醫(yī)院卒中中心建設(shè)各種“流程”匯編

醫(yī)院卒中中心建設(shè)各種“流程”匯編卒中中心建設(shè)各種流程目錄TOC\o"1-1"\h\u一、rt-PA靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理 1二、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診治流程圖 4三、醫(yī)院卒中中心不同來院卒中患者急診救治流程 5四、大面積腦梗死搶救流程 6五、醫(yī)院急性卒中分診流程圖 7六、醫(yī)院卒中中心急診溶栓流程圖 8七、急性腦出血診治流程圖 9八、急性腦梗死溶栓流程 10九、醫(yī)院卒中中心 11急性缺血性腦卒中診治流程圖 11十、醫(yī)院卒中中心腦卒中康復(fù)治療流程圖 12十一、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖 13 十二、急性缺血性腦卒中橋接轉(zhuǎn)診流程 14十三、醫(yī)院卒中中心先救治后收費(fèi)流程圖 15十四、醫(yī)院卒中中心卒中相關(guān)檢查完善情況流 16十五、醫(yī)院院內(nèi)發(fā)生急性卒中處理流程 17一、rt-PA靜脈溶栓后常見并發(fā)癥的處理一、出血轉(zhuǎn)化的處理出血轉(zhuǎn)化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中。出血轉(zhuǎn)化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中。懷疑出血轉(zhuǎn)化（新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識(shí)減弱）停止rt-PA立即做頭CT平掃CT提示出血準(zhǔn)備6單位血小板準(zhǔn)備6-8單位冷沉淀物立即檢測(cè)：凝血功能（凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）血常規(guī)（全血計(jì)數(shù)）查看化驗(yàn)結(jié)果懷疑出血轉(zhuǎn)化（新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識(shí)減弱）停止rt-PA立即做頭CT平掃CT提示出血準(zhǔn)備6單位血小板準(zhǔn)備6-8單位冷沉淀物立即檢測(cè)：凝血功能（凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）血常規(guī)（全血計(jì)數(shù)）查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會(huì)診繼續(xù)溶栓是否二、系統(tǒng)性出血立即停止使用rt-PA檢測(cè)凝血功能（PT、APPT、纖維蛋白質(zhì)）、全血計(jì)數(shù)及配血適當(dāng)支持療法：檢測(cè)血壓、補(bǔ)液、輸血、改善循環(huán)抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸如纖維蛋白原過低（<1g/L），可給予冷沉淀物（含纖維蛋白原和VIII因子）三、血管再閉塞的處理根據(jù)《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》，推薦：溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞四、血管源性水腫的處理如僅局限于舌部，可給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道，如病情進(jìn)展出現(xiàn)喉頭水腫，可加用類固醇激素治療一旦患者出現(xiàn)全身反應(yīng)，即刻應(yīng)用腎上腺素當(dāng)出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生呼吸衰竭，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣因ACEI類藥物使水腫加重，建議溶栓時(shí)停用過敏的處理過敏停止rt-PA緊急醫(yī)療評(píng)估：A氣道，B過敏停止rt-PA緊急醫(yī)療評(píng)估：A氣道，B呼吸，C循環(huán)根據(jù)嚴(yán)重程度治療輕者靜注類固醇和抗組胺藥物重者腎上腺素（霧化吸入或肌注）及氣管插管急診醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)二、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診治流程圖疑似卒中/TIA疑似卒中/TIA按腦出血診治流程是頭顱CT判定是否出血否TIA腦梗塞ABCD2<3ABCD2≥3兩天內(nèi)完成病因?qū)W檢查否完成相關(guān)病因檢查及治療(進(jìn)入缺血性腦卒中診治流程是卒中門診/病房根據(jù)病情可選擇相關(guān)檢查（）易損斑塊的檢查：頸部血管/血管內(nèi)超聲、MRI、TCD微栓子監(jiān)測(cè)心臟評(píng)估：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖其他檢查一般檢查：心電圖、血細(xì)胞常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂血管檢查：CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估顱