缺血性卒中基層診療指南

缺血性卒中基層診療指南（完整版）一、概述（一）定義與分類1.定義：腦血管病及其不同亞型的概念及分類比較復(fù)雜，因此在敘述缺血性卒中［又稱腦梗死］的定義時，先對有關(guān)概念作一介紹。（1）腦血管?。菏怯啥鄠€腦血循環(huán)障礙病因引發(fā)的腦部疾病的總稱。廣義上講，病損累及腦、脊髓、視網(wǎng)膜及周邊神經(jīng)；狹義上講，病損重要累及腦。根據(jù)病理能夠分為缺血性、出血性、占位性（如動靜脈畸形、動脈瘤壓迫等）以及無癥狀性腦血管病（即無神經(jīng)功效缺損的腦血管病，如未引發(fā)缺血性卒中的動脈粥樣硬化性腦血管病）；根據(jù)神經(jīng)功效缺損發(fā)生的急緩分為急性腦血管病［又稱為卒中］和慢性腦血管?。ㄈ缪苄园V呆、慢性腦缺血等）。（2）卒中：為腦血循環(huán)障礙病因造成的突發(fā)局限性或彌散性神經(jīng)功效缺損的腦部疾病的總稱，24h之后往往留有后遺癥（涉及癥狀、體征及新的腦梗死病灶），又稱腦血管意外、中風(fēng)。根據(jù)病理分為缺血性卒中及出血性卒中，后者涉及腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。（3）缺血性卒中：指腦血循環(huán)障礙病因造成腦血管堵塞或嚴(yán)重狹窄，使腦血流灌注下降，進(jìn)而缺血、缺氧造成腦血管供血區(qū)腦組織死亡。臨床上體現(xiàn)為突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功效缺損，頭部電子計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性腦梗死病灶，24h之后往往留有后遺癥。（4）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）為腦血循環(huán)障礙病因造成的突發(fā)、短暫（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘多見）的腦、脊髓或視網(wǎng)膜神經(jīng)功效缺損，影像學(xué)無新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一種亞型，病理生理過程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預(yù)警信號，應(yīng)按照缺血性卒中解決，是基層醫(yī)生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型。2分類：缺血性卒中的分類辦法有諸多個，但現(xiàn)在國內(nèi)外比較公認(rèn)和實(shí)用的分類辦法為病因?qū)W分類，即缺血性卒中的TOAST病因分型及國內(nèi)學(xué)者根據(jù)TOAST分型改良的中國缺血性卒中亞型（CISS）病因分型。按照TOAST病因分型，缺血性卒中能夠分為5型，涉及：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管閉塞型、其它病因擬定型和病因不能擬定型。結(jié)合臨床實(shí)踐的實(shí)用性，國內(nèi)學(xué)者在TOAST及CISS病因分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了缺血性卒中的新的分類，最后將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其它因素腦梗死、因素不明腦梗死。（二）流行病學(xué)初次完畢的我國規(guī)模最大的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國20歲及以上成年人卒中加權(quán)患病率1114.8/10萬，初次卒中加權(quán)發(fā)病率246.8/10萬，死亡率114.8/10萬；卒中后1年復(fù)發(fā)率為8.2%，5年復(fù)發(fā)率為41%。缺血性卒中占卒中的69.6%~70.8%，預(yù)后差，其1年后致死/致殘率為33.4%~33.8%。世界范疇內(nèi)造成死亡的因素中，卒中占第2位，僅次于心臟病。中國原衛(wèi)生部公布的第3次全國死因調(diào)查，卒中已經(jīng)成為第一致死病因（136.64/10萬）。由中國疾病防止控制中心與美國華盛頓大學(xué)健康測量及評價研究所（IHME）合作完畢的研究顯示，1990—年紀(jì)校正后的卒中死亡率下降了33.5%，但卒中仍是我國人口死亡的首要病因。缺血性卒中含有高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，且近幾年在我國有年輕化并愈演愈烈的趨勢，加上造成缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險增高的血管疾病危險因素及病因，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化等，也是危害公眾健康的重要慢性疾病，因此針對缺血性卒中的防治與管理意義重大。二、病因?qū)W分析缺血性卒中病因?qū)W分析的內(nèi)涵重要涉及危險因素、病因、發(fā)病機(jī)制，其中最重要的是明確造成腦梗死病理結(jié)局的病因。理解危險因素及病因有助于一級防止和二級防止方略的制訂，理解病因和機(jī)制有助于急性期治療方略的制訂?；鶎俞t(yī)生應(yīng)當(dāng)理解危險因素、病因、發(fā)病機(jī)制的內(nèi)涵及互有關(guān)系，盡量獲得詳盡、系統(tǒng)的病因?qū)W分析資料，進(jìn)而精確有效地指導(dǎo)缺血性卒中的防治和管理。（一）缺血性卒中的危險因素從干預(yù)的可行性分類，危險因素能夠分為以下2類：1.不可干預(yù)的危險因素：年紀(jì)、性別、種族、遺傳及低出生體重等。含有這些不可干預(yù)的危險因素者更需要重視其它可干預(yù)危險因素的篩查與干預(yù)。2.可干預(yù)的危險因素：涉及干預(yù)后能夠明確獲益的危險因素如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺少身體活動、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等，以及某些干預(yù)后可能潛在獲益的危險因素如高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療、藥品濫用等。（二）缺血性卒中的病因按照TOAST病因分型，造成缺血性卒中發(fā)生的病因能夠分為下列五大類。1.大動脈粥樣硬化：患者的臨床和腦部影像學(xué)體現(xiàn)可能是由于大動脈粥樣硬化造成的。患者CT或MRI檢查存在直徑>1.5cm的大腦半球（涉及皮質(zhì)和皮質(zhì)下半球）或小腦或腦干梗死灶，且血管影像學(xué)檢查證明存在與缺血性卒中神經(jīng)功效缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞，同時血管病變符合動脈粥樣硬化變化。診療應(yīng)排除潛在的心源性栓塞。2.