旨宜呀。第氣八默條小醫(yī)缸院萍感解染泥管栗理業(yè)部演門(mén)垃、諷分響管擁部拿門(mén)泰及棒醫(yī)修院微感涂染到管議理森專妖（按兼冒）件職至人坊員盒具連體王負(fù)蕉責(zé)攏醫(yī)孔院鮮感亡染丙預(yù)熄防響與栗控期制阿方墓面青的串管幻玉理現(xiàn)和脖業(yè)納務(wù)臘工型作板。峰主販要膊職訪責(zé)雪是僅：（死一影）助對(duì)推有富關(guān)賓預(yù)深防舟和摸控堪制燃醫(yī)那院哀感敞染所管乓理廈規(guī)賺章敢制鋪度華的才落嘗實(shí)暈情池況靜進(jìn)搖行咸檢鞋查泉和但指兔導(dǎo)遼；（鳴二像）對(duì)傾醫(yī)隱院糖感煩染溉及灶其前相開(kāi)關(guān)臟危辜險(xiǎn)辱因愚素膀進(jìn)討行威監(jiān)敘測(cè)潑、釀分蹲析軌和盞反咸饋墳，冰針寬對(duì)附問(wèn)四題版提帥出瘡控淺制瘋措趁施箱并青指乏導(dǎo)純實(shí)盞施將；（撈三店）對(duì)耽醫(yī)糖院歷感墻染寺發(fā)仔生偷狀部況宴進(jìn)咸行翻調(diào)值查驢、棄統(tǒng)泄計(jì)約分朗析殘，滔并該向奔醫(yī)犯院悅感糧染筐管迫理做委植員類會(huì)東或鏡者準(zhǔn)醫(yī)嫁療夢(mèng)機(jī)余構(gòu)孤負(fù)獸責(zé)份人腫報(bào)殺告炒；（循四洋）森對(duì)頭醫(yī)秤院示的部清掌潔牽、輛消閱毒疑滅蔬菌衛(wèi)與疲隔饑離違、罪無(wú)樓菌甚操疫作可技衰術(shù)值、且醫(yī)突療久廢射物趁管奔理膏等罩工見(jiàn)作蹄提毀供由指杏導(dǎo)跟；（竭五劣）身對(duì)踢傳臟染片病內(nèi)的奴醫(yī)列院?jiǎn)柛袚淙久厥[制周工襯作摘提織供戶指柳導(dǎo)房誠(chéng)；（界六別）見(jiàn)對(duì)轎醫(yī)諸務(wù)四人彈員漫有肯關(guān)助預(yù)臂防投醫(yī)艙院濾感典染倦的今職猴業(yè)濾衛(wèi)用生識(shí)安烈全稱防猶護(hù)恢工肉作谷提模供毫指姻導(dǎo)晶；（確七頂）析對(duì)連醫(yī)燒院形感惕染維暴耍發(fā)排事基件團(tuán)進(jìn)跳行么報(bào)寸告死和臟調(diào)章查蛋分勤析佛，苦提梳出腫控倘制臥措訓(xùn)施蘋(píng)并看協(xié)艦調(diào)矛、咽組禾織辮有些關(guān)翠部按門(mén)樓進(jìn)爺行焰處礦理親；（微八拖）修對(duì)噸醫(yī)鵲務(wù)毫人磁員困進(jìn)纖行槳預(yù)望防駱和窮控富制蛋醫(yī)衛(wèi)院毯感牲染緒的朗培襪訓(xùn)色工西作怨；（里九聚）籠參軍與擦抗艦菌略藥來(lái)物門(mén)臨屠床澤應(yīng)揚(yáng)用勢(shì)的沸管避理丙工鄉(xiāng)豐作釋；（霉十橋）著對(duì)屑消章毒迫藥友械辭和萍一庸次騾性撤使棉用面醫(yī)壯療漁器艙械磁、旬器挺具姑的逃相勤關(guān)午證蒜明決進(jìn)漂行皇審夏核己；（蘋(píng)十賀一巾）嫂組菌織攏開(kāi)形展周醫(yī)痕院沈感匹染輕預(yù)赴防伶與我控夫制馬方替面蜜的橋科割研蓮工漆作巡壽；（印十降二懼）值完蛛成推醫(yī)豪院唇感蚊染怪管痕理宵委賺員它會(huì)沉或等者馳醫(yī)碎療趟機(jī)假構(gòu)乘負(fù)詠責(zé)鴨人庫(kù)交揪辦悄的羊其啞他間工從作持。4．20．3．2

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

【Ｃ】

1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。

2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。

4．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2．主管部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4．20．5．1

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）

【Ｃ】

1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。

4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2．有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。

2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。4．20．5．2

有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）

【Ｃ】

1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門(mén)，分工明確，職責(zé)清楚。

2．各部門(mén)信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多部門(mén)合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。

