前列腺癌疾病介紹

前列腺癌研究綜述前列腺癌(prostatecancer,PCa)是一種老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的前列腺癌發(fā)病率有很大差別，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。在歐美國(guó)家，前列腺癌居男性惡性腫瘤的第二位【1】，病死率僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率雖遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，但近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，人口結(jié)構(gòu)的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變，加上男性荷爾蒙使用不當(dāng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已高居泌尿系腫瘤的第三位，并且發(fā)病年齡也日趨年輕化，臨床上已經(jīng)將其作為老年男性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。病因與發(fā)病機(jī)制前列腺癌發(fā)生的確切病因與發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且其生物學(xué)行為極其復(fù)雜，故推斷其病因可能是在遺傳背景易感性的內(nèi)在基礎(chǔ)上，在生物、化學(xué)和物理等外在環(huán)境因素的持續(xù)影響，促進(jìn)了前列腺癌的其發(fā)生和發(fā)展。隨著生物化學(xué)、遺傳學(xué)、流行病學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，越來(lái)越多的因素被發(fā)現(xiàn)與前列腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，故強(qiáng)調(diào)某一單獨(dú)因素是片面的。1.流行病學(xué)研究年齡、家族遺傳和種族是該病確定性的危險(xiǎn)因素；脂肪飲食、激素、維生素、微量元裹及輸精管切除術(shù)是可能或潛在的危險(xiǎn)因子。細(xì)胞動(dòng)力學(xué)正常前列腺上皮處于低水平細(xì)胞增殖和凋亡的平衡.不存在凈增長(zhǎng)。細(xì)胞更新周期約500天左右，保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)⑵，而前列腺癌的生長(zhǎng)依賴于這一平衡向細(xì)胞增殖傾斜。染色體的變異染色體的變異在前列腺癌較為普遍，表現(xiàn)有雜臺(tái)性缺失(LOH)、等位基因丟失(ALLELIC)、基因擴(kuò)增和染色體重排等。DNA的甲基化DNA甲基化是實(shí)體癌瘤的早期表現(xiàn)，前列腺癌也不例外。前列腺癌細(xì)胞中谷氨酰胺一S-轉(zhuǎn)移酶基因【3】、雄激素受體啟動(dòng)因子基因【4】等的甲基化增加了細(xì)胞的腫瘤易感性。腫瘤基因與腫瘤抑制基因前列腺癌的發(fā)生和惡性進(jìn)展是DNA特定的基因群改變而引發(fā)DNA損傷蓄積所致。DNA點(diǎn)突變、局部基因擴(kuò)增、細(xì)胞RNA或蛋白過(guò)表達(dá)、染色體易位及基因重排等，均可激活癌基因或覆蓋、滅活抑癌基因而引發(fā)癌變。雄激素受體的變異雄激素受體(AR)的變異是前列腺癌細(xì)胞對(duì)激素治療發(fā)生抵抗的主要原因。從人類前列腺癌細(xì)胞株、切除的標(biāo)本及活檢的樣本研究中均可觀測(cè)到AR表達(dá)質(zhì)與量的欠缺。在原發(fā)性前列腺癌的早期，這一改變是輕微的，但在晚期約有50%患者骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞AR有顯著的變異⑸。生長(zhǎng)因子與上皮一基質(zhì)的相互作用上皮一基質(zhì)的相互作用體現(xiàn)在基質(zhì)促進(jìn)前列腺上皮的生長(zhǎng)，實(shí)質(zhì)在于雄激素作用下的前列腺基質(zhì)產(chǎn)生生長(zhǎng)因子以內(nèi)分泌、自分泌或旁分泌的模式而發(fā)揮功臨床癥狀前列腺癌患者的臨床表現(xiàn)變化多樣，其自然發(fā)展規(guī)律無(wú)法預(yù)測(cè)。