呼吸系統(tǒng)疾病-知識(shí)點(diǎn)總結(jié)筆記

呼吸系統(tǒng)疾病-知識(shí)點(diǎn)總結(jié)筆記生理肺通氣肺泡與外界環(huán)境間的氣體交換肺通氣的動(dòng)力原動(dòng)力：呼吸肌的節(jié)律性收縮直接動(dòng)力：肺泡氣與外界大氣之間的壓力差胸內(nèi)壓＝-肺回縮壓肺通氣的阻力彈性阻力（靜態(tài)阻力70％）肺的彈性阻力（主要）肺本身的彈性回縮力：彈力纖維，膠原纖維肺泡液-氣表面張力（最主要）肺泡表面活性物質(zhì)：肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞→二棕櫚酰卵磷酯胸廓的彈性阻力非彈性阻力氣道阻力（主要）支哮長(zhǎng)期最有效治療：糖皮質(zhì)激素慣性阻力黏滯阻力肺通氣的功能評(píng)價(jià)肺容積和肺容量肺通氣量與肺泡通氣量肺通氣量：每分鐘吸入或呼出的氣體總量肺泡通氣量：每分鐘吸入肺泡的新鮮空氣量/肺內(nèi)更新氣體量肺泡通氣量＝（潮氣量-無效腔氣量）×呼吸頻率通氣血流比值＝肺泡通氣量/心輸出量肺換氣肺泡與肺CAP血液間的氣體交換氣體的擴(kuò)散單純擴(kuò)散分壓差：是氣體擴(kuò)散的動(dòng)力和決定氣體擴(kuò)散方向的因素Co2的擴(kuò)散系數(shù)是氧氣的20倍呼吸氣體的人體不同部位氣體的分壓影響肺換氣的因素呼吸膜的厚度（反比）呼吸膜面積（正比）通氣血流比值正常：0.84過大：通氣過度或血流相對(duì)不足→Ⅰ型呼衰過低：通氣不足或血流相對(duì)過多→支哮→動(dòng)靜脈短路→Ⅱ型呼衰氣體在血液中的運(yùn)輸氧氣：氧合血紅蛋白二氧化碳：碳酸氫鹽（主要）和氨基甲酰血紅蛋白發(fā)紺不一定缺氧（高原性紅細(xì)胞增多癥）缺氧不一定發(fā)紺（嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒）氧解離曲線“S”右移↑左移↓上段＞60mmHg（＞90％）影響因素：PH、溫度、2，3-DPG、二氧化碳分壓化學(xué)感受性呼吸反射神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞化學(xué)感受器刺激：腦脊液，局部細(xì)胞外液中的氫離子外周化學(xué)感受器氧分壓↓二氧化碳分壓↑氫離子↑頸動(dòng)脈體：主要調(diào)節(jié)呼吸主動(dòng)脈體：主要調(diào)節(jié)循環(huán)升壓反射肺炎細(xì)菌性肺炎大葉性肺炎（肺炎鏈球菌肺炎）致病菌：肺炎球菌病理變化：肺泡腔內(nèi)的纖維素性炎充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期臨床表現(xiàn)：青壯年（30-40歲）＋受涼淋雨后＋寒戰(zhàn)高熱＋鐵銹色痰＋口角鼻周單純性皰疹＋胸片示肺實(shí)變影、支氣管充氣征＋聽診聞及支氣管呼吸音并發(fā)癥肺肉質(zhì)變（機(jī)化性肺炎）：中性粒細(xì)胞滲出過少肺膿腫和膿胸：金葡菌感染感染性休克治療：首選青霉素，不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類小葉性肺炎（支氣管肺炎）致病菌：化膿性細(xì)菌病理變化：以細(xì)支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥肺炎克雷伯桿菌肺炎臨床表現(xiàn)：老年人＋寒戰(zhàn)高熱＋磚紅色膠凍樣痰＋胸片示蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜治療：首選氨基糖苷類金葡菌肺炎：嬰幼兒/糖尿病老年人＋寒戰(zhàn)高熱＋痰中帶血絲/膿痰帶血＋圓形透亮影，液氣囊腔空洞半合成青霉素（萬古霉素）/頭孢菌素非典型病原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯軍團(tuán)菌肺炎致病菌：嗜肺軍團(tuán)桿菌病理變化：急性纖維素性化膿性炎臨床表現(xiàn)：青壯年（30歲）＋外出旅居史＋高熱（39-40℃）呼吸道癥狀＋斑片狀陰影＋低鈉血癥支原體：青少年（16歲）＋外出旅居史＋低熱（37.3-38℃）咳嗽（陣發(fā)性劇烈干咳）痰少，可伴有咽痛，頭痛＋胸片斑片狀陰影＋β內(nèi)酰胺類無效衣原體病毒性肺炎病毒性肺炎致病菌：流感病毒病理：間質(zhì)性肺炎，可見病毒包涵體，炎細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱＋陣發(fā)性劇烈咳嗽，痰少＋SaO2早期下降＋磨玻璃影肺膿腫吸入性（最常見）：口咽鼻（厭氧菌）好發(fā)部位：右肺臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱咳嗽咳大量膿臭痰（分三層）慢性病人可有杵狀指，胸片大片濃密炎性陰影，其中可有圓形透亮區(qū)及氣液平面治療：首選青霉素血源性：皮膚癤癰（金葡菌）臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性膿腫治療：萬古霉素/頭孢繼發(fā)性慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，且癥狀每年至少持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上病理黏液-纖毛排送系統(tǒng)受損纖毛柱狀上皮變性、壞死，再生的上皮杯狀細(xì)胞增多，并發(fā)生鱗狀上皮化生黏膜下腺體增生肥大和漿液性上皮發(fā)生黏液腺化生管壁充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)管壁平滑肌斷裂、萎縮細(xì)支氣管炎和細(xì)支氣管周圍炎支氣管哮喘是一種由呼吸道過敏引起的以支氣管可逆性發(fā)作性痙攣為特征的慢性阻塞性炎性疾病。