心源性栓塞：重要為非瓣膜性心房顫動，也涉及其它心臟病，如卵圓孔未閉、房間隔缺損（反常栓子）、心肌梗死（附壁血栓）、無菌性血栓性心內(nèi)膜炎（瓣膜贅生物）等。3.小血管閉塞：重要是穿支動脈（直徑200~300μm）或其遠(yuǎn)端微動脈（直徑<50μm）閉塞，常見的病理生理變化涉及動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死；其它病因如遺傳性腦小血管病，涉及線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發(fā)作，伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病等。4.其它可擬定的病因：（1）血管源性：①動脈夾層。②腦血管畸形：涉及肌纖維發(fā)育不良、動脈瘤、動脈擴(kuò)張變長、煙霧?。∕oyamoya綜合征）、頸動脈蹼等。③其它非動脈粥樣硬化性動脈疾?。喝鐒用}炎、巨細(xì)胞動脈炎（顳動脈炎）、Takayasu病（無脈癥）、白塞病（Behcet）、頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動脈等。④腦靜脈源性缺血性卒中：腦靜脈竇或腦靜脈血栓形成能夠造成腦動脈血流通過障礙，進(jìn)而造成缺血性卒中，廣義講也屬于缺血性卒中范疇。（2）血液源性：高凝狀態(tài)能夠增加缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險。（3）藥品濫用：涉及可卡因、安非他明等。上述物質(zhì)有擬交感作用，可能通過增高血壓造成卒中風(fēng)險增高，重要為出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險。（4）系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：除心臟疾病、血液疾病等系統(tǒng)疾病之外，肺動靜脈畸形等也能夠因反常栓子造成缺血性卒中。5.病因不能擬定：涉及下列3種狀況。（1）多病因：發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以擬定哪一種與該次缺血性卒中有關(guān)。（2）無擬定病因：輔助檢查成果陰性，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)。（3）檢查欠缺：輔助檢查不充足。（三）缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在常提到的缺血性卒中發(fā)病機(jī)制重要有栓塞（微栓子）機(jī)制和血流動力學(xué)機(jī)制，另外尚有血管痙攣、機(jī)械壓迫、血液學(xué)異常等。1.栓塞機(jī)制：（1）動脈源性栓子：最常見，占栓子來源的60%~70%。（2）心源性栓子：占栓子來源的25%~35%。（3）反常栓子：比較少見，占栓子來源的5%左右。2.血流動力學(xué)機(jī)制：重要指在腦大動脈嚴(yán)重狹窄（≥70%）或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)低血壓［根據(jù)基礎(chǔ)血壓不同有所差別，普通<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）為血壓偏低，也可為不可耐受的血壓水平，臨床體現(xiàn)重要為頭暈］或血容量減少（如腹瀉后）時，病變腦血管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注局限性的現(xiàn)象，最后造成缺血性卒中。盜血綜合征：是一種特殊形式的血流動力學(xué)危象，重要指腦動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，其供血區(qū)的腦血流需要從別的腦血管“盜取”，最后造成被“盜取”血流的腦血管供血區(qū)發(fā)生腦血流灌注局限性，甚至造成神經(jīng)功效缺損，如鎖骨下動脈盜血、椎?基底動脈盜血等。3.其它發(fā)病機(jī)制：（1）血管痙攣：如偏頭痛性偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、血管內(nèi)介入手術(shù)時導(dǎo)管對血管壁的刺激等。（2）血液學(xué)異常：重要指高凝狀態(tài)，又稱為血栓前狀態(tài)，是多個因素引發(fā)的凝血、抗凝及纖溶功效失調(diào)的一種病理生理過程，含有易造成血栓形成的多個血液學(xué)變化。高凝狀態(tài)的診療條件是：有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)陽性根據(jù)；采用針對性的治療后能減少血栓發(fā)生率，異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。（3）機(jī)械壓迫：如血管型頸椎病，轉(zhuǎn)頭時可由于骨質(zhì)增生壓迫一側(cè)椎動脈，造成椎?基底動脈（后循環(huán)）供血區(qū)腦血流灌注局限性。三、識別、診療與轉(zhuǎn)診缺血性卒中急性期的救治能夠分為院前、急診、住院治療3個環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)生需要掌握院前救治的知識和技能，同時理解急診及住院治療的有關(guān)知識和技能。缺血性卒中院前救治涉及6個環(huán)節(jié)，即院前教育、急救響應(yīng)、現(xiàn)場評定、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接。由于大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無CT等影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)，不能在第一時間明確卒中是缺血性卒中還是出血性卒中，而缺血性卒中的治療時間窗很短，規(guī)定將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，必須提高基層醫(yī)生對卒中的精確識別和及時轉(zhuǎn)診能力，以縮短患者發(fā)病到治療的時間（OTT）。（一）缺血性卒中的識別缺血性卒中識別能夠分為簡易識別法、?？谱R別法和影像識別法。1.簡易識別法：（1）BEFAST實(shí)驗(yàn)：B（balance），是指平衡，體現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，忽然出現(xiàn)行走困難；E（eyes），是指眼睛，體現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難；F（face），是指面部，體現(xiàn)面部不對稱，口角歪斜；A（arms），是指手臂，體現(xiàn)手臂忽然無力感或麻木感，普通出現(xiàn)在身體一側(cè)；S（speech），是指語言，體現(xiàn)言語困難、理解困難；T（time），是指時間。上述癥狀可能意味著出現(xiàn)了卒中，請勿等待癥狀自行消失，應(yīng)立刻撥打“120”獲得醫(yī)療救助。