高齡患者的麻醉要點(diǎn)

高齡麻醉人民醫(yī)院麻醉科一、衰老的生理學(xué)改變二、麻醉前評(píng)估三、術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理四、術(shù)后監(jiān)護(hù)與急性疼痛的治療目錄一、衰老的生理學(xué)改變（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、年齡超過60歲的記憶力下降者超過40%。2、隨著衰老會(huì)出現(xiàn)腦萎縮,表現(xiàn)為腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積的減少?；屹|(zhì)體積減少被認(rèn)為是繼發(fā)于神經(jīng)元的皺縮，而非神經(jīng)元喪失；而白質(zhì)神經(jīng)元的喪失卻可能高達(dá)15%。3、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少（來自非人類的靈長(zhǎng)類動(dòng)物的資料研究）4、大腦的儲(chǔ)備功能下降，表現(xiàn)為日常功能活動(dòng)減少、對(duì)麻醉藥物的敏感性增加、圍術(shù)期譫妄危險(xiǎn)以及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。（二）心血管系統(tǒng)1、心臟形態(tài)改變，如心肌細(xì)胞數(shù)量減少、左心室壁肥厚、傳導(dǎo)纖維的密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量都在減少；功能上，心臟收縮力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈壓增加以及對(duì)β-腎上腺素能遞質(zhì)的敏感性降低。2、血管形態(tài)學(xué)可見彈性大血管直徑增加、僵硬度增加；功能上，平均動(dòng)脈壓升高和脈壓增加。3、老年人除竇性節(jié)律外經(jīng)常不能耐受心臟節(jié)律改變的現(xiàn)象。4、自主神經(jīng)系統(tǒng)：β受體刺激的反應(yīng)下降和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加。5、老年人心臟收縮功能受損可導(dǎo)致舒張功能不全，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)舒張功能不全。（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性，呼吸肌萎縮，胸廓順應(yīng)性下降。2、肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，表面活性物質(zhì)的生成發(fā)生改變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。3、老年人在麻醉及手術(shù)后對(duì)缺氧的保護(hù)性反應(yīng)下降。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%~10%。5、FEV1下降，每10年減少6%~8%。6、老年人對(duì)缺氧性肺血管收縮反應(yīng)遲鈍，單肺通氣困難。（四）腎臟與容量調(diào)節(jié)1、到80歲時(shí)，腎臟組織可能減少達(dá)30%。腎血流量每年減少10%左右，肌酐清除率也在逐漸降低。2、功能上包括電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能、尿液濃縮稀釋功能以及腎保鈉能力的減弱。（五）肝臟系統(tǒng)1、肝重量減少，肝血流量每10年減少10%左右。2、肝臟本身對(duì)藥物的代謝能力也不同程度的下降。（六）藥理學(xué)1、大多數(shù)吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度MAC每10年減少約6%。2、大腦對(duì)硫噴妥鈉、依托咪酯的敏感性并未隨年齡增長(zhǎng)改變，而需要量減少，主要是因?yàn)槟挲g引起的藥代動(dòng)力學(xué)的改變（清除率和首次分布容積減少）。3、隨年齡增長(zhǎng)，大腦對(duì)丙泊酚、咪達(dá)唑侖敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃腸道內(nèi)鏡檢查應(yīng)用咪達(dá)唑侖時(shí)，劑量減少約75%左右。4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因?yàn)榇竽X對(duì)阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動(dòng)力學(xué)改變所致。衰老以后的大腦對(duì)瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人兩倍，加上中央室容積減少和清除率減少，只需約1/3的輸注速率即可。5、總的來說，年齡對(duì)肌肉松弛藥的藥效動(dòng)力學(xué)無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時(shí)間將延長(zhǎng)。順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。二、麻醉前評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在65歲及以上年齡的患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局主要受四個(gè)因素影響1、年齡2、患者的生理狀況和合并癥（ASA分級(jí)）3、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)4、外科手術(shù)的類型手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估高危急癥大手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)大血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞3h）大量失液和失血中危動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危內(nèi)腔鏡手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)電休克治療體表手術(shù)前列腺活檢（二）術(shù)前評(píng)估1、應(yīng)警惕衰老引起的常見疾病。2、應(yīng)將患者作為一個(gè)整體考慮，術(shù)前仔細(xì)評(píng)價(jià)其相關(guān)器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能的情況。3、老年人術(shù)前的特殊問題：知情同意、認(rèn)知狀態(tài)、譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、制動(dòng)、脫水、酗酒、慢性疼痛等。4、術(shù)前檢查：應(yīng)給予病史、體檢和手術(shù)類型來選擇術(shù)前檢查。認(rèn)知功能障礙1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為26%，術(shù)后3個(gè)月為10%，多數(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能下降是可逆的，但約有1%的患者持續(xù)存在。2、危險(xiǎn)因素為：①年齡。②受教育程度。③術(shù)前認(rèn)知功能損害。④焦慮和特殊的手術(shù)過程等。譫妄1、老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%~25%。2、危險(xiǎn)因素：功能損害；認(rèn)知損害；失眠；不能活動(dòng)或身體條件較差；視力損害；聽力損害；脫水；高齡；血清白蛋白水平低；酗酒；術(shù)前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；有合并癥，ASA評(píng)級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；抗膽堿能藥物；抑郁；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南列出的高危手術(shù)。3、術(shù)后譫妄的防