慢性腎臟病疾病管理策略 2016-11

慢性腎臟病疾病管理策略廣東省中醫(yī)院腎病大科國家慢性腎臟病中醫(yī)臨床研究基地

劉旭生慢病管理的背景

今年2月國家出臺中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃

（其中重點任務之一）—

發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)生養(yǎng)老服務

WHO：解決醫(yī)療危機，須對“醫(yī)學目的”做根本性調整把醫(yī)學發(fā)展的戰(zhàn)略優(yōu)先從“以治愈疾病為目的的高技術追求”，轉向“預防疾病和損傷，維持和促進健康”只有以“預防疾病，促進健康”為首要目的的醫(yī)學才是供得起、可持續(xù)的醫(yī)學，才可能是公平和公正的醫(yī)學。特魯多醫(yī)生格言：“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰?！?/p>

Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways

——Trudeau

醫(yī)改目的是為了使大眾“不得病、少得病、遲得病，帶病延年，提高生活質量”

——陳竺副委員長源頭與下游2000多年前的《黃帝內經(jīng)》慢性非傳染性疾病的發(fā)病因素生活行為及習慣60%，環(huán)境17%，遺傳15%，醫(yī)療服務條件8%。慢性腎臟病治療過程中與醫(yī)護人員接觸的時間還是這么一點點，

疾病依然存在……

自我報告睡眠持續(xù)時間與蛋白尿預測：回顧性隊列研究AmJKidneyDis.2012;59(3):343-355隨著睡眠時間的減少，蛋白尿發(fā)生率明顯增加。睡眠時間在7小時及以上者蛋白尿發(fā)生率明顯下降。提示睡眠這種生活方式與CKD發(fā)生發(fā)展密切相關。步行與CKD3-5期病人死亡率和替代治療率之間的相關性結果步行患者全因死亡率明顯低于非步行患者（左圖）步行患者替代治療發(fā)生率也明顯低于非步行患者（右圖）提示步行這種看似簡單的生活方式，也與CKD的進展密切相關煮肉飲食對糖尿病相關腎病肌酐和eGFR的影響患者攝入肉類飲食，兩小時后血肌酐明顯上升，eGFR明顯下降（A、C）而攝入非肉類飲食后2小時，血肌酐及eGFR沒有明顯變化（B、D）需要培養(yǎng)內行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的專家患者被授權對自己的治療方案負起責任患者成為疾病治療過程中的重要決策者醫(yī)護人員成為慢病患者的終身導師和教練治療措施必須充分解釋，充分知情和理解NessC.BrJNurs.2006BarlowJ.PatientEducCouns.2002BadcottD.MedHealthCarePhilos.2005慢病管理核心內容：

一個中心——培養(yǎng)自我管理之“內行患者”兩個基本點——健康教育、終身隨訪升華——實現(xiàn)臨床科研一體化慢病管理5A模式慢病管理門診病情變化、中醫(yī)證候評分、生活方式評估心理狀況、生活質量評估評估Assess建議Advise知情同意Agree幫助Assist安排Arrange綜合中西醫(yī)因素設立改進目標結合中醫(yī)體質提出生活方式調整建議與患者商量確認目標，醫(yī)患知情同意鼓勵患者主動參與疾病治療，醫(yī)患密切配合制定教材、模具開展講座、病友論壇及活動，培養(yǎng)內行病人預約隨訪、中醫(yī)傳統(tǒng)療法介入安排營養(yǎng)師、心理師適時介入持續(xù)改進自我管理在慢性腎臟病進展中的影響：一個前瞻性隨機對照研究（臺灣的慢病管理模式）慢病管理模式入選的患者被送到研究中心由護士根據(jù)隨機表分為SMS和非SMS組。self-managementsupport(SMS)：自我管理支持干預由一個多學科團隊包括管理護士、營養(yǎng)師、同伴病人和志愿者來完成。SMS計劃包括提供信息，激勵學習，鼓勵自我管理和堅持治療方案。方式包括：（1）每月一對一、面對面的會議（2）每周電話隨訪。（3）每月兩次5－10位CKD患者一起開會針對不同分期采用不同的教育重點CKD3期的課程包括保護腎功能、尿毒癥臨床表現(xiàn)、風險因素、并發(fā)癥與腎病進展，還有替代治療。CKD4期的課程包括：并發(fā)癥管理、替代治療的指標、血管或腹膜評價。CKD5期的課程包括：監(jiān)測，及時替代治療，血管或腹膜評價和腹透相關并發(fā)癥，及時的腎移植登記所有患者接受一年兩次的營養(yǎng)咨詢，CKD4-5期講鉀和磷的控制，CKD5期患者和水腫的患者講水鈉的控制每位患者都做3天飲食作業(yè)結果干預初始，兩組患者CKD相關知識評分沒有差異，12個月后有明顯的不同，SMS組知識明顯提高。干預的效果來看，eGFR方面，SMS組稍有好轉，非SMS組逐漸下降，兩組差異有統(tǒng)計學意義。結果SMS組的生存率（終點事件包括ESRD和RRT）高于非SMS組結論知識可能是減緩CKD進展的一個關鍵因素。SMS模式可能有助于改善病人和醫(yī)生之間的關系。SMS能使病人最大程度接受治療和關注臨床結果。SMS可能減緩CKD的發(fā)展和減少發(fā)病率。標準化SMS干預應該成為CKD患者日常照護的一部分。我院慢性腎臟病管理策略搭建慢病管理共性平臺2009年9月：開始初步實施檔案管理2010年3月：慢病管理門診成立2010年5月：實現(xiàn)慢性腎臟病患者電子化管理2011年4月：慢病管理門診搬遷新址，擴大規(guī)模2012年1月：模式基本形成，規(guī)范運作2014年1月：持續(xù)摸索、探索新的模式2015年：遷入新址，擴大規(guī)模，新電子化系統(tǒng)試運行舊門診新門診成立過程之一：組建團隊團隊成員：多名主任醫(yī)師出診、專職醫(yī)生1名、專職護士1名、研究生多名、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師協(xié)助主任出診專家宣教醫(yī)生整理數(shù)據(jù)研究生評估患者?？谱o士培訓患者成立過程之二：形成門診診療路徑方案

文獻匯編成冊形成各類門診操作手冊形成各類慢病調養(yǎng)方案形成門診診療路徑成立過程之三：規(guī)范檔案管理流程

CKD患者的檔案袋PD患者的檔案袋電子化的管理系統(tǒng)成立過程