內(nèi)鏡下針狀刀技術(shù)在膽胰疾病診療中的應(yīng)用研究

內(nèi)鏡下針狀刀技術(shù)在膽胰疾病診療中的應(yīng)用研究(330003南昌，江西省南昌市第二醫(yī)院微創(chuàng)中心)項[摘要]目的探討內(nèi)鏡下針狀刀技術(shù)在膽胰疾病診療中的應(yīng)2008年1月至2012年12月我科常規(guī)ERCP插管困難的152例患者行針狀刀乳頭括約肌切開術(shù)，觀察療效和并發(fā)癥。結(jié)果142例患者行針狀刀切開后插管成功膽管針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)，可安全、有效地捉高ERCP診療的成功率，值得臨眾所周知，導(dǎo)管選擇性插入膽管并顯影是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)使是熟練的操作者，仍然有5%～20%的病例用常規(guī)的方法插管困難。此時就需準(zhǔn)確無誤地尋找到膽總管壁內(nèi)段后剖開插管。因此，如何安全有效地使用針狀刀，提高ERCP的成功率，減少并發(fā)癥，就成我科近5年來針狀刀在ERCP插管困難病例中的應(yīng)用情況總結(jié)如下。自2008年1月～2012年12月，我院微創(chuàng)中心共行ERCP診治783例，其中常規(guī)插管不能完成采用針狀刀乳頭括約肌切開152例(占ERCP的19.4%)。本組152例，男63例，女89例；年齡23～81歲，平均年齡56.3歲。所有病例均查腫瘤標(biāo)志物、腹部B超和(或)腹部CT、MRCP確診。其中單純膽總管結(jié)石103例，壺腹部結(jié)石嵌頓9例，惡性膽道狹窄6例，膽源性胰腺炎25例，單純縮窄性乳頭炎6例，術(shù)后膽道損傷1例及膽道蛔蟲2例。二、器械采用日本OlympusJF260V電子十二指腸鏡、拉式乳頭切開刀(聰明刀)、黃或藍(lán)斑馬導(dǎo)絲以及COOK公司針狀乳頭切開刀，德國EREBICC-200型氬氣如胰管顯影超過3次或時間長于25min,則視為插管困難改用針狀刀行EST術(shù)。對于十二指腸大乳頭壺腹部結(jié)石嵌頓的病例，直接用針狀刀行EST術(shù)。操作1.常規(guī)插管不能成功，應(yīng)仔細(xì)觀察乳頭形態(tài)，確定膽胰管的走向，調(diào)整乳選取乳頭隆起最高處或距乳頭開口約5～7mm處，沿11～12點方向進(jìn)針，出針長度約3～5mm,使用混切電流，放松抬鉗器，使針刀自上而下緩慢逐層切開乳頭各層至壺腹前壁。對于乳頭嬌小，開口狹窄的病例，可用抬鉗器先將針刀插入乳頭開口，自下向上沿11～12點方向緩慢逐層切開乳頭，自下向上切開時出針較要稍短，抬鉗器操作應(yīng)緩慢，為保證沿11～12點方向，可稍調(diào)整鏡身或管下端或可見黃色膽汁流出，在此處進(jìn)行膽管或胰管探插保證切開安全可換用弓形刀進(jìn)一步擴(kuò)大切開，切開大小依具體情況而定，并根2.對于導(dǎo)絲反復(fù)探插進(jìn)入胰管，尤其對于乳頭松弛不固定的病例，可保留導(dǎo)絲于胰管，保留導(dǎo)絲可固定乳頭，再用針狀刀沿11～12點方向，從乳頭開口152例針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)中，142例切開后插管成功膽管顯影，成功率為93.4%。切開后未能插入膽管顯影12例。并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸見表1。表1.152例針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)ERCP并發(fā)癥和治療轉(zhuǎn)歸并發(fā)癥轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)轉(zhuǎn)歸治愈死亡術(shù)后膽管炎020術(shù)后胰腺炎030出血050穿孔010在全部783例的ERCP診治病例中，631例常規(guī)插管行EST均成功，成功率80.6%,常規(guī)插管失敗的152例行針狀刀乳頭切開，成功142例，成功率為93.4%,使ERCP成功率由80.6%提升到98.4%,成功率提升了近18個百分點。本組152例病例中，單純膽總管結(jié)石103例，壺腹部結(jié)石嵌頓9例，7例未成功，其道狹窄6例，因惡性膽道狹窄3例未成功，行外科手術(shù)治療，其余均插管成功，給予植入膽道金屬或塑料支架或鼻膽引流管引流退黃，并根據(jù)術(shù)前討論方案做進(jìn)一步治療：單純縮窄性乳頭炎6例，針狀刀乳頭切開后，換用弓形刀對乳頭括約肌進(jìn)行部分或全部離斷，并用擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張球囊對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，而后置入塑料支架對膽道進(jìn)行支撐；膽道蛔蟲2例，切開后用網(wǎng)籃取出蟲體，并放置鼻膽引流管進(jìn)行沖洗。術(shù)后膽道損傷1例，乳頭切開后膽道造影見膽總管本組病例術(shù)中出現(xiàn)乳頭部出血5例，3例出血自行停止，2例給予局部噴灑1:10000腎上腺素、氬氣燒灼或鈦夾止血，出血停止。