（2）FAST實(shí)驗(yàn)（面?臂?語言實(shí)驗(yàn)）：F（face），出現(xiàn)面癱、口角歪斜；A（arm），出現(xiàn)肢體無力；S（speech），出現(xiàn)言語困難；T（time），指要有“時間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診。（3）“中風(fēng)1?2?0”：是FAST實(shí)驗(yàn)的中國表述辦法?！?”為看一張臉，出現(xiàn)口角歪斜；“2”為看兩只手，出現(xiàn)肢體無力；“0”為聆聽語音，出現(xiàn)言語困難。“120”則代表一旦懷疑卒中的診療，需要啟動急救響應(yīng)流程，及時轉(zhuǎn)診。2.專科識別法：神經(jīng)科醫(yī)生對于卒中的識別與診療需要掌握5個方面的內(nèi)涵，基層醫(yī)生能夠借鑒。（1）神經(jīng)功效缺損，涉及：①高級皮層功效受損，可出現(xiàn)昏迷、言語不流利和認(rèn)知功效障礙（糊涂）等癥狀；②運(yùn)動功效受損，可出現(xiàn)視物成雙、口角歪斜、飲水嗆咳、肢體無力、行走不穩(wěn)等癥狀；③感覺功效受損，可出現(xiàn)視物含糊、面部和/或肢體麻木等癥狀。（2）起病忽然，體現(xiàn)為神經(jīng)功效缺損出現(xiàn)的時間能夠精確到小時，甚至分鐘。（3）卒中最常發(fā)生于有血管疾病危險因素及病因的人群中。（4）卒中有容易在激動、活動、嚴(yán)寒、熬夜中發(fā)病的誘因；發(fā)生前可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等先兆。（5）卒中是腦血循環(huán)障礙病因造成的神經(jīng)功效缺損，需要與造成突發(fā)神經(jīng)功效缺損的其它病因鑒別，如低血糖發(fā)作、電解質(zhì)紊亂、腦炎等疾病。3.影像識別法：缺血性卒中CT影像上顯示為低信號，新的腦梗死病灶往往顏色偏灰色，超早期腦梗死可體現(xiàn)為皮質(zhì)邊沿以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清。但由于CT的分辨率低，因此對于發(fā)病24h內(nèi)、小面積及腦干的腦梗死病灶顯示不清晰，需要行頭部MRI進(jìn)一步證明。出血性卒中在CT影像上顯示為高信號，即白色。神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉全部缺血性卒中的影像學(xué)檢查辦法，基層醫(yī)生根據(jù)所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件掌握對應(yīng)的影像識別法。（二）卒中診療流程基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好疑似卒中患者的院前救治工作，并盡快將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，以利快速明確卒中的性質(zhì)；一旦明確為缺血性卒中，則需要按照缺血性卒中診療流程進(jìn)一步實(shí)施精確診療。卒中診療流程見圖1。（三）缺血性卒中的診療1.診療辦法：（1）臨床體現(xiàn)：①病史：起病忽然；常伴有血管疾病危險因素及病因；勞累、腹瀉、嚴(yán)寒、熬夜是缺血性卒中的常見誘因；頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見先兆。也能夠無誘因或無先兆。②癥狀：根據(jù)神經(jīng)功效缺損的類別劃分，缺血性卒中的癥狀涉及高級皮層、運(yùn)動、感覺功效障礙癥狀；根據(jù)不同血管支配區(qū)所支配的腦組織受損后的功效障礙劃分，又涉及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎?基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中癥狀。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)重要支配大腦半球前3/5的構(gòu)造，重要涉及額葉、頂葉、島葉、顳葉上部及內(nèi)囊前4/5、丘腦前1/5的構(gòu)造，受損后可出現(xiàn)單眼黑矇，一側(cè)面部或肢體的無力或感覺異常，多個失語等癥狀；椎?基底動脈系統(tǒng)重要支配大腦后2/5（枕葉、邊沿葉、顳葉中下部，內(nèi)囊后1/5，丘腦后4/5）以及腦干、小腦和部分脊髓的構(gòu)造，受損后能夠出現(xiàn)視物含糊、認(rèn)知功效障礙、視物成雙、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、肢體無力或感覺異常等癥狀。交叉性、甚至四肢的運(yùn)動或感覺異常是椎?基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的特性性癥狀。③體格檢查：?專科查體：重要針對神經(jīng)系統(tǒng)的查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功效缺損癥狀相對應(yīng)的陽性體征。涉及高級皮層功效、運(yùn)動功效、感覺功效障礙及反射異常。反射檢查的重點(diǎn)：一是檢查意識，意識障礙往往反映大腦功效障礙；二是檢查雙側(cè)瞳孔大小，光反映與否存在、敏感，依此判斷意識障礙與否存在腦疝的可能；三是確認(rèn)與否有病理征，重要涉及Babinski征、Chaddock征。如果病理征陽性，則闡明是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，涉及大腦和脊髓。?系統(tǒng)查體：系統(tǒng)查體對缺血性卒中的病因診療有很大的協(xié)助。與缺血性卒中病因有關(guān)的查體脈血管雜音）、心臟（明確與否有心律失常如心房顫動等）、血液（檢查與否有皮下淤血、瘀斑等凝血功效異常的體征）。（2）輔助檢查：①緊急實(shí)驗(yàn)室檢查：為了快速判斷卒中樣發(fā)作的病因，有些檢查需要緊急實(shí)施，涉及：快速血糖，以理解與否有低血糖發(fā)作；有條件時能夠查血常規(guī)、血電解質(zhì)等。②影像學(xué)檢查：頭部CT或MRI，以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其它腦部疾病。③病因?qū)W檢查：針對心臟、腦血管、血液及全身進(jìn)行缺血性卒中的病因檢查。?心電圖、超聲心動圖、經(jīng)食道超聲、冠狀動脈造影以及經(jīng)顱多普勒（transcranialdoppler，TCD）發(fā)泡實(shí)驗(yàn)等。?顱內(nèi)外腦動脈檢查，必要時針對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查。?血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相）檢查。?其它可造成缺血性卒中的系統(tǒng)疾病的檢查：免疫功效、血生化、甲狀腺功效、腫瘤標(biāo)志物等。2.