多數(shù)前列腺癌發(fā)生在腺體周邊，遠(yuǎn)離尿道，故早期患者很少引起癥狀；晚期可侵及尿道或膀胱頸，引起梗阻癥狀或刺激癥狀，如有逐漸加重的尿流緩慢、尿頻、尿急、尿線變細(xì)、排尿等待、排尿費(fèi)力以及尿不凈等癥狀，血尿亦較常見(jiàn)。約0%患者有排尿困難、尿路感染。晚期患者由于腫瘤組織對(duì)其周圍的器官組織壓迫，可以出現(xiàn)不同癥狀。對(duì)神經(jīng)壓迫可以出現(xiàn)腰腿痛；對(duì)雙側(cè)輸尿管壓迫可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及尿毒癥等；對(duì)淋巴、靜脈的壓迫造成回流不暢而出現(xiàn)下肢浮腫；如腫瘤侵及射精管可引起血精癥及精液量減少。陽(yáng)痿的出現(xiàn)可能表明癌瘤已突破包膜，侵及陰莖海綿體盆腔神經(jīng)叢的分支。晚期前列腺癌的轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，轉(zhuǎn)移病灶可引起骨痛及骨髓損害導(dǎo)致的貧血；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骼靜脈受壓可使下肢水腫；脊椎轉(zhuǎn)移，脊髓受壓可引起截癱，尿潴留；輸尿管受壓引起腎積水、少尿或尿毒癥；直腸受壓則可引起排便困難。不少患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就醫(yī)，而無(wú)前列腺原發(fā)病灶引起的癥狀。病理生理學(xué)特性前列腺癌與性激素密切相關(guān)。根據(jù)前列腺癌患者血循環(huán)中的雄激素狀態(tài)，WHO分類方案將前列腺癌分成雄激素依賴型和雄激素非依賴型。雄激素依賴型前列腺癌患者可以進(jìn)一步分成2類：內(nèi)分泌天然性前列腺癌和內(nèi)分泌敏感性前列腺癌。內(nèi)分泌敏感性前列腺癌患者中大約30%可能仍對(duì)雄激素敏感，并且對(duì)后續(xù)的藥物或手術(shù)去勢(shì)有良好反應(yīng)(反應(yīng)可持續(xù)12?18個(gè)月)。雄激素撤除通常阻止該類前列腺癌進(jìn)展并達(dá)到去勢(shì)睪酮水平，但一些前列腺癌細(xì)胞有可能在睪酮為去勢(shì)水平時(shí)仍繼續(xù)增殖，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槟托奂に匦颓傲邢侔?。WHO分類方案又將雄激素非依賴型前列腺癌分為雄激素非依賴性前列腺癌和內(nèi)分泌非依賴性前列腺癌。研究顯示約15%左右的前列腺癌患者其癌細(xì)胞一開(kāi)始就不依賴激素生長(zhǎng)和增殖，并對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效或效果不理想，使得人們對(duì)雄激素非依賴型中不同類型的認(rèn)識(shí)不甚明確，從而也影響了前列腺癌的治療選擇。值得注意的是，前列腺癌轉(zhuǎn)移與前列腺癌激素抵抗性并非同一事件。臨床診斷臨床癥狀與體征在前列腺的診斷中頗為重要，但是臨床上出現(xiàn)以上癥狀就診時(shí)已屬晚期，所以以下生物學(xué)指標(biāo)檢查、體檢及輔助檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期的較小病灶尤其重要。1.前列腺癌的篩查為了提高前列腺癌的早期診斷率，西方國(guó)家，特別是美國(guó)目前正在推行前列腺癌的篩查。具體做法是每年對(duì)50?75歲無(wú)癥狀的男性進(jìn)行直腸指檢(DRE)、PSA檢查。高危人群如黑人和有家族史者則提前5年開(kāi)始接受篩查。研究顯示該項(xiàng)篩查使美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率自1995年起呈下降趨勢(shì)，前列腺癌相關(guān)死亡率也下降【6】。直腸指檢(DigitalRectalExam,DRE)直腸指檢不但是診斷前列腺癌的首要步驟，而且是對(duì)患者篩選的主要方法。檢查時(shí)注意觸及前列腺的大小、外形、質(zhì)地，有無(wú)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、范圍。同時(shí)要注意精囊是否有突然改變的界限。晚期癌結(jié)節(jié)較堅(jiān)硬，腺體固定。