從《小兒藥證直訣》看錢乙的脾胃論治思想

從《小兒藥證直訣》看錢乙的脾胃論治思想

北宋錢乙，字為“仲陽”，是中國古代科學和發(fā)展史上的著名專家。他的弟子閻季忠整理其理論和實踐經(jīng)驗,于公元1119年編成《小兒藥證直訣》(以下簡稱《直訣》)。該書創(chuàng)建了兒科五臟辨證體系,化裁古方,研制新方,創(chuàng)立方劑134首。錢乙調(diào)理脾胃的辨證論治思想對后世五臟辨證論治理論的豐富和完善具有深遠的指導意義,筆者將就此進行系統(tǒng)整理分析,以期對各位同仁了解錢乙脾胃思想能略有幫助。慢驚,蟲證等病及辨治“脾氣虛衰,四肢不舉,諸邪遂生”22,可反映出錢氏在辨治時尤重脾胃,脾胃為“五臟之本”的思想。書中將虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲證等病都主要從脾胃論治,并認為皰疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼等病也與脾胃有關。例如:諸疳“皆脾胃病,亡津液之所做也”;咳嗽若“痰盛者,先實脾”19等。閻季忠在序《直訣》中指出當時的醫(yī)家“所用多犀、珠、龍、麝”158,針對濫用香燥剛伐藥物的偏向,錢乙提出處方用藥,慎護脾胃。創(chuàng)制多個適于小兒脾胃的有效方劑,力求攻邪不傷正,補正不滯邪,用藥多寒溫并投,并從柔調(diào)方面下功夫。具體方藥解析將在下文中分述。調(diào)理脾胃，辨證虛實寒熱1.清瀉見瀉脾以養(yǎng)胃脾胃伏熱證:“脾主困,實則困睡,身熱飲水”3,“目黃”6,“脾熱弄舌”45,口燥唇干,口瘡口臭,心煩等癥。瀉黃散(又名瀉脾散):藿香葉七錢,山梔子仁一錢,石膏五錢,甘草三兩,防風四兩(去蘆,切焙)。按:此方清瀉脾胃伏熱,主治脾胃伏熱證。脾氣壅滯,氣機不暢,蘊而化熱。蓋足太陰脾經(jīng)上連舌本,散舌下,脾經(jīng)有熱,即會出現(xiàn)弄舌之象,《直訣》中描述弄舌表現(xiàn)為“舌絡微緊,時時舒舌”24。因用石膏以清脾胃蘊熱,脾熱上擾心神而見心煩,故用少量梔子以清心,脾氣呆滯而用藿香醒脾以振其生機。甘草補益脾土,防風則用之最妙,其味辛甘,可入肺脾經(jīng),辛以行散脾胃壅滯之氣,甘味入脾又可補益脾氣,此說見于李東垣“卒伍卑賤之職,隨所引而至,乃風藥中潤劑。若補脾胃,非此引用不能行”。故防風配甘草,補而不滯,以復脾胃運化職能?？v觀此方,瀉脾而不傷脾。觀此方中惟有甘草、防風用量甚大,而甘令中滿,防風在用于散解脾胃伏火時,量宜輕,以取其輕清向上之性,故方中甘草、防風用量疑為傳抄所誤。2.“睡眠,吃草不高,則起毛不化”脾胃虛寒證:“脾主困……虛則吐瀉生風”3,“遍身冷,口鼻氣出亦冷……昏睡,睡露睛”10,“手足冷,大便淡黃水”,“乳食不消,多睡,不納津液”8,“面白無精光,口中氣冷,不思食,吐水”21,或見泄瀉完谷不化之癥。錢乙用益黃散或調(diào)中丸、溫中丸、異功散之類以補脾和脾。