食管上段癌根治術(shù)(胃代食管)全喉全下咽切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

食管上段癌根治術(shù)（胃代食管）

全喉全下咽切除術(shù)

圍手術(shù)期的護(hù)理頸部食管癌累及下咽以前由于頸咽段食管癌發(fā)現(xiàn)是多為晚期，而且解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，多采用放療或化療。由于腫瘤易累及喉及氣管，引起氣道及食管阻塞，放療化療效果不佳，平均生存時間約5個月。而現(xiàn)在采用“食管上段癌根治術(shù)（胃代食管）+全喉全下咽切除術(shù)”既保留了正常的胃腸功能，還提高了患者的生活質(zhì)量及5年生存率。病例1015床何錦標(biāo)男55歲患者進(jìn)食疼痛不適四月余，無惡心嘔吐，無吞咽困難，無聲引嘶啞嗆咳，當(dāng)時未就診，后外院體檢PET-CT示食管癌累及喉部。為進(jìn)一步治療于2014-8-9收住入院。初步診斷：頸部食管癌累及下咽部。于2014-8-18在全麻下行“食管上段癌根治術(shù)（胃代食管）全喉全下咽切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管造瘺術(shù)”。術(shù)后診斷頸部食管癌累及下咽部術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：做好患者及家屬的安慰，解釋工作，關(guān)心，體貼患者，滿足其合理需求，解釋好術(shù)后氣管切開及不能說話的情況，教會病人簡單的手勢，備好寫字板鼓勵病人以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。出現(xiàn)局部突然腫脹，呼吸極度困難，脈搏增快等癥狀時，應(yīng)考慮腫瘤壞死出血壓迫氣管，需及時通知醫(yī)生，并立即做好救治準(zhǔn)備。保持口腔清潔：術(shù)前每日用藥液漱口3～4次減少術(shù)后并發(fā)癥；對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術(shù)前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。營養(yǎng)補(bǔ)充，改善全身狀況。根據(jù)患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養(yǎng)不良者酌情給予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)等。術(shù)后護(hù)理問題及并發(fā)癥清理呼吸道無效疼痛營養(yǎng)失調(diào)

導(dǎo)管脫落的危險有窒息的危險語言溝通障礙自我形象的紊亂咽瘺出血感染術(shù)后護(hù)理與其他患者不同，此類患者失去語言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時了解其要求及病情變化。1.基礎(chǔ)護(hù)理1）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min2）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征3）給予床欄保護(hù)，防止墜床4）保持室內(nèi)安靜，清潔，定是開窗通風(fēng)，控制人流量，定期用紫外線消毒，保持室溫在22度左右。5）手術(shù)當(dāng)日平臥位，術(shù)后第一天取半臥位，能使頭頸部的靜脈回流順利，可減少切口的充血和滲血，還可以使膈肌下降，有利于呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)和咳嗽、咯痰。也利于胸腔積血、積液的引流。同時要注意避免頸部活動，減少吻合口張力。術(shù)后護(hù)理2傷口的觀察及護(hù)理1）觀察頸部有無皮下血腫，頸部傷口有誤滲血滲液，傷口紗布是否加壓包扎，如果傷口有唾液或食物向皮膚外溢出，則提示有咽瘺的發(fā)生。咽瘺發(fā)生的因素為吞咽及分泌物潴留。為了防止咽瘺的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)做到：1，術(shù)后應(yīng)禁食，禁止吞咽，口腔分泌物囑病人盡量吐出，必要時抽吸。2，鼓勵病人多漱口，早期刷牙，達(dá)到即清潔口腔又早期活動的目的。咽瘺發(fā)生前，局部常有紅腫熱痛，每日要注意觀察切口輔料有無潮濕。如有發(fā)生應(yīng)及時通知醫(yī)生及時處理。咽瘺病人絕大部分能自行愈合，無需術(shù)后修補(bǔ)。術(shù)后護(hù)理3導(dǎo)管護(hù)理氣管套管的護(hù)理：患者使用的是金屬套筒，告知患者及家屬保持氣管套筒通暢的重要性，注意事項。適當(dāng)吸痰，隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂。每日更換消毒氣管套筒。鼓勵病人咳嗽，如分泌物干燥時，可給予氣道濕化、霧化吸入、定時翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出。防止脫管，套筒系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜。保持氣管套筒口紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后要及時更換?？梢栽谔坠芸诟采w兩層鹽水紗布以濕化空氣，還可防止異物墜入氣道。（術(shù)后期間患者某日自覺胸悶氣促，后咳出大塊痰痂，后詢問病人家屬是濕化氣道不到位，囑其多濕化氣道。濕化液可以是抗生素加化痰液滴入套管或超聲霧化吸入。）術(shù)后護(hù)理2）胃管的護(hù)理：術(shù)后患者胃管接負(fù)壓帶，觀察引流液的色質(zhì)量。每日更換負(fù)壓帶。每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長度，班班檢查、交接。在拔出胃管前，可叫病人先進(jìn)食流質(zhì)，確認(rèn)無咽瘺，則可拔除胃管改進(jìn)半流質(zhì)。（患者于8-26拔出胃管，后無不適主訴，又與9-3留置胃管一根接負(fù)壓帶，至今）術(shù)后護(hù)理3）引流管的護(hù)理：密切觀察傷口有無滲血滲液。觀察引流液體的性狀、顏色、量，及時記錄。作為拔管的依據(jù)。妥善固定，防止脫落。（患者術(shù)后有三根頸部傷口引流管，都于8-23拔除，傷口紗布覆蓋無外滲，無不適主訴，又于9-2左頸留置引流管一根接負(fù)壓帶。9-11拔除）術(shù)后護(hù)理4）造瘺管護(hù)理妥善固定空腸造痿管，避免牽拉、扭曲脫出。保持造瘺管通暢，防止堵塞，每次注入前用20-30ml溫開水沖洗管道，注意禁止通過管道注入顆粒性藥物，以防止管道堵塞。造瘺口堵塞時，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身的因素后用溫開水加壓沖洗和負(fù)壓抽吸交替方法能有效疏通導(dǎo)管?？漳c造瘺管腹壁外端敷料每隔2天更換1次。每日清洗造瘺口周圍皮膚2次，觀察造瘺口周圍有無紅腫，熱及胃內(nèi)容物滲漏，保持周圍皮膚干燥清潔，防止感染?？刹捎枚囝^腹帶保護(hù)腹部切口，減少腹部張力減輕疼痛呾防止腹部切口裂開促進(jìn)傷口愈合。鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，防止腹脹。（患者每日造瘺管滴百普力1000ml，并給予靜脈三升帶營養(yǎng)支持）術(shù)后護(hù)理5）導(dǎo)