二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備

中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單第一部分第一章1.1、1醫(yī)院中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃制訂《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》規(guī)定：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過(guò)、院務(wù)會(huì)通過(guò)同時(shí)要下紅頭文獻(xiàn)、要有會(huì)議統(tǒng)計(jì)、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體方法、方法最少貫徹2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化1.2、1.2.1制訂3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院年度工作計(jì)劃》要和中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效的具體方法、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構(gòu)造、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體方法并方法貫徹、要有原始材料1.2.2制訂《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》3年工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料能夠體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等1.2.3制訂《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》3年每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的核心問(wèn)題有調(diào)研分析有針對(duì)性方法。要下發(fā)文獻(xiàn)1.2.4制訂《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)涉及中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定時(shí)最少每年一次進(jìn)行考核、分析。1.3、1.3.1制訂《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效激勵(lì)考核制度》下文獻(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的激勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、規(guī)定大家知曉★1.3.2制訂《科室綜合考核目的》目的考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的有關(guān)指標(biāo)1.3.3制訂《績(jī)效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效狀況的考核成果體現(xiàn)在科室分派方案中有考核成果、打分、分派比例、要有財(cái)務(wù)原始統(tǒng)計(jì)1.4、1.4.1制訂《對(duì)口增援方案》、《對(duì)口增援實(shí)施細(xì)則》、《對(duì)口增援考核方法》、《對(duì)口增援合同》、《對(duì)口增援年度計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)口增援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等對(duì)口增援要有制度、方法、計(jì)劃、合同書、影像資料、人員培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)、簽到等1.4.2成立對(duì)口增援機(jī)構(gòu)★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國(guó)發(fā)〔〕11號(hào)明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)規(guī)定。1.4.4與否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員增援、技術(shù)培訓(xùn)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料1.4.5建立視頻平臺(tái)有參加會(huì)議的證明第二章★2.1人員中醫(yī)比例和*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)2.2.1制訂《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》下文獻(xiàn)、體現(xiàn)具體方法2.2.2在醫(yī)院和科室年度計(jì)劃中體現(xiàn)見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃2.2.3制訂《重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔獎(jiǎng)勵(lì)方法》下文獻(xiàn)醫(yī)院有重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度并組織實(shí)施。擬定的人選要有資料、會(huì)議統(tǒng)計(jì)、符合該制度2.2.4制訂《師承教育計(jì)劃》師承制度、有計(jì)劃和方法3年2.3、2.3.1制訂《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》自開始進(jìn)行醫(yī)師定時(shí)考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案、照片、其它資料等2.3.2制訂《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。第三章★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌核查榮譽(yù)稱號(hào)等3.2.1、按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配備原則》規(guī)定核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施門急診、病房符合規(guī)定醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合規(guī)定建立完整的人事檔案3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功效、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等3.2.4三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本年度5份歸檔病歷3.2.5科室建立《病例討論登記》開展病例討論、危急危重、疑難病討論能夠中醫(yī)人員參加并體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容要查閱5份討論病例3.2.6三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。3.3、★3.3.1各科室制訂《XX科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》中醫(yī)科室能夠考慮制訂5個(gè)\非中醫(yī)科室最少3個(gè)規(guī)定各科室統(tǒng)一封面、統(tǒng)一字體、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一格式體現(xiàn)五要素每年進(jìn)行修訂持續(xù)三年必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診療、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。各科室最少委派3人含負(fù)責(zé)人熟記該科室《科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》以備檢查3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)此條是難點(diǎn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷3.3.4科室根據(jù)《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)定、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制訂《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》手術(shù)科室制訂最少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能對(duì)的配合使用圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療3.4、3.4.1科室制訂《xxxxx科中醫(yī)臨床途徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入途徑的登記簿制訂最少2個(gè)中醫(yī)臨床途徑方案、定時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷3.4.2醫(yī)生掌握臨床途徑提問(wèn)3.4.3臨床途徑得到應(yīng)用查病歷3.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中醫(yī)病歷狀況入院統(tǒng)計(jì)四診完整、首程、病程統(tǒng)計(jì)體現(xiàn)理法方藥一致3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、使用方法抽查近1年20張中成藥處方3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握有關(guān)理論、對(duì)本科常見病、多發(fā)病掌握狀況?？己?