大數(shù)據(jù)醫(yī)療講義

大數(shù)據(jù)醫(yī)療戰(zhàn)略分析思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略10/27/2023時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2016.6《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展指導(dǎo)意見》大力推動政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)和公眾健康醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、開放共享，消除信息孤島，積極營造促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全規(guī)范、創(chuàng)新應(yīng)用的發(fā)展環(huán)境，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務(wù)新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。到2020年，建成國家醫(yī)療衛(wèi)生信息分級開放應(yīng)用平臺，實現(xiàn)……基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資源跨部門、跨區(qū)域共享，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康各相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)融合應(yīng)用取得明顯成效；統(tǒng)籌區(qū)域布局，依托現(xiàn)有資源建成100個區(qū)域臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)示范中心，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡——醫(yī)療大數(shù)據(jù)正式納入國家戰(zhàn)略2016.1《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》完善信息系統(tǒng)：整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。2015.9《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知》醫(yī)療健康服務(wù)大數(shù)據(jù)。構(gòu)建電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)庫，建設(shè)覆蓋公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、計劃生育和綜合管理業(yè)務(wù)的醫(yī)療健康管理和服務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系。探索預(yù)約掛號、分級診療、遠程醫(yī)療、檢查檢驗結(jié)果共享、防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康咨詢等服務(wù)，優(yōu)化形成規(guī)范、共享、互信的診療流程。鼓勵和規(guī)范有關(guān)企事業(yè)單位開展醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用研究，構(gòu)建綜合健康服務(wù)應(yīng)用。社會保障服務(wù)大數(shù)據(jù)。建設(shè)由城市延伸到農(nóng)村的統(tǒng)一社會救助、社會福利、社會保障大數(shù)據(jù)平臺，加強與相關(guān)部門的數(shù)據(jù)對接和信息共享，支撐大數(shù)據(jù)在勞動用工和社?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控、勞動保障監(jiān)察、內(nèi)控稽核以及人力資源社會保障相關(guān)政策制定和執(zhí)行效果跟蹤評價等方面的應(yīng)用。利用大數(shù)據(jù)創(chuàng)新服務(wù)模式，為社會公眾提供更為個性化、更具針對性的服務(wù)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國家戰(zhàn)略10/27/2023時間政策/文件/會議內(nèi)容概要2015.6人社部《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時、高效監(jiān)控。2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作?！t(yī)生不能再給患者“任意”開藥了2015.5《深化醫(yī)療衛(wèi)生體系體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》制定推進遠程醫(yī)療服務(wù)的政策措施，統(tǒng)籌建設(shè)省、市、縣級人口健康信息平臺2015.3《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》開展健康中國云服務(wù)計劃，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。到2020年，全面建成互聯(lián)互通的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、綜合管理等六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。積極推動移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療服務(wù)等發(fā)展。戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析低效、混亂、難監(jiān)管10/27/2023流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現(xiàn)象小型本地經(jīng)銷商病人醫(yī)保局醫(yī)院醫(yī)生藥房藥廠大型經(jīng)銷商小型經(jīng)銷商網(wǎng)站、APP、客服中心銀行審核批準后付款報銷審核/福利管理服務(wù)機構(gòu)過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強醫(yī)保基金缺口大10/27/2023數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)計委圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔(dān)增加。數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局圖：我國65歲以上人口占比過渡醫(yī)療造成萬億損失10/27/2023醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)構(gòu)中藥品占比公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料缺乏有效的分級診療措施10/27/2023來源：2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒。中國出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題未定級醫(yī)院9740所，占醫(yī)院總數(shù)39.4%一級醫(yī)院6473所，占比為26.2%二級醫(yī)院6709所，占比為27.2%三級醫(yī)院占比7.2%診療次數(shù)占比45.2%診療次數(shù)占比39.8%診療次數(shù)占比6.4%診療次數(shù)占比8.6%擁有職業(yè)醫(yī)師59.1萬名平均每所醫(yī)院331名擁有職業(yè)醫(yī)師57.7萬名平均每所醫(yī)院86名擁有職業(yè)醫(yī)師8.8萬名平均每所醫(yī)院14名擁有職業(yè)醫(yī)師13.8萬名平均每所醫(yī)院14名2013年中國各級醫(yī)院發(fā)展情況區(qū)域信息化存在壁壘10/27/2023區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、市分級數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來自多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲、統(tǒng)一檢索借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點10/27/2023建立醫(yī)?？刭M體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購組織（PBM+TPA+GPO）遠程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算、居民健康信息服務(wù)管理連接智能體驗大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算智慧醫(yī)療建立互聯(lián)互通的健康信息平臺、分級診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析信息化投入及增長率10/27/2023單元：億元數(shù)據(jù)來源：CCWResearch圖：國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長率圖：2014年國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入構(gòu)成（億元）數(shù)據(jù)來源：IDC、CCWResearch我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入2014年為275.1億元，投入增長率歷年來一直維持在20%以上；其中以臨床信息系統(tǒng)投入占主導(dǎo)，其次是區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)。智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展10/27/2023醫(yī)療信息化系統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域10/27/2023醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈大數(shù)據(jù)醫(yī)療典型企業(yè)核心醫(yī)藥制造器械制造醫(yī)藥流通患者支付方醫(yī)院零售藥店可穿戴設(shè)備POCT醫(yī)藥電商網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院