病因與發(fā)病機(jī)制：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)IgE→嗜堿性粒細(xì)胞與肥大細(xì)胞→氣道高反應(yīng)性→可逆性氣流受限本質(zhì)：氣道慢性炎癥臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可經(jīng)平喘藥物治療緩解或自行緩解典型：發(fā)作性咳嗽伴喘息，可伴有胸悶、咳嗽咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一癥狀體征一般：雙肺聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)危重癥哮鳴音減弱或消失—沉默肺/寂靜胸奇脈/吸停脈胸腹反常運(yùn)動(dòng)輔助檢查肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）重癥患者不可用，輕中度首選?支氣管激發(fā)試驗(yàn)：FEV1下降20％陽性提示氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1提升≥12％且絕對(duì)值≥200ml陽性提示氣道可逆性改變動(dòng)脈血?dú)夥治觯褐匕Y患者首選分度治療脫離變異源：最有效藥物分類緩解藥解痙平喘：SABA、SAMA控制藥抗炎：LABA、LAMA、吸入性糖皮質(zhì)激素ICS、白三烯調(diào)節(jié)劑藥物使用支氣管擴(kuò)張劑β受體激動(dòng)劑SABA：沙丁胺醇、特布他林急性發(fā)作期首選LABA：XX特羅抗膽堿能藥SAMA：異丙托溴銨用于夜間哮喘，多痰患者LAMA：噻托溴銨用于支哮合并COPD茶堿類：氨茶堿抗炎藥糖皮質(zhì)激素：最有效、長(zhǎng)期治療白三烯調(diào)節(jié)劑色甘酸鈉：預(yù)防急性發(fā)作期重癥治療持續(xù)吸入SABA，盡早靜脈給予糖皮質(zhì)激素大量補(bǔ)液糾正酸堿平衡失調(diào)機(jī)械通氣支氣管擴(kuò)張是以肺內(nèi)小支氣管管腔持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚為特征的慢性呼吸道疾病病因：感染（百日咳、麻疹）→支氣管阻塞→反復(fù)支氣管化膿性炎癥病理：支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，黏膜上皮增生伴鱗狀上皮化生臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽，咳大量痰，反復(fù)咯血以咯血為唯一癥狀稱為干性支氣管擴(kuò)張?bào)w征：杵狀指、濕啰音輔助檢查高分辨率CT（金標(biāo)準(zhǔn)）胸片柱狀擴(kuò)張：雙軌征、印戒征囊狀擴(kuò)張：卷發(fā)樣陰影治療抗感染改善氣流受限（支氣管擴(kuò)張劑）咯血治療手術(shù)支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑SABA（短效）：沙丁胺醇，特布他林LABA（長(zhǎng)效）：福莫特羅，沙美特羅M受體阻斷劑（抗膽堿能藥物）SAMA（短效）：異丙托溴銨LAMA（長(zhǎng)效）：噻托溴銨肺氣腫末梢肺組織因含氣量過多伴肺泡間隔破壞，肺組織彈性減弱，導(dǎo)致肺體積膨大、通氣功能降低的最常見并發(fā)癥呼氣性呼吸困難，桶狀胸分類肺泡性肺氣腫（阻塞性肺氣腫）腺泡中央型：呼吸性細(xì)支氣管囊狀擴(kuò)張，肺泡管、肺泡囊擴(kuò)張不明顯腺泡周圍型全腺泡型：常見于青壯年、先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏患者間質(zhì)性肺氣腫其他類型肺硅沉著病病理：硅結(jié)節(jié)的形成和肺組織的彌漫性纖維化硅結(jié)節(jié)硅塵顆粒＞5→不易致病硅塵顆粒＜5→被巨噬細(xì)胞吞噬（細(xì)胞性結(jié)節(jié)）→纖維細(xì)胞增生（纖維性結(jié)節(jié)，玻璃樣變）→硅肺性空洞硅塵顆粒1～2→致病性最強(qiáng)分期Ⅰ期：主要浸潤(rùn)肺門淋巴結(jié)Ⅱ期：擴(kuò)展到淋巴結(jié)外的肺組織Ⅲ期：硅結(jié)節(jié)彌散全肺并發(fā)癥肺結(jié)核慢性肺心病肺部感染阻塞性肺氣腫間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化IPF臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，持續(xù)性干咳體征：雙側(cè)肺底吸氣末聞及爆裂音/Velcro啰音，杵狀指輔助檢查HRCT（金標(biāo)準(zhǔn)）：病變呈網(wǎng)格狀，蜂窩狀改變病理肺穿刺肺功能肺泡灌洗液檢查BALFIPF：中性?