名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用3.9、3.9.1制訂《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目不不大于等于40種制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功效、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等★3.9.2準(zhǔn)備針灸推拿科年度統(tǒng)計(jì)表非藥品治療不不大于10%報(bào)表、門診日志3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)考察醫(yī)院的基本配備設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目在門診設(shè)立“中醫(yī)綜合治療區(qū)”含針灸、推拿、中醫(yī)科、理療科（肛腸科、皮膚科、中醫(yī)婦科）等3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方第四章4.1、4.1.1設(shè)立省級(jí)重點(diǎn)?？埔环N、市級(jí)重點(diǎn)?？埔环N準(zhǔn)備這兩個(gè)科室的科室介紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹中醫(yī)方面的、學(xué)科優(yōu)勢(shì)、特色服務(wù)、床位設(shè)立擬定重點(diǎn)?？埔形墨I(xiàn)不少于30張床4.1.2病床不少于30張4.1.3建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配備原則》規(guī)定配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要4.1.4重點(diǎn)專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人規(guī)定學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書如學(xué)會(huì)、研究機(jī)構(gòu)等帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文獻(xiàn)4.1.5中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門診病歷4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料4.1.7專科服務(wù)量在對(duì)應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先門診量、出院人數(shù)逐年增加查三年度統(tǒng)計(jì)資料重點(diǎn)?？苹颊呷藬?shù)要比非重點(diǎn)高統(tǒng)計(jì)報(bào)表能夠編造4.2、4.2.1重點(diǎn)?？埔朴啞秾？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》要體現(xiàn)具體方法4.2.2制訂年度《重點(diǎn)?？颇甓裙ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體方法4.2.3制訂本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體方法可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中抽查2項(xiàng)貫徹狀況4.2.4擬定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)含有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)中醫(yī)臨床療效突出居本?？剖罩尾》N前列4.3、4.3.1重點(diǎn)?？啤秲?yōu)勢(shì)病種、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診療、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)4.3.2科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人純熟本科室診療方案提問(wèn)★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用抽查3份運(yùn)行病歷4.3.4定時(shí)每年最少一次對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施狀況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)三年4.4、4.4.制訂《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施方法》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整頓應(yīng)用資料4.5制訂《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑最少2種制訂《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》第五章5.1建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》下文獻(xiàn)建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理方法》5.2.1設(shè)立中藥飲片庫(kù)房建立中藥飲片庫(kù)房工作制度設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度設(shè)立中成藥庫(kù)房建立中成藥庫(kù)房工作制度設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度5.2.2中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通電扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施5.2.3中藥飲片調(diào)劑室不不大于80平中成藥調(diào)劑室不不大于40平5.2.4中藥房設(shè)備合格5.2.5-5.2.6-5.2.7中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)5.2.8藥械科要建立以中藥為重要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記5.3.1建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)定統(tǒng)計(jì)5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》建立驗(yàn)收統(tǒng)計(jì)5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字5.4使用小包裝中藥飲片不不大于300種5.5.1建立《煎藥室工作制度》建立有關(guān)設(shè)備的《原則化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及統(tǒng)計(jì)》5.5.2完善煎藥室布局建立流程5.5.5建立煎藥室操作統(tǒng)計(jì)5.6建立中藥飲片調(diào)劑給付制度5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件5.7.25.8.1成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢統(tǒng)計(jì)5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反映事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反映報(bào)告統(tǒng)計(jì)》5.8.3建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)》定時(shí)公布5.8.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》第六章中醫(yī)護(hù)理時(shí)間規(guī)定：前三年-近一年現(xiàn)在至去年同期本年度--上年度--6.1參考《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。6.1.1制訂貫徹《指南》的計(jì)劃與具體方法（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。、、醫(yī)院和護(hù)理部年度工作計(jì)劃醫(yī)院中醫(yī)護(hù)剪發(fā)展規(guī)劃貫徹《指南》的具體方法6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。護(hù)理部管理職能各級(jí)護(hù)理管理人員工作職責(zé)護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)成0.4:1的規(guī)定。全院實(shí)際開放床位數(shù)全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù)隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班6.1.4制訂護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)規(guī)定，定時(shí)考核，方法到位。護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)課程安排表接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)課件護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件★6.1.5主動(dòng)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)?？剖议_展的全部中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑；科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表；科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有關(guān)資料；科室開展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評(píng)價(jià)、分析改善★此項(xiàng)為核心性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士純熟掌握應(yīng)用，病人評(píng)價(jià)滿意，效果好。6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則；中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》規(guī)定；評(píng)價(jià)原始統(tǒng)計(jì)、分析、改善材料；6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等有關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定時(shí)（最少每年1次）召開會(huì)議。有定時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)制；有會(huì)議統(tǒng)計(jì)、協(xié)調(diào)機(jī)制貫徹到位。