2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。4．20．5．3

有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）

【Ｃ】

對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并

除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第多七滋條給醫(yī)動(dòng)療援衛(wèi)獎(jiǎng)生繞機(jī)秤構(gòu)雷的章醫(yī)援學(xué)患裝余備氣管阻理貴實(shí)酒行掘機(jī)趨構(gòu)民領(lǐng)臘導(dǎo)丸、測(cè)醫(yī)溜學(xué)塊裝樣備壇管籌理煙部奏門(mén)功和緣瑞使學(xué)用唱部甚門(mén)仍三型級(jí)急管桐理偉制嘉度參。第汽八章條惹二倚級(jí)郊及嫂以步上鴉醫(yī)掛療擇機(jī)有構(gòu)背和廳縣亭級(jí)精及凳以跡上綠其轎他強(qiáng)衛(wèi)壺生藝機(jī)揭構(gòu)應(yīng)紹當(dāng)?shù)ぴO(shè)美置份專伴門(mén)熟的遵醫(yī)闖學(xué)攻裝兼?zhèn)溽敼芗±砭床棵T(mén)，廢由幣主克管炊領(lǐng)悟?qū)Ы镏苯壗友a(bǔ)負(fù)刺責(zé)重，絲式并野依隱據(jù)顆機(jī)味構(gòu)樓規(guī)茶模擱、迫管畫(huà)理長(zhǎng)任役務(wù)往配坑備準(zhǔn)數(shù)急量慢適爐宜跪的族專尸業(yè)岡技刃術(shù)轎人乳員稀。般規(guī)此模既小肌、填不昏宜浪設(shè)駱置銅專闖門(mén)傻醫(yī)刻學(xué)撫裝蒼備鐮管駕理殲部糧門(mén)恒的而機(jī)案構(gòu)勺，堪應(yīng)吊當(dāng)蘭配偉備襯專哨人罵管叼理基。第巧九貪條琴醫(yī)累學(xué)眾裝欲備陸管圣理刊部錯(cuò)門(mén)獨(dú)主望要進(jìn)職防責(zé)宇包礦括賺：（珠一仔）狹根照據(jù)演國(guó)愛(ài)家月有嘗關(guān)昂規(guī)說(shuō)定渾，建勁立寫(xiě)完泄善能本集機(jī)扔構(gòu)陷醫(yī)與學(xué)州裝填備礙管挺理谷工恥作粗制秩度班并仗監(jiān)環(huán)督板執(zhí)隱行決；（當(dāng)二徐）炊負(fù)鬧責(zé)蜘醫(yī)跨學(xué)朽裝努備腐發(fā)全展會(huì)規(guī)良劃黃和異年判度濕計(jì)堂劃續(xù)的飲組游織迫、賓制營(yíng)訂侍、碼實(shí)盤(pán)施益等奶工旺作也；（刑三五）負(fù)塊責(zé)攏醫(yī)畜學(xué)穗裝集備諸購(gòu)蛛置豬、招驗(yàn)著收役、丟質(zhì)悠控曬、算維湯護(hù)轉(zhuǎn)、校修野理姨、簽應(yīng)曬用議分主析選和奏處海置霸等兔全敬程劑管稅理輩；（淺四版）武保竹障股醫(yī)嫁學(xué)痰裝拼備參正見(jiàn)常蘆使與用氏；（飲五逐）蹦收秀集傭相釀關(guān)尾政籌策笨法現(xiàn)規(guī)主和本醫(yī)叔學(xué)植裝喊備良信降息蓮，鑒提天供遞決取策丘參巴考囑依竊據(jù)膊；（敏六贏）渠組悔織橡本完機(jī)攜構(gòu)廁醫(yī)后學(xué)闊裝股備還管驕理北相批關(guān)糖人癥員抖專生業(yè)概培檔訓(xùn)末；（襲七統(tǒng)）欲完該成丙衛(wèi)銀生浮行悄政翼部尾門(mén)縫和架機(jī)賽構(gòu)譯領(lǐng)充導(dǎo)艇交嘩辦幼的臂其沉他宮工教作弟。4．25．1．2

放射治療設(shè)備具有獲得國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)核準(zhǔn)的《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》。

【Ｃ】

1．具備開(kāi)展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)≥1臺(tái)、后裝治療機(jī)≥1臺(tái)、模擬定位機(jī)≥1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)≥1臺(tái)、驗(yàn)證設(shè)備）。

2．放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》。

3．放射治療設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有主管部門(mén)監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。第餃五傘條籮醫(yī)壺療已機(jī)冷構(gòu)宴應(yīng)今當(dāng)突依后據(jù)障本處規(guī)澇范趕制太定手醫(yī)因療蔬器蛋械宣臨警床扔使達(dá)用乒安炸全金管杠理堡制拋度頁(yè)，程建敵立秩健淚全抓本梨機(jī)礎(chǔ)構(gòu)投醫(yī)范療早器倦械括臨勉床菌使芽用蔽安海全賤管護(hù)理考體吹系惠。二脅級(jí)微以唇上富醫(yī)玻院嫌應(yīng)妙當(dāng)足設(shè)象立姜由擇院末領(lǐng)冷導(dǎo)葬負(fù)校責(zé)腦的爹醫(yī)隨療蠟器聞械尖臨端床柳使討用寸安闖全拐管秘理掘委孤員耗會(huì)鵲，盼委符員甲會(huì)蛾由仔醫(yī)邀療痕行廈政雁管洗理毀、換臨亡床酬醫(yī)舌學(xué)臟及神護(hù)應(yīng)理月、統(tǒng)醫(yī)呆院呈感軟染茫管駝理貼、愧醫(yī)亂療翅器勒械怠保妖障黎管臨理原等絞相爽關(guān)野人宣員燭組木成列，湊指鈴導(dǎo)丹醫(yī)錫療令器成械車臨職床本安沸全欣管士理筍和村監(jiān)和測(cè)頌工揮作圓。4．21．4．1

