腦梗死臨床路徑

腦梗死臨床途徑（縣級醫(yī)院）一、腦梗死臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為腦梗死(063)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床體現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱證明顱內(nèi)無出血變化。（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道暢通，鼻導管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食者予以鼻飼，以維持機體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓；（5）減少顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時，采用降顱壓方法，藥品可選用20%甘露醇，嚴重時可考慮去骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)予以物理和藥品降溫（7）防治應(yīng)激性潰瘍；（8）早期康復治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（發(fā)病3-6小時之內(nèi)）；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4）降纖治療；（5）神經(jīng)保護治療；（6）中藥治療。（四）臨床途徑原則住院日為8-14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合1063腦梗死疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效；(3)頭顱、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體狀況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、、頭顱。（七）選擇用藥。1.脫水藥品：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥品：收縮壓不不大于180或舒張壓不不大于110時，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥品。明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。4.溶栓治療：尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7.緩瀉藥。8.防治應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥品。10.中藥治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功效和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及因素分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。2.輔助檢查成果異常，需要復查，造成住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，造成住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其它系統(tǒng)疾病，腦梗死可能造成既往疾病加重而需要治療，造成住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用原則：4000-5000元。二、腦梗死臨床途徑表單合用對象：第一診療為腦梗死(063)患者姓名：性別：年紀：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：8-14天時間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情檢測并管理血壓（必要時降壓）控制體溫，可予物理和藥品降溫防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥品主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計評價神經(jīng)功效狀態(tài)評定輔助檢查成果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診統(tǒng)計會診意見開始康復治療主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復治療重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功效頭顱、胸片、心電圖根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱根據(jù)病情下達病危告知長久醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復查異常化驗復查頭根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；灨鶕?jù)病情需要下達重要護理工作入院宣傳教育及護理評定對的執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情變化入院宣傳教育及護理評定觀察病情變化入院宣傳教育及護理評定觀察病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要診療工作各級醫(yī)生查房評定輔助檢查成果評價神經(jīng)功效狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時有關(guān)科室會診康復治療告知患者及家眷明日出院向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復診日期如果患者不能出院，在病程統(tǒng)計中闡明因素和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家眷介紹患者出院后注意事項，出院后治療和家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)一～二級護理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查復查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖必要時復查頭顱或根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)二～三級護理低鹽低脂飲食基礎(chǔ)疾病用藥根據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查明日出院出院醫(yī)囑告知出院根據(jù)病情予以出院帶藥及建議出院帶藥重要