2.1和溫中健脾、健脾以和胃益黃散:陳皮(去白)一兩,丁香二錢(一方用木香),訶子(炮,去核),青皮(去白),甘草(炙)各五錢。按:本方又名補脾散,在《直訣》中多記作“補脾”、“補胃”、“和脾”、“和胃”、“調(diào)氣”作用,主治脾胃虛寒之大便滑瀉,不思乳食及身瘦脾疳等癥。方中陳皮辛散理氣,苦溫燥濕,長于調(diào)中健脾,正如李東垣所說:“夫人以脾胃為主,而治病以調(diào)氣為先,如欲調(diào)理健脾者,橘皮之功居其首焉,故重用為君藥。青皮苦辛溫,既能理氣疏肝,使肝木不致橫克脾土,又能消積化滯,助脾胃健運,甘草甘緩補中”,丁香溫中散寒止嘔,炮訶子暖胃澀腸止瀉,炙甘草固建中氣?？v觀全方,溫中健脾行氣止瀉,用于脾土虛寒之大便滑瀉者。方中以入脾胃之行氣理滯之品為主,除炙甘草外,未用過多純補脾胃之劑,蓋脾為氣機升降之樞紐,以健為補,故本方恰體現(xiàn)了錢乙調(diào)脾不在補而在于運的思想。張山雷評價本方“溫中行氣,脾土虛寒,大便滑瀉者宜之,雖名益黃,實非補益脾胃之專藥”。張璐在《張氏醫(yī)通》中評價益黃散“深得瀉中寓補之法”。2.2和中丸、白、清、健脾以養(yǎng)胃溫中丸:人參(切去頂焙),甘草(銼,焙)、白術(shù)、各一兩為末姜汁面和丸,綠豆大,米飲下一二十丸,無時。按:本方主治“小兒胃寒瀉白,腹瀉腸鳴,吐酸水,不思食,及霍亂吐瀉”65等脾胃虛寒之輕證。其組成即理中丸易干姜為生姜汁,亦有溫中健脾功效,用治脾胃虛寒證。方中人參甘,微苦,微溫,歸脾、肺經(jīng),有大補元氣,補脾肺之氣作用。白術(shù)苦、甘、溫,歸脾、胃經(jīng),健脾燥濕益氣,方中用之以助脾運。甘草味甘亦可入脾經(jīng),補脾益氣。配合姜汁走而不守,散寒之力較強。諸藥合用,可散寒健脾益氣。2.3理中丸、調(diào)中丸調(diào)中丸:人參(去蘆)、白術(shù)、干姜(炮)各三兩,甘草(炙)減半上為細末,丸如綠豆大,每服半丸至二三十丸,食前溫水送下。按:書中未載其主治,但因調(diào)中丸與《傷寒論》中理中丸藥味相同,只有甘草用量減半,而易名為調(diào)中丸,故推知主治當與理中丸同,用治脾胃虛寒證。方中人參益氣健脾,白術(shù)健脾助脾運,干姜溫中散寒,炙甘草和中補土,全方可收溫中散寒之功。適用于中焦虛寒,下利清谷等證。筆者認為,本方特將甘草量減半而不用原方劑量,似有其用意所在,錢乙調(diào)理脾胃貴在健運,力求補而不滯,甘草味甘性平,為緩補中土之品,《醫(yī)學傳心錄》中言:“惟有中滿不食甘”之說,考慮甘草量大恐有壅補之嫌,故在理中丸基礎上減半。調(diào)中丸與溫中丸皆由理中丸化裁而來,均為溫補脾胃之劑。但調(diào)中丸中用干姜,溫中力強;溫中丸用姜汁和面為丸,性較緩和。故臨證時當根據(jù)小兒中焦虛寒程度選用之。輕者可用溫中丸,重證者可用調(diào)中丸,若寒甚致心胃疼痛者,可酌加黑附子,取附子理中丸之義。2.4和中氣辨治,調(diào)和中焦異功散:人參(切去頂)、茯苓(去皮)、白術(shù)、陳皮(銼)、甘草各等分(炒)、上為細末,每服二錢,水一盞,生姜五片,棗兩個,同煎至七分,食前,溫服,量多少與之。