；蚴人帷麮D4/CD8肺結(jié)節(jié)?。篊D4↑↑CD8↑比值↑↑（＞3.5）過敏性肺炎CD4↑CD8↑↑比值↓（＜1）肺泡蛋白沉積癥：呈牛乳狀肺結(jié)節(jié)病（肉芽腫）臨床表現(xiàn)肺：呼吸困難干咳淋巴結(jié)：雙側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大皮膚（結(jié)節(jié)性紅斑）眼（葡萄膜炎）輔助檢查胸片/CT：肺小結(jié)節(jié)影病理活檢/支氣管黏膜活檢：金標(biāo)準(zhǔn)→鋪路石改變BALF治療：潑尼松6—24個(gè)月肺血栓栓塞PTE栓子來源：下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素：內(nèi)皮損失→血液淤滯→高凝病生：通氣血流比值明顯升高→Ⅰ型呼衰臨床表現(xiàn)癥狀：突感胸痛，呼吸困難/氣促，少數(shù)咯血體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)P2＞A2肺動(dòng)脈高壓頸靜脈怒張充盈右心房高壓輔助檢查血D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮合陆?，二氧化碳分壓下降（過度通氣），PH＞7.45肺動(dòng)脈造影治療：血壓低我溶栓，血壓正常我抗凝抗凝：低分子肝素（主要）華法林溶栓rt-PA：尿激酶，鏈激酶促進(jìn)時(shí)間窗：≤14天內(nèi)禁忌癥：活動(dòng)性出血慢性肺源性心臟病病因：慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫→慢阻肺→肺心病病變引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高而導(dǎo)致以右心室肥大、心腔擴(kuò)大甚或發(fā)生有心衰竭的心臟病病理：肺動(dòng)脈高壓肺部病變：肺小動(dòng)脈的變化，特別是肺腺泡內(nèi)小血管的構(gòu)型重建心臟病變：以右心室為主，右室肥厚、心室腔擴(kuò)張以肺動(dòng)脈瓣下2㎝處右心室前壁肌層厚度＞5㎜為診斷肺心病的病理形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)右心室肥厚心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位左心室肥大：心尖搏動(dòng)向左下移位胸骨左緣34肋間抬舉樣搏動(dòng)左心室肥大：心尖部抬舉樣搏動(dòng)診斷：右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg臨床表現(xiàn)—體征早期（代償期）右心室肥厚胸骨左緣34肋間抬舉樣搏動(dòng)頸靜脈充盈怒張P2亢進(jìn)發(fā)紺Hb＞5中晚期（失代償期）呼衰＋右心衰肝頸靜脈回流征陽性（右心衰特異性體征）雙下肢水腫腹水舒張期奔馬律輔助檢查胸片首選心電圖次選：電軸右偏；重度順向鐘轉(zhuǎn)位；RV1＋SV5≥1.05mv；可有肺形P波（高尖P波）；V1—V3呈QS，Qr,qr波；可有右束支傳導(dǎo)阻滯，肢體低電壓動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰l(fā)肺性腦病首選超聲心動(dòng)圖治療（失代償期）控制感染（最重要，首選）鼻咽癌病因：EB病毒組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌分化性角化型非角化型（最常見）未分化性泡沫核細(xì)胞癌未分化鱗癌擴(kuò)散途徑：直接蔓延，淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀：胸鎖乳突肌后緣上1/3和2/3交界處皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)壓迫癥狀肺癌病因：吸煙分子遺傳學(xué)改變：KRAS基因突變、c-MYC基因的活化、P53突變、Rb基因突變病理大體類型中央型（肺門型）：鱗狀細(xì)胞癌多見，早期無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移周圍型：腺細(xì)胞癌多見彌漫型：肺泡細(xì)胞癌多見組織學(xué)分型腺癌：最常見鱗狀細(xì)胞癌：角化珠為特征肺小細(xì)胞癌：惡性程度最高，對(duì)放化療最為敏感，轉(zhuǎn)移最早惡性程度最低的是肺類癌肺大細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽，痰血或咯血，氣短或喘鳴，胸痛發(fā)熱消瘦腫瘤局部擴(kuò)展胸痛，聲音嘶啞，吞咽困難，胸腔心包積液上腔靜脈阻塞綜合癥：上肢、頸面部水腫和胸壁靜脈曲張Horner綜合癥：病側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部和胸壁少汗或無汗肺上溝瘤是肺尖部肺癌，可壓迫頸交感神經(jīng)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中樞骨骼腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸外表現(xiàn)內(nèi)分泌綜合癥：低鈉血癥低滲透壓，庫欣綜合征，高鈣血癥，男性乳房發(fā)育骨骼結(jié)締組織綜合癥：原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪福窠?jīng)—肌病綜合癥（肌無力）血液學(xué)異常及其他擴(kuò)散途徑直接蔓延：中央型常直接侵犯縱隔、心包及周圍血管。