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例，發(fā)生率7.3%,其中并發(fā)急性胰腺炎3例，CT診斷均為水腫型，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)；膽管炎2例，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)腹痛、發(fā)熱，查體腹肌緊張，血白細(xì)胞增高，腹部CT提示右腎周圍積液，在彩超引導(dǎo)下穿刺，置管引流出黃綠色膽汁，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈出院；其余病例術(shù)后隨訪未發(fā)在ERCP操作中往往會遇到由于各種生理及病理原因造成的常規(guī)插管困難使用針狀刀進(jìn)行乳頭括約肌切開，可提高ERCP操作成功率，可使部分患者得到為它會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥[2],如何把握在783例ERCP中152例常規(guī)方法選擇性插膽管困難，用針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)，占19.4%o選擇性插膽管困難的原因除去操作者的熟練度和內(nèi)鏡附件因素外，主要有以下幾點：①大乳頭的鏡下解剖位置變化使膽總管大乳頭壁內(nèi)段的走向不在導(dǎo)管的可調(diào)范圍內(nèi)。常見如胃畢Ⅱ氏大部切除術(shù)后鏡下大乳頭倒置、憩室導(dǎo)致大乳頭變形有時甚至完全隱藏于憩室腔內(nèi)、手術(shù)黏連導(dǎo)致十二指腸降部扭曲大乳頭移位難以對正等o②大乳頭膽總管壁內(nèi)段或膽胰管匯合共同通道堵塞，常見如結(jié)石嵌頓和腫瘤生長。③胰管合流異常，如共同通道過長、膽管開口于胰管和膽胰管反位等。④大乳頭膽總管壁內(nèi)段或膽胰管匯合共本組152例中142例切開后插管成功膽管顯影充分，這說明針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)可有效地提高ERCP的成功率(98.4%)。針狀刀行乳頭括約肌切開后插管，優(yōu)勢在于以外科手術(shù)的方式鏡下解剖開膽總管壁內(nèi)段，避免了常規(guī)插尋找到膽管并準(zhǔn)確地切開是關(guān)鍵。我們體會用針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)有以下要點：①操作前應(yīng)仔細(xì)觀察乳頭形態(tài)，正確判斷膽胰管假想道方向，操作過程中動作應(yīng)輕柔，逐層剖開乳頭各層至壺腹前壁，切忌出針過長(>5mm),一針見底，直接切至壺腹前壁，尤其對于乳頭嬌小，膽胰管下端狹窄的病例，因其下向口側(cè)隆起處逐步推進(jìn)。③分層切開，混切為主，電凝過多會導(dǎo)致解剖層次不清；切割電流應(yīng)大于凝固電流，這樣可減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。④由于在使用針狀刀乳頭括約肌切開過程中，切開的長度、深度、方向均不宜掌握，發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高15],還易形成假道，進(jìn)一步增加插管困難，所以建議由經(jīng)驗豐針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)和常規(guī)選擇性插管后用弓形刀行乳頭括約肌切開術(shù)相比，其并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯差異7]。本組152例針狀刀行乳頭括約肌切開術(shù)后主要并發(fā)癥的總發(fā)生率為(7.3%),和文獻(xiàn)8報道近似。術(shù)后并發(fā)癥以出血相對多見(5例),主要在腸蠕動的狀況下，針狀刀比弓形刀更難以控制刀頭和組織的接觸時間，導(dǎo)致混切速度過快，組織凝固不充分引起。尤其是對于纏頭皺襞肥厚滋養(yǎng)血管豐富和區(qū)域性門脈高壓的病例，此時可采用電凝為主的切割模式。切開后發(fā)揮針狀刀止血方便的特點，對常見出血的部位，如鏡下乳頭后遲發(fā)出血。本組5例出血，3例出血自行停止，2例給予局部噴灑1:10000腎上腺素、氬氣燒灼或鈦夾止血，出血停止。3例術(shù)后胰腺炎和2例膽管炎，保守治療后全部痊愈。本組出現(xiàn)1例穿孔病例，右側(cè)腹痛、發(fā)熱，查體腹肌緊張，血白細(xì)胞增高，腹部CT提示右腎周圍積液，在彩超引導(dǎo)下穿刺，置管引流出黃綠色膽汁，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈出院。說明針狀刀行操作不熟練者、大乳頭解剖不清楚或變異、術(shù)中腸蠕動頻繁以及出現(xiàn)出血水腫ERCP技術(shù)的優(yōu)勢在于治療，而治療的前提是十二指腸鏡下導(dǎo)管能夠順利地深插膽管。針頭刀乳頭括約肌切開術(shù)，作為常規(guī)ERCP、EST失敗后癥的前提下，仔細(xì)耐心操作，便可最大限度的控制減少并發(fā)癥，值得進(jìn)一步臨參考文獻(xiàn)2VandervoortJ,SoetiknoRM,TperformanceofERCP.GastrointestEndosc,2002,56:652-656.3王雪峰，顧鈞，莊明，等.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中乳頭開窗術(shù)應(yīng)用242例分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008,28(9):772-773.4KasminFE,CohenD,BatraS,ereferralcenter:efficacyandcompliances.Gastrprocedure:aretrospectiveevaluationofefficacyandcomplications.Endoscopy,1996,28:334-339.7KhatibianM,Soloudestandardmethodforcannulationofcommonbileductarandom