醫(yī)療信息化遠程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O

……醫(yī)保控費PBM九安醫(yī)療三諾生物九州通阿里健康春雨醫(yī)生好大夫海虹控股衛(wèi)寧軟件宜華健康萬達信息互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源∣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺∣醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理智慧醫(yī)療發(fā)展階段10/27/2023智慧醫(yī)療生命周期四個階段：探索期、啟動器、高速發(fā)展期、成熟期，目前步入啟動期和高速發(fā)展期之間，我國智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場高速增長、商業(yè)模式不斷清晰完善，細分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)1990s2013201420152016201720182020探索期高速發(fā)展期啟動期成熟期醫(yī)療信息化開始模式探索互聯(lián)網(wǎng)移動設(shè)備普及率提升移動醫(yī)療應(yīng)用涌現(xiàn)資本大量涌入泡沫出現(xiàn)去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)市場高速增長龍頭公司誕生行業(yè)整合進入成熟期智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢10/27/2023各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類類別特征典型代表地區(qū)第一類：

應(yīng)用先行區(qū)智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)服務(wù)強，發(fā)展起步早，公共醫(yī)療服務(wù)體系較健全，區(qū)域醫(yī)療信息化基礎(chǔ)好，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面開始普及應(yīng)用上海、杭州、寧波等第二類：

特色應(yīng)用去發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化發(fā)展基礎(chǔ)好，已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、電子病歷實現(xiàn)廣泛覆蓋，云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理方面應(yīng)用取得一定成效廣州、深圳、廈門、成都、重慶、南京、哈爾濱等第三類：

初步應(yīng)用區(qū)區(qū)域與醫(yī)院信息化建設(shè)取得一定成就，建立衛(wèi)生信息交換平臺。云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)在就診、健康管理等方面初步應(yīng)用武漢、長春、濟南、福州等第四類：

發(fā)展起步區(qū)推動醫(yī)療信息化建設(shè)，提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念和規(guī)劃，探索智慧醫(yī)療發(fā)展模式銀川、貴陽、南昌、沈陽等資料來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告》戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析1、商保市場前景廣闊10/27/2023我國醫(yī)療費用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負擔(dān)較重，同時缺少商業(yè)保險作為補充支付方2013年世界主要國家醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫。2、醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長10/27/2023我國衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用迅速增長，衛(wèi)生總費用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長近4倍，但與發(fā)達國家相比仍較低。老齡化日趨嚴重和亞健康問題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。截至2014年底，中國60周歲以上人口達到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過70%。數(shù)據(jù)來源：中國信息化百人會發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報告》3、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式10/27/2023公共衛(wèi)生方向用戶搜索數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)建模與分析疾病預(yù)測商業(yè)應(yīng)用方向用戶監(jiān)測數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)實驗數(shù)據(jù)醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源???????數(shù)據(jù)庫/云端醫(yī)療機構(gòu)治療方案比較臨床決策支持遠程病人監(jiān)控風(fēng)險控制，識別欺詐保險公司醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估制藥企業(yè)個性化藥品研發(fā)精準化營銷2015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向3、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間10/27/2023（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計委將分級診療作為醫(yī)改重點，制定分級診療指導(dǎo)意見，并啟動公立醫(yī)院改革試點地區(qū)開展分級診療試點。（2）醫(yī)生去中心化。當(dāng)前我國醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動醫(yī)師合理流動，衛(wèi)計委于2014年11月發(fā)布《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)條件，并簡化程序。（3）藥品去中心化。商務(wù)部聯(lián)合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務(wù)部等6部門關(guān)于落實2014年度醫(yī)改重點任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，其鼓勵探索由零售藥店承擔(dān)醫(yī)院門診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)。同時，國家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。醫(yī)生去中心化醫(yī)院去中心化藥品去中心化5、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期10/27/2023智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進入快速發(fā)展期。據(jù)國家發(fā)改委消息，2018年以前，我國要建成國家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開放門戶，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開放，未來幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時期。根據(jù)貴陽數(shù)據(jù)交易所預(yù)測，2014年中國醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場規(guī)模為6.06億，預(yù)計到2020年，這一數(shù)值將達到390億元。我國處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點10/27/202310/27/20231980S1990200020102016醫(yī)療支出占GDP比重戰(zhàn)略思路一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢五、標桿分析標桿：美國PBM模式10/27/2023自上世紀八十年代開始，美國醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國醫(yī)療費用占GDP常年居高不下（2013年達2.87萬億美元，占比GDP17%），居發(fā)達國家首位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國有薪階層的醫(yī)療保險以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費用由第三方保險公司承擔(dān)，于是衍生出了PBM（醫(yī)療福利管理，PharmacyBenefitManagement），PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出及增長率（萬億美元）圖：2005-2013年美國醫(yī)療支出占GDP百分比美國PBM市場集中度高10/27/2023美國95%保險病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費用僅占處方藥總費用的45%。美國PBM市場集中度高，典型的PBM公司為ESI(ExpressScripts,Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國市場的64%。ESI核心業(yè)務(wù)10/27/2023一、醫(yī)藥福利管理（PBM）

