經(jīng)直腸檢查苗勒管囊腫與射精管囊腫的超聲表現(xiàn)

經(jīng)直腸檢查苗勒管囊腫與射精管囊腫的超聲表現(xiàn)

在文獻(xiàn)中，我們報(bào)道了各種檢測(cè)苗族超聲囊腫和射精管囊腫的診斷方法和模式，但在臨床識(shí)別和診斷方面仍存在一些困難。本研究探討經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液病理檢查鑒別診斷苗勒管囊腫和射精管囊腫的可行性。數(shù)據(jù)和方法一、菌株年齡分布收集2000年1月—2005年10月我院收治的“前列腺炎”患者34例,年齡21~65歲,中位年齡32.6歲。所有患者經(jīng)直腸超聲檢查均發(fā)現(xiàn)患有位于精阜后上方的單發(fā)囊腫,經(jīng)患者同意后,對(duì)囊腫行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺抽液,進(jìn)一步明確診斷。二、穿刺引導(dǎo)器的準(zhǔn)備采用Acuson128、惠普影像之星、Logiq9多功能超聲診斷儀,端掃式直腸探頭,頻率為7.0~8.0MHz,均配以穿刺引導(dǎo)器。患者取左側(cè)屈曲臥位,先行常規(guī)經(jīng)直腸超聲檢查,明確囊腫位置、形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)及與周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系。然后,囑患者充分暴露肛門周圍,常規(guī)肛周及直腸內(nèi)消毒鋪巾,采用配備穿刺引導(dǎo)器的直腸探頭緩緩置入直腸,作不同切面掃查,選擇囊腫最大切面,采用22G帶側(cè)孔PTC穿刺針(自制)穿刺囊腫(圖1),抽出囊腫液送病理檢查,鏡檢含精子的為射精管囊腫,不含精子的為苗勒管囊腫。精管囊腫中位大小分布34例囊腫患者經(jīng)穿刺液病理檢查確診苗勒管囊腫27例,射精管囊腫7例。苗勒管囊腫最大為19.8mm×15.2mm×15.0mm,中位大小為10.7mm×6.8mm×6.3mm。射精管囊腫最大為20.6mm×16.3mm×13.7mm,中位大小為11.4mm×8.2mm×6.8mm。超聲提示囊腫與尿道間均存在前列腺組織,且囊腫尖端指向精阜,21例苗勒管囊腫緊貼精囊,6例與精囊間有前列腺組織,3例射精管囊腫緊貼精囊,4例與精囊間有前列腺組織,具體超聲表現(xiàn)(表1)。超聲圖像表現(xiàn)胚胎發(fā)育約第8周時(shí),兩條苗勒管在泌尿生殖嵴背側(cè)相互融合,約在第11周時(shí),苗勒管開始退化,尾端形成苗勒結(jié)節(jié)突起,即精阜,精阜內(nèi)有一小憩室,即前列腺囊,其退化不全形成囊腫即前列腺囊囊腫,又稱苗勒管囊腫。正常情況下,苗勒抑制因子促使苗勒管在約第11周發(fā)生退化,如果苗勒抑制因子產(chǎn)生不足或?qū)γ缋找种埔蜃拥闹兄剐盘?hào)不起反應(yīng)將形成苗勒管囊腫?；颊咭话銦o明顯癥狀,臨床不易檢出,多在30~40歲時(shí)因排尿困難或尿頻等下尿路癥狀而就診。射精管自前列腺底部進(jìn)入前列腺實(shí)質(zhì),開口于尿道前列腺部精阜的黏膜上,與前列腺小囊并列。射精管囊腫是由于精路梗阻,繼發(fā)射精管擴(kuò)張、膨大而形成的。文獻(xiàn)報(bào)道,其致病原因很多,包括出血、感染、惡變、鈣化及結(jié)石等。