原發(fā)性肝癌破裂出血21例診治分析

原發(fā)性肝癌破裂出血21例診治分析

肝腫瘤結節(jié)破裂是肝腫瘤的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為3%-14.5%。發(fā)病緊急，疾病風險，預后差。如果診斷和治療及時、適當，對預后有重要意義?，F(xiàn)將我院1990~2003年收治的21例原發(fā)性肝癌破裂出血患者的臨床資料及治療情況分析報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1血清學檢查及血清生化指標男18例,女3例,男女比例6∶1。年齡38~72歲,平均年齡54.5歲。有乙型肝炎病史的11例,占52%;臨床表現(xiàn)突發(fā)性上腹部疼痛18例,占85%;腹脹16例,占76%;黃疸15例,占71%;頭暈、心悸、血壓下降者8例,占47%;腹部壓痛18例,占85%;肝臟腫大18例,占85%;右上腹可捫及腫塊11例,占52%;全部患者腹腔穿刺抽出血樣或淺紅色血性腹腔積液,占100%;血清學檢查AFP>400ng/L者19例,占90%;血ALT升高及血清白蛋白下降者有20例,占95%。B超檢查均提示肝臟有占位病變,腫瘤病灶靠近肝臟表面或突出,局部肝包膜不完整,腹腔有積液,按Child-pugh分級標準,其中B級的11例,C級10例。1.2治療方法1.2.1經(jīng)皮穿刺股動脈栓塞主要予輸血、護肝、抗菌、營養(yǎng)支持對癥治療,有5例行了經(jīng)皮穿刺股動脈插管至肝固有動脈化療栓塞,化療藥物為氟尿嘧啶和順鉑,栓塞劑為碘化油。1.2.2c級者經(jīng)護肝、網(wǎng)膜填塞縫扎術cm~18cm,右前葉4例,左內葉3例,尾狀葉1例,位于前葉和左內葉的3例。術前肝功能為C級者給予護肝等處理,恢復至B級后行手術治療,其中行不規(guī)則肝切除術5例,含左半肝切除3例,含Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除者占2例;肝動脈結扎加肉膜填塞縫扎術6例;單純網(wǎng)膜填塞縫扎術2例。術中出血量300~600ml,輸血量0~800ml。所有手術病例均進行隨訪。1.3統(tǒng)計處理采用組間兩個樣本的X2檢驗,采用SPPSS10.0forwindow統(tǒng)計軟件在計算機上分析完成,以P<0.01有顯著性差異。2結果2.1非手術治療組本組8例中6例死亡,3例因持續(xù)性出血而死亡,3例出血雖得到控制,后因肝腎功能衰竭而死亡。(表1)2.2肝動脈粘結加網(wǎng)膜填塞縫扎術本組共13例中不規(guī)則肝切除5例,其中1例術后死于肝功能衰竭,肝動脈結扎加網(wǎng)膜填塞縫扎術6例中,因再發(fā)出血死亡1例,因肝腎功能衰竭死亡2例。而單純填塞網(wǎng)膜縫扎術的2例患者中,因再發(fā)生肝功能衰竭死亡1例。(表1)3討論肝癌結節(jié)破裂出血是原發(fā)性肝癌的嚴重并發(fā)癥,其病情發(fā)展快,病死率高,如何及時、準確的診斷及治療一直是外科醫(yī)師探討的問題。3.1不同部位瘤體平均血流的變化肝癌結節(jié)破裂出血的發(fā)病機現(xiàn)主要與以下因素有關:①肝癌肝內轉移,壓迫和阻塞肝靜脈,使瘤體內的血流發(fā)生改變;②瘤體中心壞死,液化張力變大,壞死組織周圍缺血、組織變脆、當瘤內壓力突然升高時而引起破裂出血;③肝硬化門靜脈高壓,腫瘤周圍是靜脈系統(tǒng),且門靜脈與肝動脈間存在有效通支,當門靜脈壓力升高時,肝動脈、靜脈內壓力也升高,血管壁變薄,容易破裂出血。3.2誤診及處理原則及時而正確的診斷是治療的先決條件,肝癌結節(jié)破裂出血病理往往以腹痛或腹腔內出血為首要表現(xiàn),經(jīng)常容易與脾破裂、宮外孕,消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆,有文獻報告其誤診率可高達30%~60%。我院21病例無1例誤診,我們的經(jīng)驗是:注意仔細詢問有無乙型肝炎的病史,對于那些是突發(fā)性上腹部劇烈疼痛,伴有頭暈、心悸、少尿及血壓下隆等血容量等休克表現(xiàn),查體有貧血貌,腹膜刺激征、肝腫大、移動性濁音陽性的患者,應因高度警惕肝癌結節(jié)破裂出血的可能,常規(guī)行腹腔穿刺,同時急診行B超或CT檢查。再結合血AFP及血常規(guī)、肝功能的結果便能做出準確的診斷。本組21例患者腹穿及B超檢查的陽性發(fā)生率達100%。3.3治療上的選擇包括保守治療和手術治療。手術治療又包括網(wǎng)膜填塞縫扎術、肝動脈結扎術、急診行肝切除術,還有學者采用術中瘤內無水乙醇注射,使瘤組織凝固壞死,閉塞血管而起止血作用,取得治療成功。目前,隨著介入技術的發(fā)展,急診行肝動脈栓塞術也應用于肝癌結節(jié)破裂出血的患者治療中,有文獻報告采用TAE治療12例患者,9例有效,最長生存期達到368天。但是,治療方法的選擇上目前仍有爭論。部分學者傾向于保守治療,認為肝癌結節(jié)破裂出血者多屬肝癌晚期表現(xiàn),保守治療極其重要,并能夠降低院內死亡率,而Chen則認為只要病情允許,應急診行手術治療,并盡可能行肝切除術,可以盡早切除腫瘤和消除破裂播散至腹腔的腫瘤細胞。本組病例保守治療8例,院內死亡6例,病死率75%,手術治療13例,死亡5例,病死率38%,肝不規(guī)則切除5例,死亡1例,病死率20%。行肝動脈結扎加網(wǎng)膜填塞縫扎術6例,死亡率3例,死率率50%,單純網(wǎng)膜填塞術2例,死亡1例,死亡率50%。從數(shù)據(jù)上看,經(jīng)統(tǒng)計學分析,保守治療和手術治療上的差異有顯著性意義,手術治療中肝不規(guī)則切除和另外兩種術式比較有顯著性意義,而肝動脈結扎及大網(wǎng)膜填塞縫扎術相比無統(tǒng)計學意義。我們認為治療上的選擇應遵循“個體化原則”,應根據(jù)患者的一般情況,肝功能評估情況,肝臟腫瘤的大小、位置,侵犯的范圍和程度,甚至經(jīng)濟狀況、醫(yī)療條件,具體情況具體分析。對于全身情況差,肝功能損害較重者就要行保守治療,而對于一般情況較好,肝功能損害較輕,病變主要局限于肝臟一葉,未發(fā)現(xiàn)轉移病灶的應積極行肝切