血管性認(rèn)知障礙患者局部腦血流特點(diǎn)的評(píng)價(jià)

血管性認(rèn)知障礙患者局部腦血流特點(diǎn)的評(píng)價(jià)

血管性認(rèn)知障礙是目前學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)。重點(diǎn)是在腦癱臨床早期研究階段。到目前為止，臨床上無(wú)法改變舊年齡組的腦癱病理過(guò)程的治療方法，缺乏特定的生物化學(xué)指標(biāo)。不同類(lèi)型血管性認(rèn)知功能障礙(vascularcognitiveimpairment,VCI)的臨床表現(xiàn)和病程之間有顯著的不同。目前推薦將臨床、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)相結(jié)合建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行不同的程度區(qū)分,通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的有效識(shí)別和治療,VCI是有可能被預(yù)防的。隨著影像技術(shù)的迅速發(fā)展,功能影像學(xué)在VCI的診斷中將扮演越來(lái)越重要的角色。因此尋找適合中國(guó)國(guó)情的臨床診斷方法成為我們研究的目標(biāo)。單光子發(fā)射斷層掃描(singlephotonemission-computedtomography,SPECT)能將缺血部位準(zhǔn)確定位,并可測(cè)量缺血程度。本文就不同程度VCI患者的SPECT腦血流灌注顯像特點(diǎn)進(jìn)行定量分析,希望有助于VCI的診斷,對(duì)預(yù)測(cè)VD的發(fā)生、診斷、指導(dǎo)治療有所幫助。1對(duì)象和方法1.1血管性損傷的v-mci診斷標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象選取2007-03～2008-03在山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的≥60歲,伴有腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓,高血脂)患者和腦血管病患者。另外選擇社區(qū)體檢正常老人為對(duì)照組。平均年齡(67.80±7.26)歲,平均受教育時(shí)間(8.6±4.8)年,均為已婚和右利手。三組間年齡、性別、教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腦血管病患者符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)并排除腦萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重軀體疾病,視力及聽(tīng)力障礙,對(duì)認(rèn)知檢查不合作,有嚴(yán)重心臟瓣膜病變,心衰,嚴(yán)重肝腎功能不全,惡性腫瘤及無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查者。具體分組如下:血管性輕度認(rèn)知障礙(V-MCI)組22例,男8例,女14例,年齡60-80歲,平均(65.73±7.086)歲,病程3-30個(gè)月,平均(16.97±8.17)個(gè)月。目前沒(méi)有統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)支持的V-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),我們采用2007年MCI工作組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn):①血管性損傷所導(dǎo)致的極輕度的認(rèn)知功能減退,表現(xiàn)為注意力和執(zhí)行功能受損,而記憶力和語(yǔ)言受損較輕,認(rèn)知功能障礙,但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);②認(rèn)知功能衰退,患者和(或)知情人報(bào)告且客觀檢查發(fā)現(xiàn)有認(rèn)知功能減退的證據(jù);③簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≥26分;④基本生活能力保持正常,復(fù)雜的工具性生活能力可有輕微損傷,日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)<26分;⑤不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管性認(rèn)知障礙而無(wú)癡呆(VCI-ND)組18例,男8例,女10例,年齡61-77歲,平均(67.63±6.68)歲,病程3-12.6個(gè)月,平均(5.5±0.6)個(gè)月。診斷符合文獻(xiàn):①在語(yǔ)言、記憶、視覺(jué)空間技能、情感、人格和認(rèn)知(概括、計(jì)算、判斷等)中有1-2項(xiàng)受損;②記憶減退客觀檢查證據(jù)>1.5SD;③可有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征;④不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組(NC)組24例,男10例,女14例,年齡59-78歲,平均(67±6.116)歲,為來(lái)我院查認(rèn)知功能檢測(cè)正常,簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分正常,年齡、性別相匹配的社區(qū)體檢正常老人。