為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計劃設(shè)計，費用審核，理賠和支付，藥品報銷目錄管理，臨床路徑管理，費用支付模式管理等。另外，服務(wù)的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務(wù)的供方簽訂服務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)安全管理和標準建設(shè)等。二、高科技信息技術(shù)服務(wù)

醫(yī)藥福利管理及保險理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過先進的信息技術(shù)手段來實現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺，電子處方系統(tǒng),多變量費用預(yù)測模擬系統(tǒng)等。三、藥品流通管理

提供藥品供應(yīng)鏈管理，包括采購、庫房管理、配送等，還有郵購和網(wǎng)上藥房,病人用藥問訊支持,特藥批發(fā),特藥藥房,醫(yī)生試驗樣品等。四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理

醫(yī)生評價、醫(yī)生用藥模式分析和比對、藥品費用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡介卡和教育資料等；針對患者的健康管理溝通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務(wù)。美國PBM業(yè)務(wù)流程10/27/2023保險公司藥廠藥店/藥房PBM醫(yī)院患者PBM終端審核PBM終端審核處方未通過通過采購藥品費服務(wù)費采購返點墊付藥款折扣價處方未通過藥品通過按期付費ESI的PBM業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)流程是：患者持處方至藥店購藥→藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)→PBM自動檢測處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進行自動結(jié)算并開具發(fā)票→付款方結(jié)算至PBM→PBM處理與藥店間的結(jié)算。PBM報銷審核系統(tǒng)工作流程10/27/2023報銷審核平臺病人醫(yī)生處方和/或治療方案流向數(shù)據(jù)流向處方和/或治療方案藥房處方和/或治療方案處方處方處方處方處方處方治療方案實時審核引擎能夠在0.7秒之內(nèi)處理高達2500條的療效、安全和計費規(guī)則基于藥品指南和臨床路徑標準的報銷審核系統(tǒng)對門診和住院費用進行全面審核PBM處方?jīng)Q策工具10/27/2023病人處方治療通過手持設(shè)備或醫(yī)生工作站，提供最佳臨床治療建議診斷優(yōu)化后的治療方案和處方針對病患個體的實時劑量安全分析針對病患個體的醫(yī)療缺失分析輸入病患的基本信息和癥狀適用的藥品疾病類別搜索針對特定病患的藥品安全分析藥品劑量、頻率缺失的治療和用藥分析用藥歷史既往病史最近診斷適用的治療通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇美國PBM盈利模式10/27/2023PBM通過審核醫(yī)療機構(gòu)和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫(yī)療保險公司的醫(yī)保費用支出進行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨特的競爭力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實時回傳到數(shù)據(jù)庫中進行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯用或濫用等情況，會立刻進行彈窗提示，以達到費用管控的目的。

