尾藏毛竇的診斷與治療附37例報告

尾藏毛竇的診斷與治療附37例報告

甲殼動物是一種罕見的皮膚上含有毛發(fā)的甲狀腺素。這種類型的董道主要出現(xiàn)在肛門后部后尾骨背部，稱為豆?fàn)罴谞钕偎?。本院?003~2006年共收治尾部藏毛竇37例。本文結(jié)合該37例病人,對尾部藏毛竇的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療進(jìn)行探討,以提高對本病的認(rèn)識。1術(shù)后病理及術(shù)后處理2003~2006年共收治尾部藏毛竇37例。其中男28例,女9例。年齡14~43歲(平均25歲)。本組37例均因骶尾部反復(fù)膿腫形成及破潰就診,病史11個月至34年。33例曾因骶尾部紅腫誤診為肛瘺伴感染在他院行切開引流術(shù)。查體:37例病人均見肛門后正中處竇口,29例有1個外口,8例有2個及多個外口。29例竇口有膿液溢出并伴有周圍皮膚紅腫,僅5例病人在竇口內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。探針檢查發(fā)現(xiàn)竇道行向頭顱側(cè)。直腸指診均未觸及條索狀腫塊。治療:全層切除包括竇口在內(nèi)的慢性炎性增生腫塊,深至骶尾筋膜,完整切除病變組織后,7例行一期切除縫合;24例病灶切除部分縫合術(shù);6例切除病灶后傷口開放。在急性感染期就診的3例先給予抗感染和局部坐浴治療,待感染控制后行一期切除縫合。結(jié)果:3例病人切口一期愈合,33例切口二期愈合,但由于傷口敞開待肉芽充填,創(chuàng)口治愈時間長(32~65天,平均41天)。36例術(shù)后病理診斷異物性肉芽腫。均得到隨訪,均無復(fù)發(fā)。1例病史長達(dá)34年,病理證實(shí)為尾部藏毛竇惡變,為高分化鱗狀細(xì)胞癌。2藏毛竇的發(fā)現(xiàn)與手術(shù)方式的選擇尾部藏毛竇是一種少見疾病,多見于白人,黑人和黃種人發(fā)病罕見。男性多見,內(nèi)藏毛發(fā)是其特征,可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫,穿破后形成慢性竇道或暫時愈合,終又穿破,反復(fù)發(fā)作。雖在出生后可見此病,但大多在青春期后20~30歲發(fā)病,肥胖和毛發(fā)濃密的者易發(fā)病。1830年Mayo首先闡述這一疾患,1847年Anderson和1854年Warren先后報道此病。1880年Hodges正式采用尾部藏毛竇這一名稱。第二次世界大戰(zhàn)中英美軍人發(fā)病率較高,這些患者都有長時期乘坐吉普車經(jīng)歷,故有“吉普車病”之稱。據(jù)統(tǒng)計,該病在美國發(fā)病率為26/10萬。對一些資料總結(jié)后發(fā)現(xiàn)下述危險因素:①肥胖;②靜坐職業(yè)或生活方式;③家族史;④骶尾部損傷。在我國,近年來該病發(fā)病率有上升趨勢。2.1對尾部藏毛竇的發(fā)病機(jī)制仍有不同的看法,先天性學(xué)說認(rèn)為尾部藏毛竇是骶尾部髓管囊性殘留或骶尾中央縫畸形發(fā)育,導(dǎo)致皮膚內(nèi)含物形成囊腫,藏毛囊里的毛發(fā)被解釋為內(nèi)陷的上皮存在毛囊的緣故。1946年P(guān)atey等報道1例理發(fā)師手指上發(fā)現(xiàn)藏毛竇,先天性學(xué)說受到了懷疑,因而提出與先天性學(xué)說相反的意見?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為藏毛竇是因走路時臀部的扭動和摩擦,特別是多毛的男性,使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近的皮膚,形成短管道,而毛發(fā)仍然與其根部相連,短管道隨即皮化,當(dāng)毛發(fā)由原來的毛囊脫落后,被皮化短管道產(chǎn)生的引力吸入。因而提出第一階段為刺入性竇道,第二階段為吸入性竇道。毛發(fā)聚集于皮下脂肪內(nèi)成為異物。一旦有細(xì)菌感染,即形成慢性感染或膿腫。