1.2方法1.2.1長(zhǎng)期健康危險(xiǎn)因素的量表①M(fèi)MSE和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表北京版(Moca)作為認(rèn)知功能障礙篩選及判斷VCI嚴(yán)重程度的量表;②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)用來(lái)排除假性抑郁性癡呆;③采取必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能及VB12測(cè)定排除繼發(fā)性VCI;④缺血性指數(shù)量表(HIS)區(qū)分AD和VD。HIS>7分為VD,HIS<4分為AD。1.2.2腦三維斷層面成像在檢測(cè)前50min囑患者口服2%的過(guò)氯酸鉀20ml,30min后靜脈注射99mTc-ECD925-1110MBq。讓患者閉目安靜休息,不進(jìn)行思維活動(dòng),注射20min后,患者仰臥于操作床上。OM線與地面垂直。采用GE公司生產(chǎn)的SPECT掃描儀顯像器為VG5低能高分辨率準(zhǔn)直器,矩陣128×128,旋轉(zhuǎn)360°,采集60幀,每幀30s,重建用ButlerWorth濾波,層厚2.31mm,衰減校正,重建得到腦三維斷層面圖像。利用腦水模型(中國(guó)海軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科提供)進(jìn)行對(duì)照校正后行定量分析,采用CBF分析程序來(lái)處理數(shù)據(jù),在每一層橫斷面圖像上選擇雙側(cè)大腦額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)對(duì)稱設(shè)置4×4Pixel相同大小的感興趣區(qū)各40個(gè),定量測(cè)定rCBF。rCBF值越小,表明該區(qū)域腦血流灌注減少,見(jiàn)圖1(見(jiàn)封3)。1.3單因素方差分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)四組性別構(gòu)成進(jìn)行χ2檢驗(yàn),年齡構(gòu)成進(jìn)行單因素方差分析。采用方差分析統(tǒng)計(jì)三組間rCBF值的差異,相關(guān)分析采用皮爾遜(Pearson)相關(guān)分析方法進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1腦局部腦血流量結(jié)果見(jiàn)表1。V-MCI組,VCI-ND組與NC組間比較,各腦葉皮質(zhì)和基底節(jié)左右兩側(cè)局部腦血流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。三組枕葉皮質(zhì)局部腦血流量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。V-MCI組,VCI-ND組與NC組間比較,腦局部腦血流灌注明顯減少。V-MCI組和VCI-ND組以額葉、顳葉、基底節(jié)和頂葉局部腦血流灌注均減少為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),VCI-ND組的缺血區(qū)域局部腦血流量最低。VCI-ND組與V-MCI組相比各腦葉皮質(zhì)及基底節(jié)局部腦血流量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),尤以額葉、顳葉局部腦血流量減少更為顯著(P<0.01)。2.2由于嚴(yán)重的認(rèn)知障礙pmse，局部腦血流rcbf之間的關(guān)系VCI-ND組額葉、顳葉低灌注與MMSE評(píng)分呈正相關(guān)(r額=0.938,P<0.01;r顳=0.82,P<0.05)。3腦血流灌注的定量隨著對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的深入研究,人們發(fā)現(xiàn),在認(rèn)知功能障礙研究領(lǐng)域最重要的進(jìn)展來(lái)自阿爾茨海默病(AD)和VCI有共同危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。在老年人腦中AD樣病理改變和血管損傷經(jīng)常共存也達(dá)成了共識(shí)。如果及早控制血管性因素,不僅僅中風(fēng)而且認(rèn)知功能障礙也可以被控制。因而有學(xué)者認(rèn)為:VCI是一種可以預(yù)防和治療的癡呆。并且認(rèn)為應(yīng)該用一個(gè)新概念VCI來(lái)代替血管性癡呆(VD),VCI的概念應(yīng)該是由腦血管病相關(guān)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂等),明顯(如腦梗死和腦出血等)或不明顯腦血管病(如腔隙狀態(tài),白質(zhì)疏松和慢性腦的低灌注)引起的從各種程度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類(lèi)臨床綜合征。目前VCI沒(méi)有統(tǒng)一的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn),但Munoz’s建議雙軸即雙重的標(biāo)準(zhǔn),既要考慮到血管的異常也要考慮到組織的損傷。