兩者在生理、病理及治療方法上截然不同,但在位置、形態(tài)及周圍毗鄰關(guān)系上相同,故應(yīng)準(zhǔn)確鑒別診斷,為臨床治療提供可靠依據(jù)。前列腺囊腫為后天滯留囊腫,多呈類圓形、多發(fā)、大小不一,直徑多為1.0~2.0cm,可發(fā)生于前列腺的任何部位,其原因多為炎癥、結(jié)石、增生等病變導(dǎo)致腺管阻塞而形成,多并發(fā)前列腺增生。聲像圖表現(xiàn)與兩者完全不同,容易鑒別。本組病例已排除前列腺囊腫。以往報(bào)道,苗勒管囊腫為單發(fā),位于前列腺基底部、中線處及尿道后上方,呈典型囊性結(jié)構(gòu),多為圓形、橢圓形或下尖上圓的倒置水滴狀,有一細(xì)小蒂與精阜相連,邊緣光滑整齊,囊內(nèi)超聲顯示為無回聲,透聲性良好。射精管囊腫位于前列腺底部后方,偏左、偏右或居中,超聲縱切面顯示為沿射精管及輸精管走行的無回聲囊性結(jié)構(gòu),下尖上圓,尖端沿射精管與對(duì)側(cè)射精管匯入精阜,呈倒置水滴狀,囊腫在橫斷面為圓形或橢圓形,邊緣清晰,壁薄,內(nèi)為無回聲,囊腫與尿道后側(cè)之間存在前列腺組織。苗勒管囊腫是前列腺小囊殘留逐漸生長(zhǎng)而成,連于精阜,周圍存在前列腺組織,生長(zhǎng)受限,只能向后上方靠近精囊及膀胱底部組織比較疏松的區(qū)域生長(zhǎng),故形成下尖上圓狀。射精管囊腫是由于管道局部狹窄或梗阻,精液排出受阻,增加了管道內(nèi)壓力,與前者相同,擴(kuò)張受限,只能向后上方生長(zhǎng)。所以聲像圖縱切面(張力大的)兩者均表現(xiàn)為囊腫尖端指向精阜的倒置水滴狀,囊腫與后尿道之間存在前列腺組織,底部與精囊腺相連(圖2~5),橫切面均呈圓形(圖6,7)。理論上兩種囊腫以精阜為參照,存在位置及連接等不同可以區(qū)別,但聲像圖中很難確定精阜的真正位置,所以不能顯示兩者與其間的正確關(guān)系,只能片面地估測(cè)精阜位置,常造成誤診。本研究發(fā)現(xiàn),囊腫大小決定其形狀,囊腫液數(shù)量增多,對(duì)囊壁產(chǎn)生一定的張力即形成倒置水滴狀,反之呈類圓形或橢圓形等,兩者大小愈接近,圖像愈相似。本組病例中,縱切面囊腫呈橢圓形的8例,橫切面呈不規(guī)則圓形的20例,后方回聲無明顯改變的18例,與精囊腺間存在前列腺組織的10例,均為囊腫上下徑在8mm,前后徑在5mm以下者,可能與囊內(nèi)液體少,未造成一定張力有關(guān)(圖8~10)。其中2例射精管囊腫患者囊內(nèi)液透聲差,均檢出大量死精子(圖3,7),但大多數(shù)射精管囊內(nèi)液透聲與苗勒管囊腫相同。如苗勒管囊腫出現(xiàn)感染時(shí),同樣會(huì)出現(xiàn)囊內(nèi)液透聲差,所以我們認(rèn)為囊內(nèi)液透聲情況不能作為鑒別診斷的依據(jù)。本研究結(jié)果提示,二維圖像很難對(duì)兩者進(jìn)行鑒別,只有通過經(jīng)直腸超聲穿刺抽液病理檢查來鑒別診斷。同時(shí),對(duì)小的苗勒管囊腫通過穿刺抽液可獲得痊愈,稍大的囊腫采取硬化治療,巨大的囊腫(表現(xiàn)為盆腔或腹部包塊者)需手術(shù)切除。而對(duì)射精管囊腫需采取相應(yīng)的對(duì)癥治療。Moukaddam等將射精管囊腫與苗勒管囊腫統(tǒng)稱為前列腺中線囊腫,定位和表達(dá)欠準(zhǔn)確。我們通過長(zhǎng)時(shí)間的觀察認(rèn)為囊腫一般生長(zhǎng)在尿道前列腺段后