診療原則：（1）起病忽然，往往有缺血性卒中發(fā)病前的誘因、先兆（也可沒有）；常伴有血管疾病危險因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明確的神經(jīng)功效缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩和。但也能夠僅僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。（3）頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé)任病灶（也能夠出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，可稱為“靜區(qū)”腦梗死）。頭部CT對24h內(nèi)、小的或腦干區(qū)的腦梗死病灶有可能不能識別，能夠借助臨床體現(xiàn)做出臨床診療，進(jìn)一步明確診療需行頭部MRI檢查。（4）如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液普通為非血性。（5）排除其它亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾?。ㄈ绲脱堑龋Y狀性癲癇或腦部疾?。ㄈ顼B內(nèi)腫瘤、腦炎等）。（6）進(jìn)一步病因?qū)W檢查能夠發(fā)現(xiàn)造成缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也有一部分缺血性卒中病因不明。3.鑒別診療：（1）出血性卒中：頭部CT檢查能夠明確診療，在腦實(shí)質(zhì)或腦組織間隙中出現(xiàn)高信號影（CT影像為白色）。不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部CT體現(xiàn)有時可覺得陰性，為明確診療需要進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查，根據(jù)血性腦脊液檢查成果明確診療。不同亞型的卒中可能會有不同的、特性性的臨床體現(xiàn)，沒有頭部CT或MRI的檢查成果時，通過各自的臨床特點(diǎn)能夠做出基本鑒別，但最后的鑒別和確診需要頭部影像學(xué)檢查的支持。卒中重要不同亞型的鑒別診療見表1。（2）其它腦部疾?。盒蓄^部CT或MRI檢查以除外其它腦部疾病，如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導(dǎo)性腦病等。有時病因不能明確，甚至需要針對腦部病變進(jìn)行活體組織學(xué)病理檢查。（3）其它系統(tǒng)性疾病造成的卒中樣發(fā)作：在充足的神經(jīng)影像學(xué)檢查之后，如果未發(fā)現(xiàn)新的腦梗死病灶，還需要理解與否有低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發(fā)系統(tǒng)性疾病造成的神經(jīng)功效缺損，即卒中樣發(fā)作。（4）無影像學(xué)證據(jù)的缺血性卒中：為一種較少見的特殊狀況，臨床診療缺血性卒中但無新的腦梗死病灶的影像學(xué)證據(jù)，且排除了其它造成卒中樣發(fā)作的病因，此時能夠按照缺血性卒中治療。（四）轉(zhuǎn)診建議1.卒中救治體系：卒中含有高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，并且缺血性卒中需要救治的時間窗比較窄。靜脈溶栓3.0~4.5h，影像學(xué)半暗帶評定指導(dǎo)下9h；動脈溶栓6h；機(jī)械取栓6h內(nèi)，影像學(xué)半暗帶評定指導(dǎo)下符合條件可延長到24h。因此越早解除腦血管梗阻，實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)腦血流灌注，就能越多地拯救受損的腦細(xì)胞。疑似卒中的患者最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時間是發(fā)病1h之內(nèi)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，缺血性卒中最佳的救治時間是1.5h之內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要加入?yún)^(qū)域性的卒中救治體系（卒中地圖），通過急救響應(yīng)系統(tǒng)與上級醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接機(jī)制；上級醫(yī)院院內(nèi)可建立卒中診治綠色通道及卒中單元，將疑似卒中患者置于完善的卒中救治體系中。2.現(xiàn)場評定與現(xiàn)場解決：（1）現(xiàn)場評定涉及：①統(tǒng)計姓名、性別、年紀(jì)、發(fā)病時間（如果是睡眠中起病，應(yīng)以睡前體現(xiàn)正常時間作為起病時間）、發(fā)病狀況等。②統(tǒng)計近期或既往患病史、個人史、近期用藥及其它治療史。（2）現(xiàn)場處置涉及：①保持呼吸道暢通，避免對意識不清的患者喂服多個藥品，以免窒息。②對意識不清的患者普通采用半臥、側(cè)位比較好。③建立靜脈輸液通道，但應(yīng)避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。④有條件時能夠查快速血糖，評定有無低血糖；監(jiān)測心率及心律；維持血壓平穩(wěn)，但要避免過分減少血壓。的抗凝藥品涉及普通肝素、低分子肝素、類肝素、阿加曲班及口服抗凝劑（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。禁忌證：有消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓>180/100mmHg、嚴(yán)重糖尿病和其它嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。ㄈ鐕?yán)重肝腎疾患）、臨床不能除外腦出血者。③降纖治療：對不適合溶栓且通過嚴(yán)格篩選的缺血性卒中患者，特別是高纖維蛋白原血癥者，可選用降纖治療。降纖藥品涉及降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。（3）他汀降脂：缺血性卒中急性期盡早啟動高強(qiáng)度他汀強(qiáng)化降脂治療能改善患者預(yù)后，減少死亡率。（4）其它改善腦血循環(huán)藥品：按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》推薦，丁基苯酞、人尿激酞酶原有增進(jìn)缺血性卒中缺血區(qū)血管新生，增加腦血流進(jìn)而改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；近期有大樣本臨床實(shí)驗(yàn)顯示，馬來酸桂哌齊特注射液有明確改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；也有研究顯示依達(dá)拉奉右莰醇有改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用。