周圍型可侵犯胸膜并侵入胸壁轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，且擴(kuò)散速度快。血道轉(zhuǎn)移常見于腦、腎上腺、骨等器官和組織。輔助檢查X線胸片，CT，MRI痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（早期檢查）支氣管鏡＋活組織病檢（中央型）經(jīng)皮肺穿刺（周圍型）COPD病因：吸煙（最主要發(fā)病因素）感染（最重要急性加重因素）蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡慢支→肺氣腫（中央型）→COPD病理持續(xù)性不可逆性氣流受限呼氣性呼吸困難臨床表現(xiàn)：咳痰喘短輔助檢查肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70％胸部X線：雙肺透亮度增加，肋間隙增寬（肺氣腫表現(xiàn)）病情嚴(yán)重程度評(píng)估肺功能評(píng)估GOLD分級(jí)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（分組）并發(fā)癥慢性呼衰（Ⅱ型）：氧分壓＜60，二氧化碳分壓＞50最常見，最重要自發(fā)性氣胸肺源性心臟病治療—抗感染＋平喘吸氧：持續(xù)低流量低濃度吸氧抗生素總結(jié)β-內(nèi)酰胺類（抑制胞壁）青霉素類青霉素半合成物：阿莫西林頭孢菌素/先鋒（最常見）大環(huán)內(nèi)酯類（抑制蛋白合成）：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素多只作為非典型病原體首選，不用于泌尿道感染氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）耳毒性、腎毒性喹諾酮類：XX沙星（氧氟沙星）→下三道（生殖、泌尿、消化）首選三四代頭孢，喹諾酮類禁用18歲以下，影響骨骼發(fā)育甲硝唑：用于合并厭氧菌感染肺結(jié)核臨床表現(xiàn)—繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核（最常見）咳嗽咳痰咯血午后潮熱（低熱，37.3—38℃）盜汗體重減輕，貧血輔助檢查胸片：首選痰結(jié)核分支桿菌：金標(biāo)準(zhǔn)PPD實(shí)驗(yàn)—Ⅳ型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)治療早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合藥物種類殺菌藥異煙肼H：周圍神經(jīng)炎利福平R：過敏反應(yīng)抑制結(jié)核菌轉(zhuǎn)錄中RNA聚合酶β亞基鏈霉素S：耳毒性腎毒性吡嗪酰胺Z：高尿酸血癥痛風(fēng)抑菌藥乙胺丁醇E：球后視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P：胃腸道反應(yīng)結(jié)核分支桿菌分類原發(fā)性肺結(jié)核：X線為啞鈴型陰影血行播散型肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核：“三均”大小、分布、密度均勻慢性粟粒性肺結(jié)核：“三不均”繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核成人最常見類型好發(fā)鎖骨上下肺尖處云霧狀，小片狀，斑片狀陰影空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺結(jié)核只有蟲蝕樣空洞纖維空洞型肺結(jié)核傳染性最強(qiáng)蟲蝕樣空洞，垂柳征結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核治療方案（標(biāo)準(zhǔn)治療方案12—18個(gè)月）標(biāo)準(zhǔn)短程治療方案：6—9個(gè)月，我國(guó)首選耐多藥肺結(jié)核MDP-TBHIV合并肺結(jié)核胸腔積液滲出液VS漏出液臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難（最常見）胸痛（纖維滲出）咳嗽體征：叩診患側(cè)濁音或?qū)嵰簦Ｓ邪l(fā)熱氣胸：叩診患側(cè)鼓音過清音，常無發(fā)熱輔助檢查胸片：發(fā)現(xiàn)胸腔積液的首要影像學(xué)方法B超：定位（深度）和定量（積液量）協(xié)助胸穿胸腔穿刺抽液＋胸水檢查治療