按:異功散“溫中和氣,治吐瀉,不思乳食。凡小兒虛冷病,先于數(shù)服,以助其氣”62。本方乃四君子湯加陳皮,用治脾胃氣虛證,脾胃虛弱,中焦氣滯,飲食減少,大便溏薄,嘔吐泄瀉等癥。方中人參甘溫,益氣補中;白術(shù)健脾燥濕,陳皮行氣健脾,使中焦氣滯得除;茯苓健脾滲濕,炙甘草甘緩和中,方中亦用姜棗固護中氣。諸藥合用,可健脾理氣。陳修園在《時方歌括》中言:“胃氣為生人之本,參術(shù)苓草從容和緩,補中宮土氣,達于上下四旁,而五臟六腑皆以受氣,故一切虛證皆以此方為主。若加陳皮,則有行滯進食之效”。3.分離、清胃熱以和胃胃陰虛熱證:“有熱,面赤,嘔吐涎嗽”62,或可見饑不欲食,胃脘嘈雜灼痛,舌紅少苔脈細數(shù)等癥。藿香散:麥冬(去心,焙)、半夏曲(炒)、石膏、甘草(炙)各半兩,藿香葉一兩。按:藿香散系從《金匱要略》麥門冬湯(麥冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗)化裁而來,主治吐瀉過度所致的胃陰虛“有熱,面赤,嘔吐涎嗽,及轉(zhuǎn)過度”62等癥。轉(zhuǎn)過度,即轉(zhuǎn)下過度,也即攻下或泄瀉過度?！隘徴钫`下黑陷案”中有:“若非轉(zhuǎn)下,則為逆病17”。胃陰不足,虛熱內(nèi)生,熱郁于胃,氣失和降而上逆,可見嘔吐痰嗽,虛熱循經(jīng)上傳而見面赤。故以甘、麥養(yǎng)胃陰,石膏清胃熱,半夏降胃逆,借藿香芳香化濁之力醒脾助運?？v觀本方,益胃陰而止胃逆。4.陽化氣氣陰消氣陰病陰治瀉食脾胃陰陽失和證:“多睡,能食乳,飲水不止,吐痰,大便黃水”16,“嘔吐泄瀉,頻做不止……煩渴躁,但欲飲水,乳食不進,羸瘦困劣”46等癥。白術(shù)散:人參(切去頭)二錢五分,白茯苓五錢,白術(shù)五錢(炒),藿香葉五錢,木香二錢,甘草一錢,葛根五錢(渴者加至一兩),熱甚發(fā)渴,去木香。按:本方治“脾胃久虛,嘔吐泄瀉,頻作不止,精液枯竭,煩渴躁,但欲飲水,乳食不進,羸瘦困劣,因而失治,變?yōu)轶@癇,不論陰陽虛實,并宜服”46。在《直訣》中多次被用于“生胃中津液”,對于吐瀉后既傷脾陽,又損胃津的情況較適宜。張山雷注之曰:“雖是上吐下泄,而不能用理中及益黃散者,立本方,以與虛寒瀉利,對面分峙”278。虛寒泄利,當溫中止瀉,如益黃散、理中丸之類,本方則以四君子加藿香葉、木香、葛根組成。其中,四君子湯為補氣健脾基礎方,但脾氣久虛,失于健運,因而出現(xiàn)氣機呆滯之象,不能不用氣藥,然吐瀉日久,津液耗傷,香燥太甚者又非所宜,故用藿香、木香之芬芳以振動脾氣,梳理氣機,配合四君子以復脾胃健運之職,再配以葛根升陽止瀉,生津止渴,一舉兩得?？v觀全方,以參術(shù)草補之,以茯苓運之,以木香藿香行之,以葛根升之,共奏健脾益氣,和胃生津之效。只此七味藥便將內(nèi)憂外患一并解決,錢乙制方用藥之精當可見一斑。筆者認為,藿香、木香等芳香之藥既作醒脾之用,劑量宜輕。