上述藥品應(yīng)根據(jù)個體化原則應(yīng)用。（5）神經(jīng)保護(hù)：缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)藥品的療效與安全性尚需更多高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明?，F(xiàn)在在臨床上有隨機(jī)對照研究成果顯示有臨床獲益的藥品有依達(dá)拉奉。有關(guān)胞二磷膽堿的實(shí)驗(yàn)未顯示差別有統(tǒng)計學(xué)意義或臨床獲益有限，吡拉西坦的臨床實(shí)驗(yàn)成果尚無最后結(jié)論。（6）其它療法：①擴(kuò)容：對于低血壓或腦血流灌注局限性所致的缺血性卒中，如分水嶺梗死，可考慮擴(kuò)容治療。但應(yīng)注意有可能加重腦水腫、心功效不全等并發(fā)癥。②擴(kuò)張血管：對于由于血管痙攣造成的缺血性卒中能夠考慮使用擴(kuò)血管治療，但對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。③高壓氧、亞低溫及缺血預(yù)適應(yīng)治療的效果和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證明。3.中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)藥在我國缺血性卒中急性期的臨床救治中含有較為廣泛的應(yīng)用。①中藥注射劑：一項(xiàng)中藥注射劑治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta分析提示，專科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥注射劑能更加好地改善神經(jīng)功效缺損。根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證明踐指南（）》等文獻(xiàn)，可參考使用的中藥注射劑涉及丹參類注射劑、三七類注射劑、銀杏葉注射劑類、燈盞細(xì)辛注射液、參芎葡萄糖注射液等。現(xiàn)在國內(nèi)中藥注射劑尚需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)以完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中藥注射劑前，應(yīng)理解患者與否有禁忌證和過敏史，并嚴(yán)格按照闡明書使用適宜的溶媒，并關(guān)注過敏反映。②口服中藥：口服中成藥較中藥注射劑含有安全方便的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)口服中成藥治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta分析提示，聯(lián)合口服中成藥能改善腦梗死急性期患者治療的總有效率，但在改善神經(jīng)功效方面的證據(jù)差別較大。可使用三七類口服中成藥進(jìn)行補(bǔ)充治療以進(jìn)一步改善神經(jīng)功效。中藥湯劑也有用于腦梗死急性期補(bǔ)充治療，應(yīng)考慮中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)［34，38］。使用前應(yīng)評定患者的吞咽功效，結(jié)合病情考慮適宜的給藥途徑。③針刺治療：盡管針刺治療在腦梗死急性期含有廣泛的應(yīng)用，但特異性療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明，建議根據(jù)具體臨床狀況并結(jié)合患者意愿決定與否選用。4.并發(fā)癥的防治：（1）腦水腫顱內(nèi)壓增高：腦水腫普通在發(fā)病后3~5d達(dá)成高峰，需要控制腦水腫，減少顱內(nèi)壓，防止腦疝。①避免和解決引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過分扭曲、激動、用力、發(fā)熱等；急性期應(yīng)限制液體入量，5%的葡萄糖液體可能加重腦水腫，應(yīng)慎用。②抬高患者頭位，普通抬高床頭15°~30°。③可使用甘露醇靜脈滴注減輕腦水腫，減少顱內(nèi)壓，必要時也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。④對惡性缺血性卒中（大動脈閉塞造成的大面積缺血性卒中）經(jīng)主動藥品治療后病情仍惡化的患者，可請神經(jīng)外科會診，選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù).（2）腦梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）：①癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纖）等致腦出血藥品。②缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化后開始抗栓治療（抗凝和抗血小板）的時間：對需要抗栓治療的患者，可于缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后數(shù)天至數(shù)周后開始抗栓治療，核心是權(quán)衡利弊，經(jīng)神經(jīng)科?？漆t(yī)生嚴(yán)格評定后確認(rèn)。對于再發(fā)血栓風(fēng)險高者，如心臟機(jī)械瓣膜或嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，在嚴(yán)密觀察病情變化的基礎(chǔ)上可考慮維持抗凝治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥品替代華法林等抗凝藥品。（3）缺血性卒中后癇性發(fā)作：與否防止性地應(yīng)用抗癲癇藥，尚有爭論，普通不推薦防止性使用抗癲癇藥。一旦出現(xiàn)癇性發(fā)作，能夠予以丙戊酸鈉或苯妥英鈉、卡馬西平等一線抗癲癇治療。（4）感染：缺血性卒中后常見的感染為肺炎、泌尿道感染，需要及時評定，有針對性地加強(qiáng)護(hù)理，防治有關(guān)感染。（5）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞：①激勵患者盡早活動、抬高低肢，盡量避免下肢（特別是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。②對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌證者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌證者予以抗血小板治療。③可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥品治療防止DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌證的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療防止DVT和肺栓塞。