外椎動(dòng)脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者：支架置入術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄：支架置入術(shù)或外科手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70%的TIA患者：血管介入顱外頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中重度狹窄（50%-99%）者可行CEA或CAS治療三、醫(yī)院卒中中心不同來院卒中患者急診救治流程自行自行來院患者轉(zhuǎn)診來院患者經(jīng)本地120收入院患者到急診科快速FAST初篩疑似腦卒中生命體征評(píng)估常規(guī)處理（吸氧；建立靜脈通路；完善血常規(guī)、血生化、指尖血糖、凝血功能、心電圖）不穩(wěn)定搶救生命體征平穩(wěn)頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死腦出血發(fā)病時(shí)間<3~4.5h，符合溶栓適應(yīng)癥且無溶栓禁忌癥有溶栓禁忌癥微創(chuàng)血腫清除術(shù)外科手術(shù)治療內(nèi)科保守治療外科手術(shù)治療神內(nèi)保守治療溶栓治療：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓聯(lián)合內(nèi)科治療神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療神經(jīng)外科病區(qū)卒中病房（急診卒中專區(qū)）四、大面積腦梗死搶救流程護(hù)士做好急救準(zhǔn)備，備好急救器材和藥品護(hù)士做好急救準(zhǔn)備，備好急救器材和藥品保持呼吸道通暢，給氧，必要時(shí)使用口咽通氣管或行氣管插管迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)度的變化維持呼吸、循環(huán)功能，預(yù)防并發(fā)癥做好對(duì)癥護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理及記錄搶救過程確診大面積腦梗死患者五、醫(yī)院急性卒中分診流程圖患者訴病情、FAST評(píng)估，可疑卒中＜6h患者訴病情、FAST評(píng)估，可疑卒中＜6h評(píng)估生命體征，啟動(dòng)卒中流程1、意識(shí)2、循環(huán)3、體征評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)卒中診室開啟綠色通道入搶救室，通知急診醫(yī)生，開始搶救急診分診護(hù)士接診是否六、醫(yī)院卒中中心急診溶栓流程圖第一步院前120急救人員根據(jù)“FAST快速識(shí)別法”識(shí)別可疑卒中患者第一步院前120急救人員根據(jù)“FAST快速識(shí)別法”識(shí)別可疑卒中患者救護(hù)車上進(jìn)行初步溶栓宣教并記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)急診護(hù)士進(jìn)一步識(shí)別并分診危重患者可疑卒中急診監(jiān)護(hù)室急診醫(yī)生 第二步急診醫(yī)生初篩患者（＜5min）發(fā)病時(shí)間窗<6h臨床考慮為缺血性卒中年齡18~80歲NIHSS>4分問病史查體、符合初篩標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)生命體征/氧飽和度●開放靜脈通道（0.9%NS）留置套管針預(yù)約急診頭顱CT●急查：血常規(guī)/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能通知卒中小組●ECG患者到院至CT結(jié)果判讀（＜25min）第三步卒中小組評(píng)估是否適合溶栓（<45min）常規(guī)治療血壓保持在<180/105mmHg獲得知情同意第四步rt-PA或者尿激酶靜脈溶栓（<60min）發(fā)病4.5h之內(nèi)：rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，10%靜脈團(tuán)注，其余持續(xù)靜點(diǎn)1h。發(fā)病6h之內(nèi)：尿激酶100~150萬u持續(xù)靜脈滴注30min。否否否七、急性腦出血診治流程圖腦室出血腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血按腦出血相關(guān)內(nèi)科治療指南確定治療方案：包括外周血壓、顱內(nèi)壓管理，止血藥物應(yīng)用，抗血管痙攣，激素治療和神經(jīng)保護(hù)劑使用，以及呼吸道管理、體溫控制、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水和電解質(zhì)平衡、抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防等是否有手術(shù)指證有疑似腦卒中患者入蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程完善血常規(guī)、生化、血凝等及神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS和GCS評(píng)分是腦出血依據(jù)Graeb評(píng)分選擇是否有手術(shù)指征總分為12分，1-4分為輕度；5-8分為中度；9-12分為重度；是否與家屬溝通，是否同意手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)根據(jù)相關(guān)腦出血手術(shù)治療指南確定手術(shù)治療的方式與時(shí)機(jī)否有無頭顱CT判定是否出血按缺血性卒中診治流程開顱手術(shù)入卒中單元（病房）通知腦卒中小組成員立即行：初步評(píng)估（神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查、NIHSS評(píng)分、絕對(duì)禁忌癥排除）。