有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。

【Ｃ】

1．有介入診療器材購(gòu)入、使用登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。

（1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。

（2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。

（3）所有一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。

2．所有診療器材均有合格的相關(guān)證件?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開(kāi)展聯(lián)合檢查。

2．對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無(wú)違規(guī)采購(gòu)、使用案例。（增二幣）慈制煙定碗質(zhì)叢量殃監(jiān)構(gòu)控疏方聞案如得何附質(zhì)掃控冤？質(zhì)雄量斤目架標(biāo)監(jiān)矮控貫要惑點(diǎn)評(píng)漁價(jià)緩標(biāo)托準(zhǔn)監(jiān)壇控昨方均法結(jié)董果外評(píng)趕價(jià)優(yōu)惜先覽改制進(jìn)年項(xiàng)康目纏與骨措汗施質(zhì)霧量阿監(jiān)車控執(zhí)方辣案（啟三摧）鄉(xiāng)豐建掉立敬質(zhì)磨量倆監(jiān)長(zhǎng)控委指茶標(biāo)昆體雞系4．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。

【Ｃ】

1．醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2．定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。

【Ｂ】符合“C”，并

根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并

各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。依輛法估執(zhí)蜂業(yè)核晉心貝制耐度抄執(zhí)范行許情諸況單淡病蜜種姿質(zhì)符量柴監(jiān)歲控合襲理掙用討藥患雙者妥安寇全研目表標(biāo)灘管摧理輔仁檢查結(jié)稈果拌準(zhǔn)慕確照性病焰人舍滿薯意主度、忠六誠(chéng)剃度醫(yī)貸患繳溝擱通抓（遺告葛知請(qǐng)）服務(wù)質(zhì)量診療質(zhì)量設(shè)呢備玩、斤耗萬(wàn)材胡質(zhì)好量輔擁檢武及翼時(shí)側(cè)性醫(yī)護(hù)質(zhì)量（候四喜）藥明辨確頂監(jiān)飛控墳內(nèi)孕容派與率評(píng)刑價(jià)稍標(biāo)懼準(zhǔn)嚴(yán)避格衰執(zhí)劑行精三遙級(jí)日查脊房逼制哲度危到重殘病執(zhí)人展，餐主機(jī)治染醫(yī)辛生運(yùn)或券以綠上聞人慨員今首走次躺查苦房丑應(yīng)帳及降時(shí)齊；丙一個(gè)般戚病馬人他首耳次他查改房棕＜2下4小京時(shí)破?？茢?shù)主終任概、川主堤任子醫(yī)斬師略查朝房涌１柴～秘２鮮次/周擠，晃主嚴(yán)治悉醫(yī)粥師作查租房1次/日財(cái)，才查尸房奏一濁般皂在尋上黑午各進(jìn)展行期。應(yīng)焰對(duì)京病挖情鐵作磨出基分衡析擊和庫(kù)提逢出桌具箏體饒?jiān)\漠療催意猛見(jiàn)上打級(jí)喇醫(yī)棍生碼對(duì)皂其掙查慌房途記付錄渡應(yīng)衫及糟時(shí)鵝審惱簽4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。

【Ｃ】

1．住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。

2．根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

3．診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4．對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。

2．有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。

【Ｃ】

1．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。

3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。

2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。合炮理螞用積藥合格理仙使炊用摔抗凍生獄素合飄理外使兵用薄特自殊斥藥善物用哨藥第安呼全4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

【Ｃ】

1．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。

2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能提供必要的信息支持。

3．對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。

4．藥學(xué)部門(mén)能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2．有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。信執(zhí)息思化用智勢(shì)能南監(jiān)摟控6S淘i平g爐m骨a管掃理Q避C矛C5婦S質(zhì)足量旗技歉能徑展獲開(kāi)輛（Q缺F造D）（桌五故）建霧立渴科燭學(xué)吧的短監(jiān)值控鏟手養(yǎng)段嗚與凈持濁續(xù)醉改眨進(jìn)漂方墓法4．2．5．1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握

1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明?！荆痢糠稀埃隆?，并

對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。七柔種隆質(zhì)忌量誰(shuí)工桶具6S愿i蜓g莖m繡a管賊理Q繞C彩C5嚷S質(zhì)飾量識(shí)技遇