6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，主動(dòng)開展辨證施護(hù)。6.2.1制訂中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》科室優(yōu)勢(shì)病種優(yōu)勢(shì)病種等常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)全院各科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)6.2.2主動(dòng)開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，涉及為患者提供含有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。病區(qū)根據(jù)?？铺厣朴喼嗅t(yī)健康教育處方采用多個(gè)形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，純熟應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式辦法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣傳教育統(tǒng)計(jì)相結(jié)合。6.2.3在入院評(píng)定等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。入院評(píng)定、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)方法6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供含有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作具體原則6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3護(hù)士能提供含有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。護(hù)士不能提供含有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）第七章略第八章8.1、8.1.1見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃8.1.2制訂發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有方法及實(shí)施8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、最少一名高年資主治醫(yī)師8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文獻(xiàn)柜健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定設(shè)備中醫(yī)健康評(píng)定設(shè)備中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)定系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備可整合本單位的其它有關(guān)資源健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備健康宣傳教育宣傳欄影像等演示設(shè)備選擇配備多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備健康干預(yù)設(shè)備各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)能夠是電子版8.3.3開展中醫(yī)體檢和評(píng)定有表格、統(tǒng)計(jì)8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)8.4、8.4.1保健技術(shù)不少于5項(xiàng)8.4.2技術(shù)符合規(guī)范第二部分第一章一、醫(yī)院設(shè)立1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院介紹、醫(yī)院手冊(cè)等1.1.1.2公益項(xiàng)目如捐款、扶貧、義診等建立制度、方案有課件、名單、統(tǒng)計(jì)、考核等需衛(wèi)生局指令★1.1.2按照1994年原則準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功效、狀況、廠家、型號(hào)、醫(yī)院介紹等二、醫(yī)院服務(wù)1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標(biāo)記、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理方法1.2.1.2建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表1.2.1.3有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)1.2.1.4門診秩序好1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計(jì)資料1.2.2、1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制、危重患者統(tǒng)計(jì)1.2.2.2制訂綠色通道制度、流程文獻(xiàn)1.2.2.3制訂多部分合作制度、流程文獻(xiàn)1.2.3、1.2.3.1制作價(jià)格公示板明確醫(yī)保支付項(xiàng)目1.2.3.2制作多個(gè)知情同意書、有關(guān)制度多個(gè)簽字訂冊(cè)1.2.3.3設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)解決1.2.4營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)1.2.5禁煙制度、計(jì)劃、標(biāo)記三、應(yīng)急管理1.3.1有傳染病管理制度、部門、無(wú)傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整1.3.21.3.2.1有多個(gè)預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、統(tǒng)計(jì)1.3.2.2有應(yīng)急管理部門、文獻(xiàn)有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、多個(gè)突發(fā)事件流程1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文獻(xiàn)院長(zhǎng)是組長(zhǎng)1.3.3.2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人1.3.3.3建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案1.3.5、1.3.5.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃有關(guān)人員掌握1.3.5.2開展突發(fā)事件應(yīng)急演習(xí)、傳染病應(yīng)急演習(xí)四、臨床醫(yī)學(xué)教育1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.2承當(dāng)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作1.4.3制訂醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育有關(guān)制度1.4.4激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施1.4.5激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施第二章患者安全2.1建立核對(duì)制度2.1.1建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志醫(yī)?？?、身份證、病歷號(hào)等均可★2.1.2執(zhí)行核對(duì)制度資料、模擬提問(wèn)2.1.3建立專科交接登記制度要有程序、身份識(shí)別查科室登記2.1.4使用腕帶2.2、★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度、工作流程現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程特別對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示辦法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各12.3.2危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、解決方法抽查5項(xiàng)解決統(tǒng)計(jì)2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反映、藥品不良反映等報(bào)告制度、流程考核2名醫(yī)師2.4、2.4.1制訂患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程2.4.2制訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范訪談2為護(hù)士第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)3.1.2成立有關(guān)委員會(huì)有文獻(xiàn)各委員會(huì)要開展工作3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案有考核原則、辦法、指標(biāo)有考核統(tǒng)計(jì)二、醫(yī)療技術(shù)管理3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全方法和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案3.2.3.2制訂新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度涉及立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?qū)π录夹g(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢查質(zhì)量管理3.3.1.1醫(yī)院檢查項(xiàng)目表3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)明確急診檢查報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告3.3.1.1.4檢查項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門原則的規(guī)定。