④對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治療。（6）壓瘡：盡量避免皮膚與黏膜的損傷。對活動受限的癱瘓患者定時翻身，避免皮膚受壓；保持良好的皮膚、黏膜衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充足；易出現(xiàn)壓瘡者建議使用特定的器物保護(hù)易損部位，直到恢復(fù)行動功效。（7）營養(yǎng)支持：評定吞咽功效，伴吞咽困難者應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管進(jìn)食，長久不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食，盡量確保營養(yǎng)物質(zhì)足質(zhì)、足量、均衡。（8）缺血性卒中后精神心理及認(rèn)知功效障礙：缺血性卒中后焦慮、抑郁、認(rèn)知功效下降嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)盡早評定，主動干預(yù)。5.早期康復(fù)：缺血性卒中在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，病情允許的狀況下，發(fā)病后24~48h進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期康復(fù)，涉及坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應(yīng)注意良姿位擺放。同時應(yīng)重視語言、卒中后認(rèn)知功效障礙（如血管性癡呆）、精神心理障礙等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。推薦由通過規(guī)范培訓(xùn)的卒中康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施康復(fù)治療。缺血性卒中患者出院后，如果仍有神經(jīng)功效缺損，需要繼續(xù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。6.二級防止：缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，應(yīng)盡早啟動二級防止，避免復(fù)發(fā)。五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺血性卒中的管理（一）缺血性卒中基層管理內(nèi)容及流程缺血性卒中基層管理的內(nèi)容及流程見圖2。（二）健康教育與健康評定1.健康教育與培訓(xùn)：①健康教育：基層醫(yī)生應(yīng)參加缺血性卒中防治與管理培訓(xùn)，掌握其風(fēng)險篩查、分級防止、精確識別、精確轉(zhuǎn)診等知識、技能，同時對居民開展缺血性卒中防治有關(guān)知識與技能的教育。②醫(yī)患溝通：應(yīng)注意與患者及家眷充足溝通，交代缺血性卒中風(fēng)險篩查、防止、治療、康復(fù)的健康管理內(nèi)容與流程，綜合評定后共同選擇臨床防治方案。2.健康評定與維護(hù)：①健康體檢：對居民的身體健康狀況進(jìn)行評定，建立健康檔案，定時隨訪。②缺血性卒中風(fēng)險篩查：借助慣用的卒中風(fēng)險篩查工具（附錄1~6）對缺血性卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行篩查，涉及血管疾病危險因素篩查、血管疾病病因篩查。結(jié)合血管疾病危險因素及病因，針對未患缺血性卒中的居民制訂一級防止方略，針對已患缺血性卒中的患者制訂二級防止方略。（三）缺血性卒中的一級防止1.改良生活方式：（1）精神心理健康管理：規(guī)律的生活對情緒的穩(wěn)定很重要，情緒不穩(wěn)定可使血壓波動。長久慢性心理應(yīng)激狀態(tài)增加卒中的發(fā)生風(fēng)險，需要重視精神心理健康管理。有資料顯示，不良情緒能夠增加缺血性卒中的發(fā)生率。建議對社區(qū)居民定時進(jìn)行精神心理狀況的評定，特別是有有關(guān)主訴者，必要時可轉(zhuǎn)診到有關(guān)?？七M(jìn)一步診治。（2）飲食和營養(yǎng)：建議每日飲食種類多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用涉及水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪與飽和脂肪酸含量較低的均衡食譜；減少鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。（3）吸煙：吸煙者應(yīng)戒煙，不吸煙者應(yīng)避免被動吸煙。（4）身體活動：身體活動可減少卒中發(fā)生風(fēng)險，且不受性別或年紀(jì)的影響。建議選擇適合自己的身體活動來減少卒中的發(fā)生風(fēng)險。老年、高血壓及心臟病患者進(jìn)行身體活動前，應(yīng)全方位考慮患者的運(yùn)動程度，個體化制訂運(yùn)動方案。健康成人每七天應(yīng)最少有3~4次、每次最少持續(xù)40min中檔或中檔以上強(qiáng)度的有氧身體活動（如快走、慢跑、騎自行車等）。但對久坐的人來說，即使數(shù)分鐘的身體活動也是有益的。（5）飲酒：不倡導(dǎo)用少量飲酒的辦法防止缺血性卒中，飲酒者應(yīng)戒酒。2.控制危險因素/病因：（1）高血壓：強(qiáng)化血壓監(jiān)測和管理。高血壓的診療原則為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，改良生活方式，仍不能控制血壓達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時規(guī)律藥品治療。降壓目的：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或腎病的高血壓患者根據(jù)其危險分層及耐受性還可進(jìn)一步減少。老年人（≥65歲）可根據(jù)具體狀況降至<150/90mmHg；但如能耐受且無頭暈等腦血流灌注局限性癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步減少。藥品選擇：血壓達(dá)標(biāo)是核心，因此各類抗高血壓藥品均可推薦。藥品選擇應(yīng)采用個體化原則，可參考《高血壓基層診療指南（）》。（2）心房顫動：成年人應(yīng)定時體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應(yīng)主動進(jìn)行?？浦委煛Ｔ瓌t上，非瓣膜性心房顫動患者如CHA2DS2?VASc評分男性≥2分，女性≥3分，且出血性并發(fā)癥風(fēng)險較低（HAS?BLED評分≤3分）的人群，建議長久口服華法林抗凝治療，控制國際原則化比值（internationalnormalizedratio，INR）目的值范疇在2~3。