原發(fā)于移行帶的腫瘤則于增大到一定程度時(shí)才能觸及。當(dāng)腫瘤組織侵犯到精囊時(shí)可觸及到變硬的精囊。但DRE的診斷價(jià)值稍低，DRE發(fā)現(xiàn)的前列腺癌只有33%被證實(shí)為早期局限性前列腺癌【7】。前列腺特異性抗原(ProstateSpecificAntigen,PSA)血清總PSA是目前前列腺癌最常用的標(biāo)志物，正常值為<4ng/ml，其值在10ng/ml以上時(shí)對(duì)前列腺癌有診斷價(jià)值°PSA診斷發(fā)現(xiàn)的前列腺癌有60%為早期前列腺癌。如果PSA為4ng/ml?10ng/ml時(shí)，發(fā)生前列腺癌的概率是25%?35%。PSA>10ng/ml時(shí)發(fā)生前列腺癌的概率為50%?80%【8】。由于PSA的生物學(xué)活性在不同年齡段不同，有人建議在臨床應(yīng)用年齡調(diào)節(jié)的PSA正常值范圍。一般認(rèn)為4O歲?49歲：0ng/ml?2.5ng/ml；50歲?59歲：0ng/ml?3.5ng/ml；60歲?69歲：0ng/ml?4.5ng/ml；70歲?79歲：0ng/ml?6.5ng/ml。一項(xiàng)應(yīng)用不同年齡調(diào)節(jié)的PSA的正常值閾值進(jìn)行前列腺癌篩查的研究表明，應(yīng)用年齡調(diào)節(jié)的PSA可以使假陰性率下降27%，使過(guò)度診斷下降33%【9】。目前，前列腺癌的診斷方法雖然不斷改進(jìn)，但仍無(wú)單一最敏感、最可靠的方法。在篩選病人時(shí)應(yīng)從簡(jiǎn)到繁，先考慮無(wú)損傷檢查，后考慮創(chuàng)傷檢查。對(duì)可疑病例以前列腺活組織檢查最為可靠。實(shí)驗(yàn)室檢查前列腺酸性磷酸酶(ProstaticAcidPhosphatasePAP)前列腺酸性磷酸酶(PAP)作為前列腺癌的腫瘤標(biāo)志物已有40余年的歷史。由于其他組織器官中的疾病也能引起PAP升高，缺乏特異性，且在室溫下酶的穩(wěn)定性差，24h內(nèi)酶存在生物學(xué)變異，因此限制了其臨床應(yīng)用。隨著PSA的出現(xiàn)，PAP已有被PSA取代的趨勢(shì)。前列腺特異性膜抗原(ProstateSpecificMembraneAntigen，PSMA)前列腺特異性膜抗原(PSMA)是位于前列腺細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，具有很高的特異性°PSMA在正常前列腺組織、良性前列腺增生與前列腺癌組織中均有表達(dá)，且在前列腺癌轉(zhuǎn)移灶中有高表達(dá)(尤其是激素難治性前列腺癌)。由于它在前列腺癌早期就進(jìn)入血液中，因此有助于前列腺癌的早期診，并被認(rèn)為是比PSA更為有效的腫瘤標(biāo)志物【10】。人端粒酶催化蛋白亞單位(theHumanTelomeraseReverseTranscriptasesubunit，hTERT)人類腺激肽釋放酶2(HumanglandularKallikrein，hk2)DD3(differentialdisplaycode3)基因又名PCA3胰島素樣生長(zhǎng)因子-l(InsulinlikeGrowthFactor-l，IGF-1)骨堿性磷酸酶(SkeletonAlkalinePhosphatase，S-ALP)3.經(jīng)直腸B超檢查(TRUS)隨著雙平面和多平面超聲探頭的發(fā)展，使得經(jīng)直腸B超技術(shù)日益完善，可以對(duì)前列腺的解剖及病理狀況進(jìn)行比較精細(xì)的觀察，不僅能探及直徑大于0.5cm的較小病變，并能引導(dǎo)組織學(xué)活檢，也加速了前列腺癌診斷的發(fā)展。前列腺活檢經(jīng)直腸B超前列腺活檢是對(duì)DRE和血液PSA測(cè)定后可疑前列腺癌的一種定性檢查，可以了解癌組織范圍和病理分級(jí)等，目前被稱為是前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上大多把DRE、PSA作為前列腺系統(tǒng)活檢的指標(biāo)。認(rèn)為當(dāng)PSA>10.0ug/L時(shí)，無(wú)論DRE有無(wú)異常，都應(yīng)作TRUS和前列腺系統(tǒng)穿刺活檢；若DRE或TRUS可疑陽(yáng)性，PSA介于4.0ug/L?10.0ug/L，應(yīng)作前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。