檢查設(shè)備、試劑三證齊全但是期3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)實(shí)驗(yàn)室制訂多個(gè)傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、方法并具體統(tǒng)計(jì)解決過(guò)程3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制訂消毒方法并保存多個(gè)消毒統(tǒng)計(jì)定時(shí)監(jiān)控多個(gè)消毒用品的有效性3.3.1.2.5無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合規(guī)定3.3.1.3由含有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控制活動(dòng)。有關(guān)資質(zhì)證件3.3.1.4檢查報(bào)告及時(shí)、精確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度準(zhǔn)時(shí)限報(bào)告、有審核3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組制訂質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作全部POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評(píng)（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù)3.3.2.1.2放射人員檔案3.3.2.1.3制訂科室無(wú)緊急意外急救預(yù)案科室有必要的緊急意外急救藥品器材有關(guān)人員含有緊急急救能力有與臨床科室緊急呼救與增援的機(jī)制與流程3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范貫徹崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制3.3.2.2.2有定時(shí)校正和維護(hù)統(tǒng)計(jì)設(shè)備運(yùn)行完好率95%3.3.2.2.3采用多個(gè)形式開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診療報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并貫徹定時(shí)召開疑難病例分析與讀片會(huì)3年材料3.3.2.4.1制訂醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定時(shí)檢測(cè)、放射安全管理等有關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)定3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)方法3.3.2.4.3制訂放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演習(xí)四、其它科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理3.4.1.1制訂手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序?qū)嵤┦中g(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%3.4.1.2實(shí)施患者病情評(píng)定與術(shù)前討論制度制訂診療和手術(shù)方案貫徹患者知情同意管理的有關(guān)制度并統(tǒng)計(jì)在病歷中抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.2.2根據(jù)臨床診療、病情評(píng)定的成果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.2.3貫徹患者知情同意管理的有關(guān)制度與程序3.4.1.3.1有重大手術(shù)涉及急診狀況下報(bào)告審批制度制訂需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的有關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥品應(yīng)用管理制度防止使用抗菌藥品規(guī)范抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.5.1術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)于術(shù)后即時(shí)完畢手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有合同和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診療并統(tǒng)計(jì)（二）麻醉治療管理3.4.2.1.1制訂麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度對(duì)麻醉醫(yī)師有定時(shí)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制授權(quán)文獻(xiàn)3.4.2.1.2麻醉科人員檔案3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)定和麻醉前討論制度查閱有關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制訂麻醉計(jì)劃3.4.2.3推行患者麻醉前的知情同意涉及治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥解決規(guī)范3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充足體現(xiàn)3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定（三）感染性疾病管理3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組有獨(dú)立分區(qū)及各科室3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組3.4.3.2.3貫徹門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)標(biāo)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)原則防止的原則采用原則防護(hù)方法。3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定規(guī)范解決醫(yī)療廢物3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)有有關(guān)制度3.4.3.5.1定時(shí)對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演習(xí)3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病防止知識(shí)的教育和咨詢（四）輸血管理3.4.4.1含有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無(wú)非法自采、自供血液行為與指定供血單位訂立供血合同3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)每年最少一次查3年3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測(cè)規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并訂立“輸血治療知情同意書”血型及感染篩查肝功效、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人3.4.4.3.1制訂血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度3.4.4.3.2制訂臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷3.4.4.3.3制訂控制輸血感染的方案與實(shí)施狀況統(tǒng)計(jì)抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷3.4.4.4.1制訂輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范信息統(tǒng)計(jì)完整大量用血報(bào)批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超出10U推行報(bào)批手續(xù)緊急用血必須推行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)輸血科、臨床科室有登記3.4.4.4.2制訂輸血前的檢查和核對(duì)制度實(shí)施統(tǒng)計(jì)查2人3.4.4.4.3制訂緊急用血預(yù)案并貫徹查2人3.4.4.5.1制訂輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理開展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)3年(五)醫(yī)院感染管理3.4.51準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小構(gòu)組員名單。2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)3定時(shí)召開會(huì)議有會(huì)議統(tǒng)計(jì)3.4.51準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測(cè)、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等有關(guān)制度。醫(yī)院感染防止和控制方法。2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程3醫(yī)院感染管理持續(xù)改善統(tǒng)計(jì)本，院感監(jiān)測(cè)及監(jiān)督檢查反饋表。3.4.51培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。2科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。3.4.5.3.11重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目的性監(jiān)測(cè)，要有監(jiān)測(cè)方案，工作流程。