在有條件的狀況下也可選擇新型口服抗凝劑，如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。對于不適合長久抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)評定后可選擇射頻消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)或其它心房顫動微創(chuàng)外科手術(shù)治療等方式。可參考《心房顫動基層診療指南（）》。（3）其它心臟病：除心房顫動外，其它類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險。成年人應(yīng)定時體檢，盡早發(fā)現(xiàn)心臟病。（4）血脂異常：成年人應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，血脂異常者首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改良，并定時復(fù)查血脂。改良生活方式無效者采用藥品治療。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管疾病患者為缺血性卒中高危人群，這類患者無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平如何，均倡導(dǎo)采用改良生活方式和他汀類藥品治療。根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險設(shè)定LDL?C目的值：極高危者LDL?C<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL?C<2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL?C難以達(dá)標(biāo)者能夠考慮使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）克制劑皮下注射治療受的患者，能夠考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等；能夠考慮將煙酸用于高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）減少或脂蛋白（a）［Lp（a）］升高者；可考慮貝特類藥品用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中防止的有效性尚未得到證明?？蓞⒖肌堆惓；鶎釉\療指南（）》。（5）糖尿病：成年人應(yīng)定時檢測血糖及糖化血紅蛋白，必要時行糖耐量實(shí)驗(yàn)檢查以排除隱匿性糖尿病。糖尿病患者應(yīng)改良生活方式。2~3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。達(dá)標(biāo)原則：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至<7%。可參考《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·）》。（6）無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者能夠根據(jù)其耐受性（肝、腎功效及肌酶變化）考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥品，同時篩查其它可治療的血管疾病危險因素及病因，進(jìn)行合理的治療。當(dāng)狹窄≥70%時，在進(jìn)行充足的腦血流灌注評定后，如果證明其腦血流灌注局限性時能夠在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡率<3%的醫(yī)院）考慮行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。對無癥狀頸動脈狹窄>50%~<70%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定時進(jìn)行超聲隨訪，監(jiān)測疾病的進(jìn)展。（7）超重和肥胖：對超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險。可通過改良生活方式減輕體重。可參考《肥胖癥基層診療指南（）》。（四）缺血性卒中的二級防止二級防止重要針對3個環(huán)節(jié)，即改良生活方式、控制危險因素/病因、?？铺禺愋灾委煟皟蓚€環(huán)節(jié)同一級防止，本部分重點(diǎn)敘述缺血性卒中專科特異性治療。1.改良生活方式。2.控制危險因素/病因。3.專科特異性治療：（1）抗栓治療：①非心源性栓塞性缺血性卒中：?阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均能夠作為首選抗血小板藥品。阿司匹林單藥最佳劑量為75~150mg/d。?發(fā)病在24h內(nèi)，含有缺血性卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，同時嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長久二級防止的一線用藥。?發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長久二級防止一線用藥。?伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中患者，推薦抗血小板及他汀類藥品治療。?不推薦常規(guī)長久應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。②心源性栓塞性缺血性卒中：?對伴有心房顫動（涉及陣發(fā)性）的缺血性卒中患者，推薦使用適宜劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目的劑量是維持INR在2.0~3.0。除機(jī)械心臟瓣膜和風(fēng)濕性心臟瓣膜病中重度二尖瓣狹窄合并心房顫動患者之外，對于其它非瓣膜性心房顫動患者的抗凝治療，新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥品，涉及達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，應(yīng)考慮個體化因素選擇藥品。伴有心房顫動的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝藥品治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療，也能夠選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。有心房顫動的缺血性卒中患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機(jī)。