CT和MRI檢查CT對(duì)于早期(A、B期)的前列腺癌診斷有限，特別是對(duì)A期腫瘤不能做出診斷，但對(duì)于C期以上的前列腺癌診斷和分期有一定價(jià)值；MRI結(jié)合前列腺癌篩查可提高檢出的敏感性和特異性，PSA>20.Oug/L時(shí)MRI檢查能提高前列腺癌的早期檢出率。6.骨骼轉(zhuǎn)移的檢查前列腺癌的骨骼轉(zhuǎn)移率較高，在初診的患者中約40%已有轉(zhuǎn)移。目前骨掃描是診斷和監(jiān)測(cè)前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般認(rèn)為血PSA^20.0ug/L時(shí)，骨掃描發(fā)現(xiàn)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的可能性較小。病理分級(jí)和臨床分期絕大多數(shù)前列腺癌是發(fā)生在腺體外周腺管上的腺癌，主要發(fā)生在50歲以上的男性，幾乎不能在年輕人和兒童中發(fā)現(xiàn)。尸檢結(jié)果表明，隨著年齡的增加，前列腺癌的發(fā)病率也上升，隨著組織學(xué)檢查越廣泛發(fā)病率也越高。97%的前列腺癌發(fā)生于外周區(qū)或外周區(qū)與中心區(qū)均有，這也證明了既往的前列腺癌很少發(fā)生在前列腺中心區(qū)的結(jié)論。前列腺癌的顯微鏡下診斷，是以組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的結(jié)合為基礎(chǔ)的。由于細(xì)胞的多形性不是前列腺癌最常見(jiàn)的特征，病理學(xué)檢查常需依靠腺體組織結(jié)構(gòu)異常以及腺體與基質(zhì)間關(guān)系的異常做出診斷。病理分級(jí)前列腺癌的病理分級(jí)方法很多，目前普遍使用的為Gleason分級(jí)系統(tǒng)，是制定治療方案和估計(jì)預(yù)后的主要指標(biāo)之一【11，12】。對(duì)于活檢組織，Gleason評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①前列腺癌細(xì)胞按分化程度分為1?5級(jí)；②1級(jí)分化最好，5級(jí)(未分化)最差，其中，類型3、4、5分別又有亞型，即3a、3b、3c、4a、4b、5a、5b；③Gleason評(píng)分=主要類型+次要類型級(jí)數(shù)；④分化最佳2分，最差10分，>4分預(yù)后差。Gx：Gleason分級(jí)無(wú)法評(píng)估G1：高分化(Gleason2?4)G2：中等分化(Gleason5?6)G3-4:低分化或未分化(Gleason7?10)臨床分期前列腺癌的臨床分期方法較多，常用的有Jewett改良分期法和TNM分期法。⑴Jewett改良分期法A期：大部分為潛伏型。臨床無(wú)腫瘤發(fā)現(xiàn)，直腸指檢前列腺無(wú)改變，僅在鏡檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞分良好，血清酸性磷酸酶正常。A1期：腫瘤病變僅局限于前列腺內(nèi)1?2個(gè)小區(qū)域。A2期：腫瘤呈多發(fā)病灶仍局限于前列腺內(nèi)。B期：腫瘤局限于前列腺內(nèi)，但直腸指檢可觸及。根據(jù)直腸指檢又可分為以下兩期。B1期：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺一側(cè)葉內(nèi)，直徑小于1.5cm。B2期：腫瘤組織累及一葉以上或直徑大于1.5cm，但未超過(guò)包膜。血清酸性磷酸酶正常。C期：癌腫已侵犯大部分前列腺組織，穿透前列腺被膜，侵犯精囊、膀胱頸、盆腔兩側(cè)或盆腔其他器官，尚無(wú)轉(zhuǎn)移。血清酸性磷酶正?；蛏摺1期：癌組織未侵及精囊。C2期：已累及精囊或盆腔其他器官。D期：臨床及病理均有轉(zhuǎn)移。2/3病例血清酸性磷酸酶升高。D1期：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在主動(dòng)脈分叉以下。D2期：主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)和骨骼以及其他器官有轉(zhuǎn)移。