外翻如何規(guī)范化治療跖骨轉(zhuǎn)移性疼痛

外翻如何規(guī)范化治療跖骨轉(zhuǎn)移性疼痛外翻定義：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線的夾角大于20°外翻在人群中的發(fā)病率為2%?4%；46％在20歲前發(fā)病；高峰發(fā)病年齡在20?30歲；畸形嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡無明顯關(guān)系；接受手術(shù)的平均年齡為50歲。骨今中外臨床表現(xiàn)第2-5跖骨轉(zhuǎn)移性疼痛：第一跖列負(fù)重減少，外側(cè)跖骨負(fù)重增加足內(nèi)側(cè)骨突起，囊炎致紅腫，疼痛足部畸形好發(fā)于女性性別差異與外翻畸形嚴(yán)重程度關(guān)系不大臨床上進(jìn)行手術(shù)治療的成年外翻患者男女比例為1:15原因：女性穿鞋習(xí)慣往往不如男性符合生理要求骨今中外分型將外翻分為輕、中、重三度輕度：HVA<20°,IMA<13°中度：20°<HVA<40°,13<IMA<16°重度：HVA>40。，IMA>16°HVA(halluxvalgusangle):外翻角，趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角IMA(intermetatarsalangle):第1、2跖骨中軸線之夾角分型非手術(shù)治療穿合適的鞋子：寬松，低跟，鞋面柔軟消腫止痛，局部使用消炎止痛藥穿戴外翻護(hù)墊、分趾墊及夜間使用外展支具對趾籽骨下或外側(cè)足趾跖骨頭下有疼痛者使用跖痛墊外側(cè)的錘狀趾，可穿用足趾套等保守治療對于大部分患者不能徹底糾正外翻，只能暫時(shí)減輕疼痛與延緩畸形的發(fā)展；對于沒有緩解或畸形加重，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療.關(guān)于手術(shù)手術(shù)麻醉：單側(cè)足可以選擇神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后即可進(jìn)食水手術(shù)時(shí)間：單側(cè)1?1.5小時(shí)，雙側(cè)2?2.5小時(shí)出血量：手術(shù)前常規(guī)使用止血帶，術(shù)中出血量非常少，約10?20m內(nèi)固定植入：鈦合金材料，術(shù)后無需取出.術(shù)前重視外翻相關(guān)角度測量(負(fù)重位)外翻角(HalluxValgusAngle,HVA)：第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角，正常<20°。跖間角(IntermetatarsalAngle,IMA)：第一、二跖骨縱軸延長線之夾角，正常6?12°。第一跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(DistalMetatarsalArticularAngle,DMAA)：第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常3?8°。遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角(DistalArticularSetAngle,DASA)：第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角，正常1?7°跖楔角(MetatarsalCuneiformAngleMCA):第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角，正常6?15°。跖骨長度第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2mm。籽骨位置可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2?7示向外移位的程度。.手術(shù)選擇策略：跖趾關(guān)節(jié)匹配的術(shù)式選擇①IMA<14°,DMAA<10°,跖骨遠(yuǎn)端截骨IMA<14°,10°<DMAA<15°,Chevron-Gerbert手術(shù)②IMA>14°,DMAA>15°,跖骨干或基底部截骨+Akin手術(shù)跖趾關(guān)節(jié)不匹配的術(shù)式選擇①IMA<13°,跖骨遠(yuǎn)端截骨+軟組織手術(shù)②13°<IMA<16°,跖骨干截骨或近端截骨+軟組織手術(shù)③IMA>16°,基底部截骨+軟組織手術(shù)IMA>20°,近節(jié)趾骨基底部半脫位超過50%,伴有軟組織攣縮，跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)第一跖趾關(guān)節(jié)炎型外翻的術(shù)式選擇①Keller關(guān)節(jié)成形術(shù)：老年人，骨質(zhì)疏松②關(guān)節(jié)融合術(shù)③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)端軟組織松解手術(shù)切斷攣縮的收肌在趾外側(cè)基底的止點(diǎn)第一跖骨內(nèi)側(cè)骨贅切除第一跖趾關(guān)節(jié)囊外松解內(nèi)側(cè)緊縮輕度外翻可單獨(dú)使用，多數(shù)結(jié)合其他截骨手術(shù)一并使用和外翻手術(shù)選擇有關(guān)的病理改變有：第1、2跖間夾角(1乂八角)跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固定角(DMAA)跖楔關(guān)節(jié)穩(wěn)定與否跖骨長度是否存在異常跖趾關(guān)節(jié)是否有關(guān)節(jié)炎其他：外角、籽骨移位程度、趾的旋轉(zhuǎn)等單純軟組織手術(shù)很難持久矯正外翻畸形，一般需要骨性手術(shù)。常見的軟組織手術(shù)有：Silver拇腫切除術(shù)（1923年）：把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除改良Silver手術(shù)（1928年）：切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑包扒卸羨［內(nèi)收肌與短屈肌聯(lián)合踺。