VCI的提出為早期診斷、預(yù)防和治療帶來(lái)了希望。結(jié)構(gòu)影像學(xué)中明顯的白質(zhì)低密度影伴局灶性梗死是VCI的一個(gè)較為常見(jiàn)的影像學(xué)改變。目前國(guó)內(nèi)采用SPECT測(cè)定腦血流灌注多采用半定量分析計(jì)算各腦葉內(nèi)平均每像素的計(jì)數(shù),以雙側(cè)小腦像素平均計(jì)數(shù)的均數(shù)作為參考值,計(jì)算各區(qū)域各像素與小腦每像素平均計(jì)數(shù)的比值(RAR),RAR值越低,表明該區(qū)域血流灌注越少。但由于不僅在病理?xiàng)l件下,而且在不同年齡和各種生理過(guò)程中小腦的血流量亦會(huì)有一定變化,故半定量分析仍存在一定的局限性。本文采用rCBF定量分析非采血法,無(wú)創(chuàng)傷性。我們應(yīng)用SPECT可以絕對(duì)定量CBF值,所測(cè)得腦不同區(qū)域血流值的具體數(shù)據(jù)是一個(gè)有意義的工作,值得推廣運(yùn)用。本文就不同程度VCI患者的SPECT腦血流灌注顯像特點(diǎn)進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn):V-MCI組和VCI-ND組在各腦葉皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)均有局部腦血流量減低,且缺血部位多分布在額葉、顳葉、基底節(jié)和頂葉等認(rèn)知功能密切相關(guān)的區(qū)域,但在枕葉三組的局部腦血流量減低差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與枕葉主要與視空間功能有關(guān),而我們采用的MMSE量表評(píng)分中對(duì)于視空間功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目相對(duì)較少有關(guān)。在一部分V-MCI患者中僅有腦血管病的危險(xiǎn)因素,但從來(lái)沒(méi)有卒中發(fā)病史,也出現(xiàn)了認(rèn)知功能相關(guān)部位局部腦血流量減低,這說(shuō)明不僅腦血管病,就是只有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等)的患者也會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙?？赡芘c小血管病變使大腦皮層中參與認(rèn)知功能的重要部位及對(duì)缺血和缺氧較敏感的腦組織長(zhǎng)期處于缺血性低灌注狀態(tài),特別是顳葉海馬和邊緣葉的神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性壞死,與其聯(lián)系的白質(zhì)出現(xiàn)缺血性脫髓鞘改變,逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。Greenberg等特別強(qiáng)調(diào)的是微循環(huán)變化先于災(zāi)難性出血病變,有時(shí)候?yàn)樾〉念A(yù)警性的滲漏。這為開(kāi)啟干預(yù)治療VCI之門(mén)提供了一把鑰匙。另一方面,研究中發(fā)現(xiàn)V-MCI組和VCI-ND組與對(duì)照組相比,VCI-ND組與V-MCI組相比腦血流灌注有一定程度的減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤以額葉、顳葉局部腦血流灌注減少更為明顯。這與奧地利著名神經(jīng)病理學(xué)家Jellinger尸檢研究發(fā)現(xiàn)一致。這說(shuō)明VCI患者在沒(méi)有出現(xiàn)癡呆前已存在局灶性的低灌注狀態(tài),而且是以額葉為中心的低灌注,有學(xué)者認(rèn)為顳頂葉皮質(zhì)低灌注主要和缺血、華勒變性有關(guān),而額葉皮質(zhì)低灌注可能和缺血及神經(jīng)失聯(lián)絡(luò)有關(guān),最終引起特異性額葉-皮質(zhì)下通路或非特異性丘腦-皮質(zhì)束投射的中斷而導(dǎo)致執(zhí)行障礙、注意力缺損,而額葉與執(zhí)行功能關(guān)系密切,這樣的觀點(diǎn)解釋了為什么VCI患者的神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)是以執(zhí)行功能損害為主。再者,還發(fā)現(xiàn)VCI-ND組額葉、顳葉腦局部腦灌注減低的程度與血管性認(rèn)知功能?chē)?yán)重程度(MMSE評(píng)分)呈正相關(guān),這說(shuō)明隨著腦灌注的降低,VCI患者的認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度將會(huì)越來(lái)越重。腦血管病和癡呆均為老年人群的高發(fā)性疾病,血管性因素和退行性病變都可引發(fā)認(rèn)知功能障礙,Julin等應(yīng)用SPECT觀察54例MCI患者,每位患者均做28個(gè)腦區(qū)、腦血流灌注測(cè)定,其中17例在2年后發(fā)展為AD,而這17例患者均有后扣帶回低灌注,提示對(duì)MCI患者而言后扣帶回低灌注可作為預(yù)示AD發(fā)生的標(biāo)記。而本文研究發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉的低灌注是V-MCI發(fā)展為VD的特點(diǎn),我們可