如果評(píng)估患者為腦卒中，有溶栓可能，與家屬初步溝通，簽署溶栓治療溝通意向書。通知腦卒中小組成員立即行：初步評(píng)估（神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查、NIHSS評(píng)分、絕對(duì)禁忌癥排除）。如果評(píng)估患者為腦卒中，有溶栓可能，與家屬初步溝通，簽署溶栓治療溝通意向書。急診完成溶栓前相關(guān)檢查（急診凝血、腎功及電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、ECG）護(hù)理組留置針（肘靜脈）開放通道。（要求15分鐘內(nèi)完成）靜脈溶栓（要求60分鐘內(nèi)內(nèi)完成）經(jīng)過會(huì)診，患者有靜脈溶栓指征，立即1、治療前與家屬充分溝通簽字。2、急診溶栓。3、亦可通知病房或ICU準(zhǔn)備接收，轉(zhuǎn)送患者并且立即實(shí)施靜脈溶栓。急診檢驗(yàn)急診卒中小組人員追蹤急診血生化結(jié)果回報(bào)（要求45分鐘內(nèi)完成）為爭(zhēng)取時(shí)間，必要時(shí)可由患者家屬送檢血標(biāo)本急診卒中小組人員送患者到CT室行急診頭顱CT平掃，根據(jù)CT掃描結(jié)果判斷，并且電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科值班醫(yī)師會(huì)診。也可使用PACS系統(tǒng)讀片。（要求25分鐘內(nèi)完成）結(jié)果判定（要求45分鐘內(nèi)完成）急診卒中小組人員根據(jù)急診CT平掃結(jié)果判斷決定：（1）CT發(fā)現(xiàn)腦梗死的責(zé)任病灶，或未顯影，電話聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科值班醫(yī)師到急診或CT室急會(huì)診；（2）CT發(fā)現(xiàn)腦出血，根據(jù)出血量聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師到急診會(huì)診；（3）CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，電話聯(lián)系神經(jīng)外科值班醫(yī)師到急診會(huì)診。急診值班醫(yī)生接到病人，初步判斷卒中可能、評(píng)估時(shí)間窗及完成流程可能（要求5分鐘內(nèi)完成）根據(jù)會(huì)診協(xié)商?？剖罩?20接到腦梗死可能患者，立即通知急診值班醫(yī)生?；颊呒覍僮o(hù)送來院通知CT室準(zhǔn)備急診CT九、急性缺血性腦卒中診治流程圖前循環(huán)6-8h前循環(huán)6-8h≤4.5h4.5-6h后循環(huán)≤12h大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓無效，上轉(zhuǎn)介入橋接：動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、支架置入尿激酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi)時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓無效者可橋接治療急診科門診疑似卒中患者（120轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到院）通知卒中急診人員（電話聯(lián)系：）詢問病史，建立靜脈通道，病情評(píng)估，完成基線NIHSS評(píng)分，完善ECG、頭顱CT等檢查和靜脈血采樣不同意靜脈溶栓者確診急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治療，溝通病情，簽署同意書，入急診卒中監(jiān)護(hù)室或卒中單元（病房）阿替普酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi)按內(nèi)科?？浦委熤改蠈?shí)施綜合治療，并注意調(diào)節(jié)血壓、血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝或抗血小板及病因篩查。完善吞咽評(píng)估、血管評(píng)估、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)及二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)。出院后隨訪并交社區(qū)門診綜合管理。