2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè):檢查科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥品敏感性報(bào)告。3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）4全院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)狀況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.51重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)有關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管有關(guān)血流感染的防止控制方法并實(shí)施。3.4.51醫(yī)院感染暴發(fā)流程2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案3醫(yī)院感染暴發(fā)控制方法4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演習(xí)（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度3.4.51手衛(wèi)生管理制度2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范3手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度4手衛(wèi)生培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)5手衛(wèi)生調(diào)查、考核狀況6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。3.4.51多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度2多重耐藥菌醫(yī)院感染的防止控制方法3常見耐藥菌感染的隔離方法4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程5建立多重耐藥菌登記薄3.4.51多部門共同參加的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）3提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥品敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、急診ICU、神經(jīng)外科ICU、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。3.4.5.5.3開展防止多重耐藥感染方法培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)3.4.5.61有醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2抗菌藥品臨床合理應(yīng)用管理制度3抗菌藥品臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度4抗菌藥品監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制5Ⅰ類手術(shù)抗菌藥品防止應(yīng)用規(guī)范6圍手術(shù)期抗菌藥品防止使用規(guī)定3.4.51結(jié)合本科室規(guī)定，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。2準(zhǔn)備紫外線空氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單。3.4.5.7.21消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)原則4監(jiān)測(cè)原始統(tǒng)計(jì)與報(bào)告五、病歷（案）質(zhì)量管理3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備對(duì)應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人員檔案3.5.2.1對(duì)門、急診患者最少保存涉及患者姓名、就診日期、科別等基本信息為急診留觀患者建立病歷3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容最少涉及姓名、性別、出生日期或年紀(jì)、身份證號(hào)每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)3.5.2.3患者出院后住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤統(tǒng)計(jì)。3.5.3.1制訂病歷書寫質(zhì)控管理目的新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%病歷書寫考核合格率≥95%無(wú)丙級(jí)病歷。3.5.3.2制訂病歷書寫質(zhì)控管理制度及統(tǒng)計(jì)3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師3.5.3.4制訂病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改善方法。定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出整治方法3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼提高編碼質(zhì)量3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功效第四章藥事管理4.1.1制訂藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制訂“藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲(chǔ)藏4.1.2有藥品效期管理有關(guān)制度與解決流程有控制方法和統(tǒng)計(jì)有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)立有統(tǒng)一警示標(biāo)志藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示4.1.3制訂對(duì)應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度安全設(shè)施到位“麻、精”藥品未實(shí)施三級(jí)管理和“五?！惫芾?.1.4有寄存于急診科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程并貫徹?？剖矣械怯洺椴?各科4.1.5制訂藥品辦理退藥的有關(guān)規(guī)定對(duì)退藥進(jìn)行有效管理確保質(zhì)量并有統(tǒng)計(jì)4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行》的規(guī)定制訂醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度組織健全責(zé)任明確有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行統(tǒng)計(jì)定時(shí)對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)公布成果對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥品管理小組人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥品合理用藥狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)實(shí)施獎(jiǎng)懲管理4.3.3醫(yī)院制訂抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥品分級(jí)管理制度并檢查貫徹狀況4.3.4門診患者抗菌藥品使用率≤20%住院患者抗菌藥品使用率≤60%Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)防止性抗菌藥品使用率≤30%4.3.5制訂目錄外抗菌藥品臨時(shí)采購(gòu)有關(guān)制度與程序醫(yī)院抗菌藥品采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)4.4.1制訂藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥品不良反映和藥害事件4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、解決制度、程序第五章護(hù)理質(zhì)量管理5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，貫徹責(zé)任制護(hù)理方法。5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目的管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)施考核。有在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定時(shí)召開護(hù)理管理睬議，對(duì)護(hù)理工作中的問(wèn)題有改善方法。有目的管理有關(guān)支撐資料有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有有關(guān)工作方案。有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并貫徹到位。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制訂并貫徹分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)規(guī)定。有護(hù)理人員分級(jí)管理制度及實(shí)施方案有各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作規(guī)定5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功效和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配備根據(jù)和原則，根據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配備護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。護(hù)理人力配備原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平護(hù)理人力彈性調(diào)配方案人員緊急調(diào)配預(yù)案5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。