特困救助職工救助申報表

***總工會困難職工幫扶中心特困職工救助(幫扶)申報表 時間：年月日職工編號困難類別照片姓名民族性別政治面貌出生日期身份證號健康狀況殘疾類別身份勞模類型住房類型建筑面積郵政編碼聯(lián)系電話工作年限所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型家庭住址工作單位單位性質企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭年度總收入家庭人口家庭年人均收入戶口所在地行政區(qū)劃是否進入醫(yī)保家

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系姓名關系性別政治面貌出生日期身份證號健康狀況月收入身份單位或學校是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭是否低保戶致困主要原因所在單位意見（蓋章）年月日縣市區(qū)總工會意見（蓋章）年月日上報情況說明及相關材料1、領取“低保”證明。2、已領取下崗再就業(yè)救濟金元。3、醫(yī)院證明或醫(yī)院診斷書(病)。4、住院證明（憑據(jù)、票據(jù)復印件）醫(yī)藥費元。5、殘疾病種(復印殘疾證一份)。6、其他：(1)特困職工申請；(2)單位工會小組討論審議意見；(3)單位公示結果證明(公示期5天)；(4)單位工會證明同意上報材料。填表說明：1、困難類別：請?zhí)顚憽暗捅＞€以上”、“享受低保”或“未享受低?！薄?、政治面貌：請?zhí)顚憽爸泄颤h員”、“共青團員”、“群眾”、“民主黨派”或“其他”。3、身份證號碼：必須是15位或18位。4、健康狀況：請?zhí)顚憽傲己谩?、“癌癥”、“心血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘疾”。5、身份：填寫“在崗”、“下（待）崗”、“失（無）業(yè)”、“退休”、“病休”、“內退”或“農(nóng)民工”。6、勞模類別：請?zhí)顚憽叭珖鴦谀！?、“省部級勞?！?、“地市級勞?！薄⒒颉捌渌薄?、住房類型：請?zhí)顚憽俺凶鈫挝还俊薄ⅰ罢夥俊?、“自購房”或“其他”?、住房面積：請?zhí)顚憽?0以下”、“20至50”、或“70以上”。9、所屬行業(yè)：請?zhí)顚憽稗r(nóng)、林、牧、漁業(yè)”、“金融保險業(yè)”、“社會服務業(yè)”、“教育”、“科技”、“文化”、“體育”、“宗教”、“醫(yī)療衛(wèi)生”、“軍隊”、“國家機關”、“國防系統(tǒng)”、“城建系統(tǒng)”、“精工系統(tǒng)”、“財貿(mào)系統(tǒng)”、“醫(yī)藥系統(tǒng)”還是“其他”。10、戶口類型：請?zhí)顚憽胺寝r(nóng)業(yè)”、“農(nóng)業(yè)”或“農(nóng)轉居”。11、單位性質：請?zhí)顚憽皣袡C關/事業(yè)單位”、“國有企業(yè)”、“集體企業(yè)”、“民營/私營/個體企業(yè)”、“與港澳臺合資/合作”、“中外合資/合作”或“其他”。12、企業(yè)狀況：請?zhí)顚憽疤潛p企業(yè)”、“改制企業(yè)”或“關閉破產(chǎn)企業(yè)”。13、是否單親：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛薄?4、是否進入醫(yī)保：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛薄?5、家庭成員關系中，關系請?zhí)顚憽案赣H”、“母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”、“女兒”、或“其他”，政治面貌、身份證號、健康狀況參見前文所述，身份請?zhí)顚憽皠谀！?、“在崗”、“下（待）崗”、“失（無）業(yè)”、“退休”、“病休”、“內退”、“農(nóng)民工”、“研究生”、“大學生”、“中職中技”、“高中”、“初中”或“小學”。16、是否有一定自救能力：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛薄?7、是否為零就業(yè)家庭：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛薄?8、致困主要原因：請?zhí)顚憽氨救舜蟛　?、“供養(yǎng)直系親屬大病”、“意外災害”、“子女上學”、“殘疾”、“收入低無法維持基本生活”、“下崗失業(yè)”，“其他”中的一項或多項，最多超過3項。特困職工申請幫扶救助所需材料及說明1、特困職工申請書2、醫(yī)院證明或醫(yī)院診斷書3、患者支出的醫(yī)療費發(fā)票（或復印件）4、殘疾證復印件5、領取“低?！弊C明復印件6、身份證復印件7、基層工會小組討論審議意見、單位公示結果證明