尿素循環(huán)障礙課件

病例討論高氨血癥患兒，男，4天，以“腹脹伴反復(fù)嘔吐4天〞為代主訴入院。為第4胎第3產(chǎn)，胎齡37+5周，自然分娩，無(wú)羊水早破，羊水、臍帶、胎盤情況無(wú)殊。否認(rèn)出生窒息病史，阿氏評(píng)分不詳。出生體重3.4kg。出生2小時(shí)排便。病史及臨床表現(xiàn)生后家屬發(fā)現(xiàn)患兒腹脹，喂水或進(jìn)乳后出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生在進(jìn)水或進(jìn)乳后3分鐘，為少量黃色粘液，不含咖啡樣物，無(wú)便血、皮膚發(fā)紺、發(fā)熱、抽搐等表現(xiàn)。病史及臨床表現(xiàn)體格檢查2023/11/12

反響差，肢體少動(dòng)，皮膚無(wú)黃染，前囟平軟，呼吸欠規(guī)那么，無(wú)三凹征，呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心臟聽(tīng)診陰性。四肢肌張力正常。陰囊色素深，睪丸已降，陰莖短小，尿道口開(kāi)口于陰莖腹側(cè)。原始反射可引出。入院診斷2023/11/121.腹脹、嘔吐查因〔1〕、消化道畸形？〔2〕、腎上腺皮質(zhì)增生癥？〔3〕、膿毒血癥？2.尿道下裂入院后完善各項(xiàng)檢查，給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。病情介紹2023/11/12入院第1天，出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)，口吐泡沫，血氧飽和度不穩(wěn)定；體溫最高37.8℃，呼吸費(fèi)力，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心(-)。腹部膨隆，稍緊張，腸鳴音正常。陰莖短，陰囊色素沉著明顯，可見(jiàn)尿道下裂。抽搐原因？2023/11/12電解質(zhì)代謝紊亂？血生化：鉀5.26mmol/L，鈉138mmol/L，鈣2.14mmol/L，余未見(jiàn)明顯異常。新生兒低血糖？血糖正常。抽搐原因？2023/11/12顱內(nèi)出血？頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)回聲偏強(qiáng)〔考慮缺氧性腦白質(zhì)損傷〕新生兒化膿性腦膜炎？腦脊液常規(guī)：淡黃色，外觀清晰，無(wú)凝集，潘氏試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)3×10~9/L，多葉核及單個(gè)核細(xì)胞百分比0；腦脊液生化：葡萄糖3.71mmol/L，腺苷脫氨酶1U/L，總蛋白559.5mg/L。腹脹原因？2023/11/12消化道畸形？病情介紹2023/11/12第2天，出現(xiàn)呼吸困難，刺激無(wú)反響，昏迷狀。尿少。查體：呼吸急促，呼吸音粗。下腹部可觸及較大一包塊，質(zhì)地稍硬；彩超證實(shí)為膀胱高度充盈所致。行導(dǎo)尿術(shù)，排出較多尿液，腹脹明顯緩解，腹部變軟。2023/11/12患兒圖片腹部包塊患兒圖片2023/11/12陰莖短小色素沉著患兒圖片2023/11/12尿道下裂腎上腺皮質(zhì)增生癥？2023/11/12色素沉著；尿道下裂；尿道下裂色素沉著腎上腺皮質(zhì)增生癥？2023/11/12項(xiàng)目結(jié)果1（d5）結(jié)果1（d7）單位參考值皮質(zhì)醇8點(diǎn)26.8↑2.39↓ug/dL5-25皮質(zhì)醇16點(diǎn)23↑2.90ug/dL2.5-12.5皮質(zhì)醇24點(diǎn)27.7↑5.6ug/dL1-8促腎上腺皮質(zhì)激素8點(diǎn)9.9721.4pg/ml0-46促腎上腺皮質(zhì)激素16點(diǎn)17.817.5pg/ml0-23促腎上腺皮質(zhì)激素24點(diǎn)17.034.7pg/ml腎上腺皮質(zhì)增生癥？2023/11/12腎上腺皮質(zhì)增生癥？2023/11/12兩性畸形？2023/11/12雙側(cè)睪丸可觸及；染色體檢查：46，XY。彩超未探及卵巢子宮。膿毒血癥？2023/11/12臨床表現(xiàn)疑似膿毒血癥，嘔吐，反響差，昏迷狀，少哭、少動(dòng)；血常規(guī)正常；共3次CRP均正常。血培養(yǎng)陰性。追加診斷2023/11/12呼吸困難；雙肺呼吸音粗；X線：肺紋理增多、模糊；診斷：新生兒肺炎。遺傳代謝性疾??？2023/11/12臨床上出生24h內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的嘔吐、神經(jīng)精神病癥的患兒都要進(jìn)行血氨檢測(cè)。嘔吐；不明原因抽搐；反響差；尿潴留；高度疑心：遺傳代謝性疾病。參考文獻(xiàn)：郝虎，肖昕。尿素循環(huán)障礙及高氨血癥的診斷與處理，中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2021，21〔6〕：354-357.2023/11/122023/11/12輔助檢查2023/11/12項(xiàng)目d7d10d11d16d21d25d79參考值單位血氨101↑293↑232↑451↑343↑339↑355↑9-33umol/L乳酸2.42.42.3-----0.7-2.1umol/L注：d7為生后第7天病情介紹2023/11/12入院第2-3天NCPAP輔助通氣、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。