⑵國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期：原發(fā)腫瘤（T）分期：Tx:無(wú)法評(píng)估是否有原位癌T0：未發(fā)現(xiàn)原位癌T1：臨床上通過(guò)DRE或影像學(xué)未見(jiàn)明顯癌組織T1a：偶發(fā)腫瘤，瘤體忍切除組織的5%T1b：偶發(fā)腫瘤，瘤體＞切除組織的5%T1c：通過(guò)穿刺活檢（原因如增高的PSA水平等）確定瘤體占腺體的一葉或兩葉T2:瘤體在前列腺腺體內(nèi)，腺體亦不增大T2a：瘤體范圍忍半葉T2b:瘤體范圍＞半葉，另葉正常T2c：瘤體侵及雙葉，涉及腺體頂端或腺囊但未超出腺囊T3：瘤體超出腺囊T3a：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)包膜外擴(kuò)散T3b:瘤體侵及一側(cè)或雙側(cè)精囊T4：瘤體固定或侵及精囊以外的臨近器官，如：膀胱頸、外括約肌、直腸、肛提肌或骨盆壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：Nx:無(wú)法估計(jì)局部淋巴結(jié)情況N0：局部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：Mx:無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但未侵及周圍淋巴結(jié)M1b：只有骨轉(zhuǎn)移M1c：其他部位轉(zhuǎn)移，有或無(wú)骨轉(zhuǎn)移播散途徑前列腺癌可通過(guò)局部浸潤(rùn)、淋巴和血行途徑轉(zhuǎn)移到任何部位，可發(fā)生于早期，但一般多見(jiàn)于晚期。前列腺癌能從前列腺向周圍其他組織擴(kuò)散，如骨盆淋巴結(jié)、腹腔節(jié)、骨骼和肺。這個(gè)過(guò)程需要花費(fèi)幾年至幾十年的時(shí)間，特別是在年老的時(shí)候。許多病人并不能感受到這種癌癥的主要病發(fā)癥所帶來(lái)的痛苦。治療及預(yù)后前列腺癌的治療必須因人而異，目前僅手術(shù)和放療有希望治愈前列腺癌，其它療法僅是姑息性的，可緩解癥狀。一般而言，對(duì)局限癌中的T1、T2期癌，宜選擇前列腺全切術(shù)或放療等根治性治療。至于發(fā)生局部進(jìn)展的T3期癌，因單獨(dú)使用手術(shù)或放療其療效有限，所以往往必須與內(nèi)分泌療法聯(lián)合使用。當(dāng)前列腺癌已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，則可采用LHRH拮抗劑、抗雄激素藥物或去勢(shì)手術(shù)等方法。不過(guò)，內(nèi)分泌療法屬于姑息性治療，雖可見(jiàn)到某一時(shí)期病人對(duì)治療有反應(yīng)，但多數(shù)將呈現(xiàn)激素抵抗性癌病理表現(xiàn)。對(duì)于前列腺癌來(lái)說(shuō)，有效的化療方法尚少，有時(shí)即使報(bào)道稱有效，其實(shí)也未曾見(jiàn)的確使生存期延長(zhǎng)。在T1期癌中，極微小者被分類在T1a期，現(xiàn)認(rèn)為多無(wú)治療必要；T1c期癌也即那種僅只通過(guò)PSA異常所發(fā)現(xiàn)的指診不可觸知癌，它包括了從對(duì)患者生命無(wú)威脅的微小癌到癌已經(jīng)在局部進(jìn)展這一相當(dāng)廣泛范圍。因此，T1c期癌的治療方案也有很多，有必要充分理解各方案的特點(diǎn)，對(duì)具體的病例區(qū)別對(duì)待。比如，對(duì)高分化的微小癌，如果患者年事已高，選擇無(wú)治療而行經(jīng)過(guò)觀察也就不失為切實(shí)可行的好辦法。除此之外，可以選擇手術(shù)和放療等根治性治療。1.期待療法期待療法亦即前列腺癌的待機(jī)處理，這一處理方法是指診斷后暫時(shí)不予任何治療，僅密切觀察疾病變化，當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行治療。其理論基礎(chǔ)是前列腺癌的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，我國(guó)7O歲以上男性潛伏癌的發(fā)病率約為40%，但因前列腺癌具有惰性生長(zhǎng)的特性，且其易患人群又因年齡較高往往具有伴發(fā)病，故其發(fā)病率遠(yuǎn)高于病死率。Johanssan等【13】的研究認(rèn)為對(duì)高齡局限性前列腺癌患者，待機(jī)處理可達(dá)良好效果，而根治性前列腺切除術(shù)并未使此類患者受益。