McBride手術(shù)（1928年）：在Silver等手術(shù)的基礎(chǔ)上切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，取出腓籽骨還把聯(lián)合肌踺移到第一跖骨頭外側(cè)關(guān)節(jié)囊。因籽骨的重要性已被重視現(xiàn)已基本被淘汰。理想的外翻手術(shù)應(yīng)有以下特點(diǎn)：矯正畸形能力較強(qiáng)并易于調(diào)整和控制愈合迅速，跖骨遠(yuǎn)端或近端因松質(zhì)骨較多是一理想部位截骨面具有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性截骨后跖骨短縮少且不會造成跖骨頭抬高手術(shù)操作簡單，易于掌握進(jìn)行盡可能少的跖骨或趾骨的截骨術(shù)手術(shù)選擇需要參考負(fù)重位X片上測量角度。如果單純趾骨的外翻可以選擇趾骨基底截骨術(shù)。第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）適應(yīng)證：關(guān)節(jié)面匹配矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角矯正趾外展在外翻手術(shù)中IMA角的糾正最為關(guān)鍵，應(yīng)分清主次抓住矛盾。一般認(rèn)為15°是臨界點(diǎn)，是跖骨遠(yuǎn)端截骨與干或基底截骨的分界線。IMA角小于15°時(shí)可選擇跖骨頸部的手術(shù)，常見的有：Mitchel(1958)手術(shù)：原始經(jīng)典手術(shù)是從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)，同時(shí)保留頭端折塊的外側(cè)部分，用縫線固定優(yōu)點(diǎn)：截骨簡單缺點(diǎn)：第一跖骨有短縮Wilson(1963)手術(shù)：是跖骨頸斜形外移截骨術(shù)缺點(diǎn)：第一跖骨有短縮，過多短縮可引起畸形復(fù)發(fā)及其它跖骨疼痛，需進(jìn)行內(nèi)固定Chevron截骨術(shù)，在跖頭頸交界處作方的v形外移截骨，糾正IMA及DMAA角。也可在背側(cè)或側(cè)切除2mm寬的骨塊使頭下沉或上抬優(yōu)點(diǎn)：骨穩(wěn)定、愈合快缺點(diǎn)：矯形能力有限，需內(nèi)固定Austin(1981)手術(shù)：實(shí)際是對Chevron截骨術(shù)的改良。與其區(qū)別是切斷外側(cè)的內(nèi)收肌聯(lián)合肌腱內(nèi)側(cè)觀背內(nèi)側(cè)觀Scarf截骨(1967)術(shù)式第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，和切除骨贅在一個(gè)切口內(nèi)截骨在松質(zhì)骨處，易愈合手術(shù)操作方便固定容易第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的缺點(diǎn)易造成第一跖骨短縮（平均2.6mm）易造成第一跖骨頭抬高有可能導(dǎo)致截骨面不愈合及頭壞死（不到千分之多）如果IMA角大于15°，則需要進(jìn)行跖骨干或跖骨基底截骨術(shù)。常見的有:Glickman（1986）：跖骨干”Z”形截骨術(shù)，實(shí)際是對scarf截骨的改良Ludloff截骨術(shù)：在跖骨干部斜形截骨矯正外翻優(yōu)點(diǎn)：矯形能力強(qiáng)缺點(diǎn)：骨愈合較基底和頭頸部慢跖骨干部截骨優(yōu)點(diǎn)：矯形能力強(qiáng)，矯形徹底缺點(diǎn)：易出現(xiàn)骨不愈合，需進(jìn)行內(nèi)固定第一跖骨基底截骨第一跖骨截骨可分為孤形或V形截骨術(shù)，V形截骨術(shù)可分為開口朝內(nèi)開放的截骨和分為開口朝外開放的兩種。開口朝外的截骨需要截除部分骨質(zhì)，開口朝內(nèi)的需要填充骨質(zhì)，并需進(jìn)行固定。如果第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則需要行跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)治療：Lapidus基底截骨（1989）術(shù)式：適合于第一跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者Reverdin（1881）手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適合用于DMAA增大者，不需要固定改良Reverdin手術(shù)，也叫Reverdin-GreedLarid手術(shù)，避免了截骨線損傷跖籽關(guān)節(jié)如果第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生了關(guān)節(jié)炎，患者的足部疼痛明顯者則需要選擇第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。主要有如下術(shù)式：Swanson關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換：1972年Swanson介紹此法。ReFlexion人工關(guān)節(jié)置換：真正的關(guān)節(jié)置換，但價(jià)格昂貴關(guān)節(jié)成形術(shù)Keller手術(shù)（1904）：主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎，僵直等患者。切除近節(jié)趾骨基底1/3長度，常能解除疼痛與畸形缺點(diǎn)：術(shù)后趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無力關(guān)節(jié)融合術(shù)對于第一關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，又不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換的老年患者可考慮跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：一個(gè)穩(wěn)定、無痛的關(guān)節(jié)缺點(diǎn)：失去關(guān)節(jié)功能【注意事項(xiàng)】大家在用藥的時(shí)候，藥物說明書里面有三種標(biāo)識，一般要注意一下：.第一種就是禁用，就是絕對禁止使用。.第二種就是慎用，就是藥物可以使用，但是