由于擁有大量保險公司參保人資源，PBM在面對藥房與藥廠時有較高的議價能力，盈利點如下：主要盈利點通過審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點收入。對保險公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價。售藥的過程中幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結(jié)算，從中賺取藥品差價。1234Esi收入構(gòu)成10/27/2023從收入結(jié)構(gòu)來看，ESI的主要營業(yè)收入來源于藥品供應(yīng)層面的兩大主要細分鏈條，即網(wǎng)絡(luò)藥房零售(Retailphamacynetwork)和藥品的家庭配送(Homedeliverypharmacy)。2014年報數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達58%，藥品的家庭配送服務(wù)收入占比約為38%，合計超過96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢。美國PBM實施效果10/27/2023根據(jù)美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會的預(yù)測，從2012年到2021年，PBMs將為保險公司和患者節(jié)約35%的藥品消費，達2萬億美元。醫(yī)療相關(guān)商品支出減少20%-27%美國會計總署在1997年的一份報告中指出，與PBMs簽約的三個聯(lián)邦衛(wèi)生項目在1995年的商品支出減少了20%~27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；藥品總費用減少17%-23%Duke大學(xué)的一項研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計可以使健康維持組織（HealthMaintainaceOrganizations）的藥費預(yù)算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費用減少17%~23%。2012-2021年共節(jié)省藥品消費減少35%，約2萬億美元標桿：海虹發(fā)展歷程10/27/20231986前身海南化纖廠成立深交所上市1992啟動以醫(yī)藥集中招標采購為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務(wù)解決方案”，取得全國首家醫(yī)藥電商資格證書1996中海恒實業(yè)入主成為第一大股東，進軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購設(shè)立20余家互聯(lián)網(wǎng)公司200020012004200620092014同美國迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權(quán)負責(zé)建設(shè)和運營迪士尼中國網(wǎng)站出售旗下化纖業(yè)務(wù)出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游開展醫(yī)?？刭M業(yè)務(wù)（PBM）獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》，服務(wù)范圍為第三方交易服務(wù)平臺試水服務(wù)于終端患者的新健康業(yè)務(wù)大健康服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)化纖業(yè)務(wù)海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類型10/27/2023海虹控股大健康業(yè)務(wù)體系現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電商智慧醫(yī)療潛力業(yè)務(wù)：新健康業(yè)務(wù)智慧醫(yī)療入口服務(wù)：PBM海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路10/27/2023第一步，控費審核切入醫(yī)保端，階段目標：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定123小助手參謀管家第二步，作為第三方掌握醫(yī)?；鹑珯?quán)管理階段目標：掌握對醫(yī)院的話語權(quán)、建立醫(yī)療和藥品定價及評價體系第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價，做商保做到C端。海虹PBM業(yè)務(wù)框架10/27/2023醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)診間審核醫(yī)保審核公示及反饋系統(tǒng)結(jié)算信息就診信息定點醫(yī)療機構(gòu)審核稽核結(jié)論信息就診結(jié)算信息審核標準政策規(guī)則臨床規(guī)則審核引擎審核與稽核信息統(tǒng)計分析信息監(jiān)控結(jié)果監(jiān)控信息醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)院/醫(yī)生審核人員稽核人員稽核業(yè)務(wù)審核業(yè)務(wù)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺業(yè)務(wù)框架未來該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語權(quán)。20122013201420152501502001、簽約地市數(shù)量迅速增長省會城市為主：200個地市呈全國分布狀：24個省/直轄市2、服務(wù)參保人數(shù)量迅速上升服務(wù)醫(yī)保8億參保人3、審核單據(jù)數(shù)量巨量增加累計審單量達到150億人次海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)狀10/27/2023海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)平臺兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時候?qū)徍?，后者前置在醫(yī)院，預(yù)防違規(guī)開單、大處方行為。對于管理機構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據(jù)，醫(yī)保機關(guān)可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。海虹在杭州的試點合作中，從4億的保險單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬的不合理報銷，得到醫(yī)保的認可。海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀10/27/2023與商業(yè)保險公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務(wù)是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用已簽約或擬簽約的商保機構(gòu)新健康各項業(yè)務(wù)發(fā)展針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運行；針對醫(yī)療機構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務(wù)中心/醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點中；商保合作方面，也正在按計劃推進醫(yī)保補充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務(wù)型保險產(chǎn)品開發(fā)、TPA服務(wù)項目以及現(xiàn)有保險產(chǎn)品合作等項目。目前，全國合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50家。海虹TPA服務(wù)平臺10/27/2023TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司海虹經(jīng)營效益10/27/2023業(yè)務(wù)如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務(wù)以來，2011年形成收入，到2013年年收入超過1000萬元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收入不會超過2000萬元。

2015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17醫(yī)藥電商及交易

9267.5519187.7117993.515617.05PBM小于2000

597.631074.61972.93348.12其他71.42322.3478.75328.34327.25319.88合計19382.7320584.669943.9320590.6619293.6816285.05PBM占比

6.01%5.22%5.04%2.14%海虹控股收入（萬元）數(shù)據(jù)來源：海虹控股年報海虹-湛江盈利模式10/27/20232015年6月11日，海虹控股與湛江簽署《湛江市基本醫(yī)療保險支付審核服務(wù)委托協(xié)議》，全權(quán)委托海虹進行湛江市醫(yī)?；饘徍?、支付、評價以及參保人服務(wù)等，PBM業(yè)務(wù)從“控費”升級為“醫(yī)保基金全權(quán)管理”海虹湛江業(yè)務(wù)模式：1、智能審核控費和支付評審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y(jié)算數(shù)據(jù)為參考指標，進行費用的核定和撥付，并與醫(yī)院進行核查、分析、評審；2、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，提供基金科學(xué)管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價格庫和評價體系，基于1999年開始在藥品、耗材招標采購價格知識庫