第4天，患兒呼吸好轉(zhuǎn)，開(kāi)奶，由于血氨高，減少奶量，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)中氨基酸量，改為高糖、脂肪乳為主的靜脈營(yíng)養(yǎng)。第6天，患兒奶量逐漸增加，停靜脈營(yíng)養(yǎng)；第7天出院時(shí)建議改為配方奶+米粉喂養(yǎng)。輔助檢查2023/11/12項(xiàng)目d4d20d39d53d79參考值單位谷丙轉(zhuǎn)氨酶3578↑66↑107↑94↑0-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶92102↑51↑80↑66↑0-40U/L總膽紅素6553.119.313.616.83.4-17.1umol/L直接膽紅素1221.6↑7.6↑8↑9.9↑0-6.8umol/L注：d4為生后第4天2023/11/122023/11/122023/11/12出院診斷2023/11/121、高氨血癥：尿素循環(huán)障礙；2、新生兒肺炎；3、腦白質(zhì)損傷；4、尿道下裂。建議其北大三院就診，囑定期復(fù)查血氨、肝功能；2023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/122023/11/12病因2023/11/12人體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生游離氨，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有高度的毒性作用，氨通過(guò)Krebs-Henseleit循環(huán)或尿素循環(huán)轉(zhuǎn)化為尿素而解毒。尿素循環(huán)經(jīng)過(guò)6種主要的酶反響；其中任何一種酶出現(xiàn)基因突變均可導(dǎo)致尿素循環(huán)障礙。發(fā)病機(jī)制2023/11/12大量的氨進(jìn)入腦組織，與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，大量α-酮戊二酸被消耗可導(dǎo)致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，能量代謝異常，損傷大腦功能；氨也可以與谷氨酸形成谷氨酰胺，后者在腦細(xì)胞內(nèi)大量累積可使其滲透壓增高，形成腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致供血缺乏，損傷神經(jīng)和大腦功能。臨床表現(xiàn)2023/11/12高氨血癥病癥和體征以神經(jīng)系統(tǒng)為主，且病情嚴(yán)重程度與酶的缺陷程度、血氨水平密切相關(guān)。酶的活性越低、發(fā)病越早、病情越重、預(yù)后越差。100-200umol/L主要表現(xiàn)為興奮、嘔吐；200～300umol/L表現(xiàn)為意識(shí)障礙、驚厥；300—400umol/L表現(xiàn)為昏迷。分型一：新生兒期高氨血癥2023/11/12多于生后l-5d出現(xiàn)病癥，體內(nèi)酶活性完全缺乏或者極低。出生后24～48h多無(wú)明顯病癥，在進(jìn)食蛋白質(zhì)飲食后逐漸出現(xiàn)拒乳、嘔吐、呼吸急促、過(guò)度換氣、體溫不升、喂養(yǎng)困難、精神萎靡、嗜睡、昏睡，甚至昏迷、驚厥。分型一：新生兒期高氨血癥2023/11/12患兒可出現(xiàn)肝大、腦水腫、血氨增高(＞300umol/L)，尿素氮降低(＜0.357mmol/L)，容易被誤診為重癥肺炎、膿毒癥、腦出血、胃腸炎、腦炎、Reye綜合征、癲癇等疾病，可因搶救處理不當(dāng)而死亡。分型二：晚發(fā)型高氨血癥2023/11/12多種年齡階段出現(xiàn)，體內(nèi)的酶有一定活性，在進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后誘發(fā)，病癥多較輕，可呈間歇性發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為嘔吐、神經(jīng)精神病癥如共濟(jì)失調(diào)、神志恍惚、激惹不安、發(fā)熱和攻擊性行為，也可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，局部患兒病癥不典型，可表現(xiàn)為厭食、頭痛、運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育緩慢。診斷與鑒別診斷2023/11/12(1)血氨升高是診斷高氨血癥的主要標(biāo)準(zhǔn)，常＞200umol/L。(2)血尿素測(cè)定：多正?；蚱?。(3)血?dú)夥治觯汉魤A或者嚴(yán)重、頑固的代酸。(4)質(zhì)譜分析：有機(jī)酸、氨基酸等各種成分異常。(5)酶活性檢查：肝臟、腸黏膜、皮膚成纖維細(xì)胞、紅細(xì)胞；可確診。(6)基因分析：確診疾病及分型；產(chǎn)前診斷。2023/11/12治療-急性期2023/11/12(1)立即停止攝食蛋白質(zhì)，靜脈輸注足量的熱量、液體和電解質(zhì)。10％的葡萄糖8-12mg／(kg·min)；脂肪乳1g／(kg·24h)；必需氨基酸0.25g／(kg·24h)。(2)苯甲酸鈉或苯乙酸鈉0.25g／kg；精氨酸／kg溶于10％的葡萄糖溶液(20ml/kg)中，于1-2h內(nèi)靜脈輸注，qd。(3)效果不佳，可立即開(kāi)展透析。后期治療2023/11