無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床使用

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床使用

中山一院呼吸內(nèi)科黃建強(qiáng)機(jī)械通氣概況機(jī)械通氣—

動(dòng)力：氣道口與肺泡之間壓力差

目的：提供不等的氧濃度增加通氣量、改善換氣降低呼吸功改善/糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡防治多臟器功能損害

無(wú)創(chuàng)通氣—

在無(wú)氣管插管或氣管切開的情況下通過(guò)鼻、面罩等無(wú)創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連，為有自主呼吸存在的患者提供通氣支持稱為無(wú)創(chuàng)通氣。

對(duì)病人的操作護(hù)理是進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣的重要環(huán)節(jié)。無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍—

預(yù)防呼吸衰竭，上腹部手術(shù)的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生。

康復(fù)治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。

治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。面罩機(jī)械通氣禁忌征

IPAP>30cmH2O

頭面部畸形，外傷

打嗝、惡心，嘔吐

神志障礙、不合作，治療無(wú)效者（相對(duì)）

大量分泌物（相對(duì)）無(wú)創(chuàng)通氣的使用“技巧”

器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷

-------讓有限的模式發(fā)揮最大的作用

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo)

-------讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔讓有限的模式發(fā)揮最大的作用器械性能的了解疾病呼吸生理改變的判斷空氣過(guò)濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道工欲善其事，必先利其器------器械性能的了解

無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)

管道

面罩和頭帶研究初期的面罩麻醉面罩橡膠口鼻面罩硅膠面膜通氣面（鼻）罩

高品質(zhì)、柔軟舒適的硅膠軟墊夢(mèng)幻系列面罩

內(nèi)層硅膠三點(diǎn)軟化處理

外層硅膠貼緊面部

多點(diǎn)牢靠固定

面罩角度可調(diào)節(jié)

進(jìn)出氣口流體力學(xué)排列，最大限度地排除殘留CO2

清潔維護(hù)方便各款鼻罩各種鼻罩（一）各種鼻罩（二）各款口鼻罩面罩的技術(shù)指標(biāo)

密封性穩(wěn)固性舒適性靜音性合適的進(jìn)、出氣口死腔量/CO2排除率合適的材質(zhì)

OSA“Mild”NPPVMirageVistaMirageFFMMouthBreathersAggressiveNPPVLargernosesAsianfacesUltraMiragePositioningwithotherResMedmasks頭帶舒適牢固的頭戴采用吸汗透氣的專利材料制成的頭戴無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)

歷史—

第一次用于治療OSA的nCPAP呼吸機(jī)是澳大利亞悉尼大學(xué)的沙利文教授（ColinSullivan）于1981年發(fā)明的第一臺(tái)nCPAP呼吸機(jī)應(yīng)用于商業(yè)用途是在1985最早的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)VortexBlower–1980’s

各款呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的技術(shù)進(jìn)展

動(dòng)態(tài)噪音渦輪壓縮機(jī)功率觸發(fā)靈敏度（Vsync、auto-track）/漏氣補(bǔ)償

海拔補(bǔ)償觸發(fā)延時(shí)延遲升壓時(shí)間壓力支持的延時(shí)壓力上升時(shí)間濕化裝置我們喜歡的呼吸機(jī)

越便宜越好越耐用越好性能越穩(wěn)定越好人機(jī)配合越協(xié)調(diào)越好模式越多越好操作越方便越好監(jiān)測(cè)越詳細(xì)越好越漂亮越好,越人性化越好無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的模式變化

兩種基本模式

CPAPBiPAP

其他模式

PCV

呼吸模式

S：同步模式

S/T：同步/壓力控制

T：時(shí)間切換的壓力控制

CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓

PEEP：呼氣末

報(bào)警

其他：

AutoSetTiCONTROL

（Tmax，Tmin）

延遲升壓

無(wú)創(chuàng)通氣治療持續(xù)正壓通氣自動(dòng)調(diào)節(jié)正壓通氣雙水平正壓通氣變壓雙水平通氣充血性心衰無(wú)創(chuàng)通氣治療CS臨床型變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)CS2變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)CS2增強(qiáng)型變壓雙水平自動(dòng)呼吸機(jī)ParameterDimensions-mm(L,W,H)OperatingpressurerangeMaximumdeltapressurePowersupplyfacilityPowerconsumptionAlarmsavailableFiltrationmaintenanceServicingModesavailableDelaytimerRisetimePneumaticsTimedbackuprate(BPM)%IPAPMinimum/MaximumIPAPtime疾病呼吸生理改變的判斷

呼吸：

通氣功能

換氣功能氧的攝入和輸送呼吸衰竭

泵衰竭

肺衰竭

呼吸機(jī)的作用

改善通氣提供通氣的動(dòng)力改善呼吸肌疲勞改善氣道阻力

改善彌散功能

改善肺順應(yīng)性避免/減輕肺的滲出改善肺的通氣/血流比壓力－V曲線VA與PACO2曲線讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作呼吸機(jī)的副作用