孫穎浩等【14】綜合了國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)類似研究認(rèn)為，對(duì)小體積、高或中分化的局限性前列腺癌患者，如果預(yù)期壽命短于10年，待機(jī)處理是理想的處理方法。但是，待機(jī)處理并不適用于年輕、健康狀況佳的或晚期前列腺癌患者，這樣的病人如果不恰當(dāng)?shù)剡x擇了待機(jī)處理，可能導(dǎo)致病情進(jìn)展甚至死于前列腺癌。雖然前列腺癌早期行積極治療的意義尚未完全明確，但對(duì)多數(shù)預(yù)期壽命在10?15年以上的前列腺癌患者，應(yīng)首先考慮積極治療。前列腺癌根治術(shù)目前認(rèn)為，前列腺癌根治術(shù)是唯一有可能治愈前列腺癌的方法，是局限性前列腺癌最佳的治療措施，可使患者無(wú)瘤生存率達(dá)到同齡非腫瘤人群的水平。其適應(yīng)癥為T2期前（包括T2期）及部分早期的T3期腫瘤，且患者預(yù)期壽命＞10年，若患者年齡＞70歲，一般不考慮根治手術(shù)（前列腺癌病人的預(yù)期壽命可根據(jù)相應(yīng)的TNM臨床分期、Gleason評(píng)分、血清PSA值由具體算法得出)。臨床上由于前列腺癌多發(fā)現(xiàn)較晚，往往錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)且患者多為老年人，而前列腺根治性手術(shù)多損傷較大，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。內(nèi)分泌治療雙側(cè)睪丸切除術(shù)一直被認(rèn)為是治療晚期前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。去勢(shì)手術(shù)后，腫瘤迅速縮小，80%的骨轉(zhuǎn)移患者疼痛減輕，尿道梗阻癥狀得到改善，90%的局限前列腺癌患者術(shù)后PSA降至正常，70%的患者術(shù)后PSA不能測(cè)到【15】。但此術(shù)只對(duì)雄激素依賴性前列腺癌有效，對(duì)雄激素非依賴性前列腺癌無(wú)效。因睪丸切除后，癌細(xì)胞并未全部凋亡，仍有雄激素非依賴性細(xì)胞存活下來(lái)，所以去勢(shì)只能暫時(shí)緩解，約10%?20%的患者能存活5年，患者最終死于前列腺癌。藥物去勢(shì)雌激素：其作用主要是抑制睪丸類固酮，最常用的有己烯雌酚、戊酸雌二醇等。但其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已較少使用。促性腺激素釋放激素類似物(LHRH-A):其作用機(jī)理是通過(guò)影響下丘腦一垂體一性腺軸的活動(dòng)來(lái)降低血清睪酮的濃度。應(yīng)用LHRH-A后，血清LH可暫時(shí)升高，睪丸分泌睪酮也隨之增加，但很快LH降至極低水平，導(dǎo)致睪丸分泌睪酮降至很低水平，從而與睪丸切除相似的療效。代表藥物有醋酸亮丙瑞林(抑那通，enantone)、醋酸瑞林(諾雷德，zoladex)等。激素輔助治療激素輔助治療(AdjuvantHormonalTherapy，AHT)，主要針對(duì)盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變，可提高患者總生存率和無(wú)瘤生存率。適用原則：a.術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；b.術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN)；c.術(shù)后病理證實(shí)T3期(pT3)；d.忍T2伴高危因素。激素新輔助治療(NeoadjuvantHormonalTherapy，NHT)，指前列腺癌根治性治療(根治術(shù)或放療)前的激素治療，可達(dá)到降低腫瘤臨床分期的目的，提高治愈可能【16】。放療目前，放療仍是局限性前列腺癌的一種有效治療方法。一般認(rèn)為可取得類似前列腺癌根治術(shù)的效果，但不能絕對(duì)消滅治療區(qū)域內(nèi)所有癌細(xì)胞，放療后PSA水平升高提示癌腫復(fù)發(fā)。外照射放療適用于早期(T1b-T2)，也可用于局部進(jìn)展期(T3-T4)。。近來(lái)采用三維適形放療(3-DCRT)，治療時(shí)用計(jì)算機(jī)測(cè)量前列腺的三維結(jié)構(gòu)，效果佳，副作用較少；亦可用內(nèi)放射治療(近距離放療，Brachytherapy)?