護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

PAGE江蘇省衛(wèi)生廳行政許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)人申請(qǐng)日期江蘇省衛(wèi)生廳制填表說明一、本表用于申請(qǐng)江蘇省護(hù)士延續(xù)注冊(cè)。二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)?。挥娩摴P或者簽字筆填寫，字跡清晰。四、本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。五、表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。六、申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。七、申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。八、申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。九、申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。十、使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。十一、申請(qǐng)單位所在單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。十二、申請(qǐng)人填寫完畢，將申請(qǐng)表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)生廳行政許可受理服務(wù)中心。1-護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1．申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3．申請(qǐng)人簽名4．申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章