—害人毒藥

肺損傷

機(jī)械損傷化學(xué)損傷

肺保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)及其他儀器的協(xié)助監(jiān)護(hù)面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理要點(diǎn)1、體位患者在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中可采取任何體位，如臥位、半臥位、坐位、仰位，保持氣道通暢，防止枕頭過(guò)高，造成呼吸道狹窄，影響氣流通過(guò)，降低療效。2、鼻、口鼻面罩的選擇和松緊度調(diào)節(jié)給患者開始上機(jī)治療前，應(yīng)選擇合適的鼻、口鼻面罩，鼻、口鼻面罩過(guò)大，壓迫眼睛且易造成漏氣，過(guò)小不易固定易漏氣，尤其消瘦的患者，選擇合適的鼻、口鼻面罩十分重要；治療開始時(shí)不要馬上固定鼻、口鼻面罩，先用手扶持，讓患者有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，待患者接受后才固定鼻、口鼻面罩于頭上。四頭帶的松緊度以無(wú)漏氣的最小張力為宜，過(guò)松易造成漏氣，過(guò)緊影響面部血液循環(huán)，其鼻梁處易被壓，皮膚缺血壞死。為防止鼻梁皮膚受損，可在鼻梁及鼻翼兩處皮膚墊上幾塊棉球和海綿，以加強(qiáng)頭帶的固定，并隨時(shí)調(diào)整頭帶的松緊度，保證有效固定和通氣，達(dá)到治療的目的。3、壓力的調(diào)節(jié)開始上機(jī)治療時(shí)壓力應(yīng)偏小，讓患者逐漸適應(yīng)，緩慢增加壓力，壓力過(guò)小達(dá)不到有效通氣，影響治療效果，因此應(yīng)據(jù)病情及血?dú)庵笜?biāo)選擇合適的壓力。壓力過(guò)高可導(dǎo)致腹脹以及胸內(nèi)壓明顯增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，因此，在治療時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)調(diào)整壓力參數(shù)。對(duì)腹脹患者我們可采用空腹時(shí)經(jīng)鼻胃管吸引，讓患者保持半坐位，可使腹脹癥狀緩解。

4、注意事項(xiàng)（1）整個(gè)通路的密閉性。各處接頭要接牢，以防脫落。（2）加溫器的溫度：水溫過(guò)高，管道水蒸氣過(guò)多，增加了氣道阻力；一般溫度控制在35~37度。同時(shí)注意及時(shí)給加溫器補(bǔ)充蒸餾水，水位不超過(guò)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩闹笇?dǎo)和心理開導(dǎo)依從性差的相關(guān)因素恐懼心理無(wú)創(chuàng)通氣通常用于神志清醒的患者，有的患者認(rèn)為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機(jī)后由于心理緊張，導(dǎo)致呼吸心跳加快，主觀感覺(jué)胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸衰竭患者有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安而不配合治療。知識(shí)缺乏醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠；應(yīng)用呼吸機(jī)的目的不了解；不明白維持治療的重要性。操作不當(dāng)主要原因是：呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，病人感覺(jué)憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當(dāng)，引起鼻根部受壓嚴(yán)重而疼痛或者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。出現(xiàn)其它副作用部分患者長(zhǎng)期上機(jī)后感覺(jué)胃脹、咽干等不適干預(yù)方法建立干預(yù)基礎(chǔ)

上機(jī)前護(hù)士應(yīng)以親切而禮貌的語(yǔ)言與病人交談，為病人提供一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，對(duì)病人熱情、誠(chéng)摯，關(guān)心、體貼、取得病人的高度信任。認(rèn)知干預(yù)

以生理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，給病人講解疾病知識(shí)、治療目的、配合方法以及長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的重要性等，講明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種無(wú)創(chuàng)傷性的壓力支持呼吸機(jī)，可以減少自主呼吸功能，降低氧耗量，減輕呼吸肌疲勞，同時(shí)可以改善通氣功能，促進(jìn)氧合，糾正缺氧，在臨床上已廣泛使用，療效顯著，并告之需要有一段時(shí)間的適應(yīng)過(guò)程。情緒干預(yù)

以身心醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)講解情緒與疾病所產(chǎn)生癥狀的關(guān)系，尤其是針對(duì)病人用機(jī)過(guò)程中的恐懼心理給予安慰，用同種疾病同樣運(yùn)用無(wú)創(chuàng)通氣治療后恢復(fù)良好的病人現(xiàn)身說(shuō)法，消除病人的負(fù)性情緒；另外治療期間嚴(yán)密觀察病情變化并主動(dòng)詢問(wèn)病人的感受，第一次接受治療時(shí)，專人陪護(hù)床邊20分鐘左右。

行為干預(yù)

展示呼吸機(jī)，可給予示范表演，告訴病人呼吸機(jī)是隨著患者的呼吸而送氣，而非患者隨著呼吸機(jī)呼吸，指導(dǎo)病人放松情緒作平靜呼吸。指導(dǎo)病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法，恐懼情緒或者口腔內(nèi)有分泌物時(shí)可自已拆除；同時(shí)教會(huì)病人掌握上機(jī)方法（主要針對(duì)長(zhǎng)期治療的SAS患者），即使用期間確保百葉窗式排氣口背向患者，防止重復(fù)呼吸；頭帶松緊要合適，以不漏氣為宜，配戴頭帶后可適當(dāng)交換體位，以保證不同體位下均無(wú)明顯漏氣。注意的是應(yīng)先將口鼻面罩佩戴好，再連接呼吸機(jī)管道。指導(dǎo)病人用鼻腔吸氣，避免張口呼吸引起胃脹，加強(qiáng)濕化減輕咽干癥狀。面罩機(jī)械通氣操作順序

帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。２．開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至8cmH2O，PEEP2cmH2O。３．將呼吸機(jī)管道接上面罩。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。

調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升至患者的適宜壓力（潮氣量）和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。

PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O。２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。３．監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。４．加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。５．訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。６．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。７．搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。８．病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。９．訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。１０．慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命）。注意事項(xiàng)

(一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