，F(xiàn)在多主張抗雄激素內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療以提高前列腺癌的局部控制率?；熢谇傲邢侔┑闹委熤谢煹淖饔弥饕亲鳛橥砥诎┑妮o助治療，或在疾病早期應(yīng)用以消除潛在的病灶。所謂輔助治療是指臨床上已行手術(shù)或放療，局部腫瘤已消除的病人，應(yīng)用化療藥物消滅潛在的、目前尚無(wú)法探測(cè)的小病灶?；瘜W(xué)藥物單獨(dú)應(yīng)用不可能治愈原發(fā)病灶，輔助治療可以延長(zhǎng)病人術(shù)后的生存期。化療首選藥物為環(huán)磷酰胺；雌二醇氮芥因具有內(nèi)分泌治療和化療雙重藥效，在晚期轉(zhuǎn)移癌中有延緩其發(fā)展的作用而受到重視。其它療法冷凍治療主要適用于腫瘤范圍較大、無(wú)法手術(shù)切除者，以及伴有心肺疾患不宜手術(shù)或年老體弱的前列腺癌患者。免疫治療前列腺癌的免疫治療是所有輔助療法中最受關(guān)注的，其應(yīng)用時(shí)機(jī)是在手術(shù)之后用于清除微小的轉(zhuǎn)移瘤灶和隱匿瘤，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?；蛑委熓菍⒛康幕蜣D(zhuǎn)移至前列腺癌腫瘤細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行表達(dá)，從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的目的。包括修正基因治療、自殺基因治療和基因免疫調(diào)節(jié)治療。FISH在前列腺癌診斷中的前景目前臨床上主要將PSA作為前列腺癌的篩查或臨床診斷的生物標(biāo)記，但PSA用于臨床診斷的缺陷十分明顯：PSA在前列腺疾病中表現(xiàn)方式較為復(fù)雜，一方面良性疾病可表現(xiàn)為PSA升高，另一方面惡性疾病可表現(xiàn)為PSA降低，因此正常PSA的上限值較難確定，這就導(dǎo)致PSA的特異性較低(雖然靈敏性較高)，被檢病人的假陽(yáng)性較高，活檢病人的陰性率較高。而其它已報(bào)道的單基因分子標(biāo)記物大多不是尚無(wú)定論就是報(bào)道結(jié)果相互矛盾，如:PSMA，PSCA，Hepsin，HK2，TGF，ChromograninA等；少數(shù)被認(rèn)為值得期待，如EPCA，EZH2，AMACR和TMPRSS2:ERG/ETV1等。其中TMPRSS2:ERG/ETV1的染色體重排，在癌組織中為高表達(dá)，在非癌組織(包括癌前病變)中的表達(dá)均不可檢測(cè)，因此具有很高的特異性，雖然靈敏性一般【17】。而熒光原位雜交技術(shù)(FISH)具有很高的特異性和靈敏性【18】，因此應(yīng)用FISH技術(shù)檢測(cè)TMPRSS2:ERG/ETV1位點(diǎn)的染色體重排將具有很高的特異性，但靈敏性一般。做為一項(xiàng)臨床檢測(cè)技術(shù)，其特異性將比靈敏性更受關(guān)注，相對(duì)低的靈敏性是可以接受的。單基因生物標(biāo)記物在前列腺癌臨床診斷研究中的應(yīng)用1.分子生物學(xué)針對(duì)DNAMethylation的檢測(cè)技術(shù)如BSP、MSP、QMSP等技術(shù)，研究較為深入的單基因?yàn)镚STP1，目前認(rèn)為較有希望的單基因有CAV1，CDH1，CD44和TIG1等【19】。熒光定量反轉(zhuǎn)錄PCR(QRT-PCR)已用于檢測(cè)Telomerase、DD3pca3、AMACR【20】、ERG1等基因。熒光原位雜交(FISH)已用于TelomereDNA、c-myc【21】、ERG1fusion、HER-2amplification>ARamplification等基因的檢測(cè)。組織芯片(TissueMicroarray)已用于檢測(cè)PTEN/P27【22】、NFkB/p65等。納米裝置有人提出將納米裝置用于生物標(biāo)記物的臨床檢測(cè)，目前尚未發(fā)現(xiàn)在前列腺癌核酸檢測(cè)方面應(yīng)用的公開(kāi)報(bào)道。2.蛋白質(zhì)組學(xué)表面增強(qiáng)的激光解析離子化一飛行時(shí)間一質(zhì)譜(surface-enhancedlaserdesorptionionizationtime-of-flightmassspectrometry,SELDI-TOF-MS)是一種新型的蛋白質(zhì)芯片系統(tǒng)，綜合了芯片微陣列技術(shù)與質(zhì)譜兩者的優(yōu)點(diǎn)，提高了對(duì)蛋白質(zhì)的鑒定能力，可用于生物標(biāo)志物的臨床診斷和預(yù)后分析。