90密切監(jiān)測(cè)生命體征、各項(xiàng)評(píng)分、改善循環(huán)等治療，溶栓及介入后24小時(shí)，常規(guī)復(fù)查頭顱CT/MRI多模式，評(píng)估病情十、醫(yī)院卒中中心腦卒中康復(fù)治療流程圖參與能力障礙是恢復(fù)期康復(fù)干預(yù)否是是活動(dòng)能力障礙結(jié)束康復(fù)干預(yù)隨訪參與能力障礙是恢復(fù)期康復(fù)干預(yù)否是是活動(dòng)能力障礙結(jié)束康復(fù)干預(yù)隨訪身體結(jié)構(gòu)與功能個(gè)體活動(dòng)水平社會(huì)參與水平衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是否仍有康復(fù)指征是社會(huì)參與能力訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練言語語言功能障礙吞咽功能障礙認(rèn)知功能障礙意識(shí)障礙良肢位擺放體味轉(zhuǎn)換治療平衡功能治療軀干控制能力治療感覺功能治療其他治療構(gòu)音器官訓(xùn)練交流系統(tǒng)聽理解訓(xùn)練口語訓(xùn)練代償交流方式營(yíng)養(yǎng)給與方式管理口腔感覺刺激訓(xùn)練口腔運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練低頻電刺激治療表面肌電生物反饋食管擴(kuò)張術(shù)針刺治療視覺注意訓(xùn)練執(zhí)行能力訓(xùn)練記憶力訓(xùn)練失認(rèn)、失用訓(xùn)練神經(jīng)反射區(qū)電刺激氣道護(hù)理吞咽功能的管理床上運(yùn)動(dòng)治療是否有康復(fù)指征是否有康復(fù)禁忌癥嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓增高、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心肺功能不全康復(fù)評(píng)估（24小時(shí)內(nèi)完成）卒中患者入院身體結(jié)構(gòu)和功能障礙無康復(fù)指征，積極搶救治療運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙否十一、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖否疑似SAH患者--疑似SAH患者--突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經(jīng)功能缺損、腦膜刺激征（+）CT陰性否頭部CT檢查確診行腰穿確診進(jìn)入其他疾病診治流程絕對(duì)臥床休息、保持生命體征平穩(wěn)、大便通暢、抗血管痙攣、止血、控制血壓等對(duì)癥支持治療立即完善肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖，甲狀腺功能、肝功能，血脂，血常規(guī)，定血型，備血行Hunt-Hess及GCS量表臨床評(píng)估完善CTA，DSA，確診是否有動(dòng)脈瘤有無陽(yáng)性保守治療行動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)或開顱夾閉手術(shù)4周后復(fù)查DSA隨訪是是是是陰性陰性隨訪隨訪 十二、急性缺血性腦卒中橋接轉(zhuǎn)診流程大血管閉塞大血管閉塞急性腦血管病患者急診影像學(xué)檢查神經(jīng)科臨床癥狀評(píng)估是否符合血管內(nèi)治療時(shí)間窗靜脈溶栓實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥6分，提示存在大血管閉塞是否為急性缺血性卒中患者參考出血性腦血管病流程是否有靜脈溶栓禁忌標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療是否符合靜脈0~4.5h溶栓時(shí)間窗1、血管內(nèi)治療評(píng)估（6-24h）2、血管內(nèi)治療的適應(yīng)證簽署知情同意書抗血小板血壓血糖卒中前mRS評(píng)分0~1分；急性缺血性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rt-PA溶栓；梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起的；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分；能夠在6h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。護(hù)送轉(zhuǎn)院至具備多學(xué)科協(xié)作的高級(jí)卒中中心進(jìn)行橋接治療聯(lián)系救護(hù)車調(diào)度十三、醫(yī)院卒中中心先救治后收費(fèi)流程圖分診、掛號(hào)分診、掛號(hào)（經(jīng)FAST篩選、病史詢問）疑似卒中，需啟動(dòng)綠色通道0312-患者家屬費(fèi)用不足貧困戶無名氏盡可能聯(lián)系患者家屬家屬積極籌錢未能聯(lián)系到患者家屬可聯(lián)系到患者家屬綠色通道先治療后收費(fèi)專用章完成急診相關(guān)檢查及治療上報(bào)主管院長(zhǎng)或總值班家屬籌集費(fèi)用后再繳費(fèi)收住院家屬完成繳費(fèi)來院患者十四、醫(yī)院卒中中心卒中相關(guān)檢查完善情況流卒中患者卒中患者血液檢查（血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等）出血性腦卒中SDA復(fù)查頭顱CT缺血性腦卒中頸部血管超聲、TCD等血管評(píng)估，必要時(shí)CTA、DSA心臟超聲、胸片等常規(guī)檢查頭顱MRI+MRA