建議在出現(xiàn)神經(jīng)功效癥狀14d內(nèi)予以抗凝治療，防止缺血性卒中復(fù)發(fā)。對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適宜延緩啟動抗凝時機(jī)。缺血性卒中患者盡量接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于因素不明的缺血性卒中患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以擬定有無陣發(fā)性心房顫動。?其它不伴心房顫動的心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦予以最少3個月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動或異常運(yùn)動，也應(yīng)考慮予以3個月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）；對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其它危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中患者，推薦予以華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）；對于已使缺血性卒中后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療，但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中時，可加用阿司匹林；不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其它瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中患者，能夠考慮抗血小板治療；對于植入人工心臟機(jī)械瓣膜的缺血性卒中患者，推薦予以長久華法林口服抗凝治療。（2）外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療：①頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄：對于1個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%~99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。對于6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%~69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療；當(dāng)缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。②顱外椎動脈粥樣硬化狹窄造成的缺血性卒中患者，內(nèi)科藥品治療無效時，可選擇支架置入術(shù)。③鎖骨下動脈狹窄或閉塞（鎖骨下動脈盜血綜合征），頸總動脈或者頭臂干病變引發(fā)的缺血性卒中患者，如果內(nèi)科藥品治療無效，且無手術(shù)禁忌證，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。④對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中患者，內(nèi)科藥品治療無效時，可選擇血管內(nèi)介入治療，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎。（3）其它特殊狀況下缺血性卒中患者的治療：①動脈夾層：顱外頸動脈和椎動脈夾層的缺血性卒中患者，建議最少進(jìn)行3~6個月的抗凝或抗血小板治療；使用最佳內(nèi)科藥品治療但仍復(fù)發(fā)，能夠考慮支架置入術(shù)；如果不含有血管內(nèi)介入治療指征或血管內(nèi)介入治療失敗，可考慮外科手術(shù)治療。②卵圓孔未閉（PFO）：PFO可見于15%~25%的成年人中，與青年人的隱源性卒中親密有關(guān)。建議：?伴有PFO的缺血性卒中患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。?PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，推薦抗凝治療；當(dāng)存在抗凝禁忌證時可考慮放置下腔靜脈過濾器。?PFO不伴下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，不建議行PFO封堵術(shù)。PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，如不含有長久抗凝條件，可考慮PFO封堵術(shù)。③未破裂動脈瘤：未破裂動脈瘤的總體破裂風(fēng)險為（0.05%~2.00%）/年，未破裂動脈瘤是缺血性卒中抗栓治療造成出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10mm）者行抗血小板治療可能是安全的。④煙霧?。簾熿F病好發(fā)于青少年，女性多見，男女比例為1∶1.8~1.9，約10%的患者有家族史。合并煙霧病時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。長久服用抗血小板藥品或服用兩種及以上抗血小板藥品會增加出血風(fēng)險，需要嚴(yán)密監(jiān)測。⑤顱內(nèi)出血后抗栓藥品的使用：在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始。對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床狀況和潛在的抗凝治療指征，能夠考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療。（4）中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥應(yīng)用于卒中二級防止的循證研究很重要但相對局限性，將來有待加強(qiáng)。缺血性卒中患者可考慮使用中藥補(bǔ)充治療進(jìn)行二級防止，以減少中長久的缺血性卒中復(fù)發(fā)、殘疾與死亡。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對照的臨床實(shí)驗(yàn)成果顯示，在常規(guī)二級防止方略的基礎(chǔ)上聯(lián)用燈盞生脈膠囊，能減少缺血性卒中患者的缺血性卒中復(fù)發(fā)率且未增加出血等嚴(yán)重的不良事件。有關(guān)中藥制劑用于改善腦血循環(huán)微循環(huán)的機(jī)制及臨床研究較多，但都有待進(jìn)一步提高。（五）康復(fù)治療缺血性卒中急性期即需盡早啟動康復(fù)，涉及軀體功效、認(rèn)知功效、語言功效、吞咽功效、精神心理狀況、營養(yǎng)狀況及其它臟器功效