已有利用SELDITOFMS技術(shù)針對(duì)PSMA基因臨床檢測(cè)研究的報(bào)道⑵】。參考文獻(xiàn)JemalA,MurrayT,SamuelsA,eta1.Cancerstatistics[J].CACancerJ,2003,53(1)：5—26.BergesRR,VukanovicJ,Epsteineta1.Implicationofcellkineticchangesduringtheprogressionofhumanprostaticcancer.ClinCancerRes,1995,1(5):473—480.LeeWH,MortonRA,EpsteinJI,eta1.Cytidinemethylationofregulatorysequencesnearthepi-classglutathioneS-transferasegeneaccompanieshumanprostaticcarcinogenesis.PNAS,1994,91:11733—11737.HidefumiKinoshita,YanShi,CarolSandefur,eta1.MethylationoftheAndrogenReceptorMinimalPromoterSilencesTranscriptioninHumanProstate.CancerRes,2000,60(13):3623—3630.TaplinM.E.,BubleyG.J.,ShusterT.D.,eta1.Mutationoftheandrogen-receptorgeneinmetastaticandrogen-independentprostatecancer.N.Engl.J.Med.,1995,332(21):1393—1398.Americancancersociety.Cancerfactsandfigures2003[M].Atlanta,GA：AmericanCancerSociety.2001.48—51.ThompsonIM，EmstJJ，GangaiMP，eta1.Adenocarcinomaoftheprostate：resultsofroutineurologicalscreening[J].JUrol,1984,132(4):690—692.Glod6LM.In：Advancesininternalmedicine[M].Vol45.St.Louis,Mo：MosbyInc.；2000.MettlinC,eta1.Cancer,1993,721l70l—1708.EtzioniR,ChaR,CowenME.Serialprostatespecificantigenscreeningforprostatecancer：acomputermodelevaluatescompetingstrategies[J].JUrol,1999,162(3Pt1)：741—748.XiaoZ,AdamBL,CazarosLH,eta1.Quantitationofprostatespecificmembraneantigenbyanovelproteinbiochipimmunoassaydiscriminatesfrommalignantprostatedisease[J].CancerRes,2001,61(16):6029—6033.AminMB，GfignonDJ，HumphreyP，eta1.Gleasongradingofprostatecancer.Acontemporaryapproach.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins.2004.1—116.HumphreyP.Prostatepathology.Chicago：ASCPPress，2003.338—375.JohanssonJE，HolmbergL，JohanssonS，eta1.AprospectivepopulationbasedstudyinSweden.JAMA1997；277：467—471.孫穎浩，高旭，馬永江。前列腺癌的待機(jī)處理。中華泌尿外科雜志，1999,20(11)：701—702.鮑鎮(zhèn)美。晚期前列腺癌的治療新動(dòng)向[J]。中華泌尿外科雜志，2002,23(2)：69-71.FairWR,AprikjanA,soganiP,etal.Theroleofneoadjuvanthormonalmanipulationinlo