但本組病人中,僅有5例發(fā)現(xiàn)有毛發(fā)結(jié)構(gòu),而且在內(nèi)陷的上皮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)毛囊結(jié)構(gòu),病人均為男性,而且全在18歲后發(fā)病,病理檢查均為異物性肉芽腫組織,因而本組資料更符合后天形成理論。2.2由于對尾部藏毛竇缺乏足夠的了解,故而常與普通的肛瘺和肛旁膿腫混淆。尾部藏毛竇的主要診斷標(biāo)志是骶尾部急性膿腫或慢性分泌性竇道,局部可有急性炎癥表現(xiàn)。尾部藏毛竇的竇口多在臀溝處(中線位),竇道的走行方向,多向頭顱側(cè),很少向下朝向肛管。靜止期在骶尾部中線皮膚處可見不規(guī)則小孔,直徑約1~3mm。周圍皮膚紅腫,常有瘢痕。探針可探入3~4cm,有的可身深入10cm,擠壓時可排出稀淡臭液體。內(nèi)藏毛發(fā)是其特點(diǎn),但不是惟一標(biāo)準(zhǔn)。本組病人僅5例發(fā)現(xiàn)毛發(fā),可能與下列因素有關(guān):①毛發(fā)隨膿液自行排出;②37例病人中33人有切開引流手術(shù)史,毛發(fā)可能在以往手術(shù)中排出;③毛發(fā)過于細(xì)小,無法分辨。輔助檢查有指診、探針、骶尾骨X線攝片、直腸腔內(nèi)超聲及MRI等方法。吳彬報道直腸腔內(nèi)超聲檢查,根據(jù)超聲顯像特點(diǎn)的不同,診斷陽性率較高。Gould報道在MRI引導(dǎo)下對6例骶尾部藏毛竇和21例肛瘺進(jìn)行手術(shù)治療,但MRI價格昂貴,不易普及。2.3尾部藏毛竇發(fā)病時多存在感染,非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率極高,多主張先行抗感染治療,待炎癥控制再行手術(shù)治療,這樣可明顯縮小切除范圍。術(shù)前可行泛影葡胺竇道造影,了解藏毛竇的范圍、深度及走向,確定手術(shù)范圍。麻醉可選局麻,但鑒于手術(shù)方式的選擇,作者建議最好應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)尾部藏毛竇的竇道數(shù)量、分布及有無并發(fā)感染決定。如膿腫較小,感染病灶局限,也可完整切除病灶,傷口一期縫合。無感染的患者,如只有囊腫或單一竇道或病變范圍小,只需切除纖維囊壁及周圍的肉芽腫,包繞竇口在內(nèi)的一條10cm×15cm的條狀皮膚和膿腔內(nèi)的毛發(fā),切除后分層縫合皮下脂肪及皮膚。如有較多竇口和竇道的患者,可采取病灶切除部分縫合術(shù)。切除病變組織,傷口兩側(cè)皮膚與骶骨筋膜縫合,使大部傷口一期愈合,中間一部分傷口由肉芽組織愈合。對傷口過大不能縫合和手術(shù)后復(fù)發(fā)患者,可采取切除病灶后傷口開放式,但治愈時間較長。有學(xué)者提出對傷口行整形術(shù),“Z”形整形術(shù)、袋形縫合或皮瓣移位重建術(shù)等。國外Azab報道,通過皮瓣移植方法覆蓋囊腫切除后裸露的區(qū)域,即切除后通過整形方法治療藏毛竇,但移植物和皮瓣容易發(fā)生感染或壞死,使手術(shù)失敗。Urhan報道菱形切除和Limberg皮瓣治療110例原發(fā)性或復(fù)發(fā)性的藏毛竇病人,并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時間短,恢復(fù)正常生活時間快,長期結(jié)果優(yōu)良。本組病人7例病人行一期切除縫合。24例病灶切除部分縫合術(shù);6例切除病灶后傷口開放。3例在急性感染期就診的病人先給予抗感染和局部坐浴治療,待感染控制后行一期切除縫合。國外作者總結(jié)了7種治療方法的復(fù)發(fā)率比較:①僅開放治療7%~24%;②切除及開放0%~22%;③切除及袋形縫合7%~13%;④切除及一期縫合1%~46%;⑤切除及“Z”形整形0%~10%;⑥切除及菱形皮瓣3%~5%;⑦切除及分層皮移植0%~5%。本組36例病人術(shù)后隨訪,無1例復(fù)發(fā)。2.4尾部藏毛竇極少惡變,惡變多為分化良好的鱗狀細(xì)胞癌,若竇道傷口出現(xiàn)潰瘍易破、生長較快、