門診藥房運(yùn)用PDCA循環(huán)提高門診抗菌藥物管理和使用的規(guī)范性

提高門診抗菌藥物管理和使用的規(guī)范性主題選定：患者老王60歲，肺部感染，門診醫(yī)生開具莫西沙星氯化鈉注射液400mg/250ml靜脈滴注，每日一次，連續(xù)5天。他當(dāng)天在醫(yī)院門診輸液室掛鹽水，過了約20分鐘，鹽水大概還剩半瓶。老王的手臂靜脈出現(xiàn)明顯的條索狀紅腫痛，于是他懷疑藥品質(zhì)量有問題，要醫(yī)院給說法。醫(yī)生認(rèn)為是藥物引起的靜脈炎，說明書里明確提到有可能發(fā)生這種副反應(yīng)。隨即，老王的兒子上網(wǎng)查詢?cè)撍幬锏恼f明書，發(fā)現(xiàn)應(yīng)該90分鐘以上緩慢靜脈滴注，而醫(yī)院在短短20分鐘內(nèi)輸注了100ml左右的液體，滴注速度太快，醫(yī)院理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。另外，還發(fā)現(xiàn)藥品說明書中提到“莫西沙星口服后迅速、幾乎完全被吸收”，因此質(zhì)疑醫(yī)生為什么要選擇打針而不是口服?？咕幬镞^度使用、不正確使用，可以導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生或安全事故在前述案例中，其實(shí)大可不必使用莫西沙星針，而用莫西沙星片更合理。理由在于：①更便宜。片劑的日用金額是針劑的1/10。且針劑還需消耗非藥物成本（輸液器、消毒液、敷貼、注射操作的費(fèi)用等）。②對(duì)于非危重病人，片劑與針劑治療等效。莫西沙星片的口服生物利用度接近100%，，門診病人完全可以選擇口服劑型。③不良反應(yīng)更低。莫西沙星屬于氟喳諾酮類抗菌藥，注射使用比口服易出現(xiàn)靜脈炎。④口服使用簡便，靜脈滴注需嚴(yán)格把控速度，且耗時(shí)長，更多占用病人和家屬的時(shí)間；在很多醫(yī)院，門診輸液室是不良事件的溫床，極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾?，F(xiàn)況調(diào)查與原因分析：20XX年的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，要求綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，雖然我院在20XX年1月就已控制在12%左右，門診合理處方的百分比已大于95%（符合處方管理辦法要求），但即便如此，也發(fā)現(xiàn)與抗菌藥相關(guān)的不適宜問題仍比較突出。20XX年，醫(yī)務(wù)部接收到一例門診病人的投訴，反映脈管炎治療使用了頭砲硫瞇針和奧硝哩針聯(lián)合治療，患方對(duì)使用奧硝哩提出質(zhì)疑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20XX年3月，我院門診輸液室每天約有180-200名患者接受靜脈輸液治療，其中有3~4名患者發(fā)生過敏、靜脈炎等不良反應(yīng)，他們中的大部分與抗菌藥注射劑有關(guān)。針對(duì)造成不合理門診抗菌藥處方的原因，藥師專門做過分析（見魚骨圖）。PDCA循環(huán)：P將抗菌藥的合理使用列為質(zhì)量改進(jìn)的一個(gè)可測量目標(biāo)，是為了提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。由此，我們成立一個(gè)以醫(yī)務(wù)部、院感科、藥劑科代表為主的專項(xiàng)小組，開展“門診抗菌藥管理的持續(xù)改進(jìn)”項(xiàng)目。首先我們依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，針對(duì)不合理抗菌藥物處方類型以及不合理的原因制定相應(yīng)對(duì)策。根據(jù)調(diào)查中掌握的基本情況，醫(yī)院認(rèn)為門診抗菌藥管理應(yīng)該與國際接軌，做到“有破有立”，重點(diǎn)突破口是從藥理學(xué)與治療學(xué)角度，論證取消門診靜脈輸液和抗菌藥針劑的可行性。計(jì)劃用一年的時(shí)間，在抗菌藥處方質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)方面取得明顯成效。監(jiān)測指標(biāo)包括：抗菌藥物處方藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)（即口服抗菌藥用藥頻度總和占抗菌藥用藥頻度總和的比例、門診抗菌藥總的藥物成本）、用藥合理性。接下來采取抽樣調(diào)查的方法（隨機(jī)選擇5%含抗菌藥的門診處方），分析有無存在藥學(xué)相關(guān)問題（Drug-relatedproblems.DRPs）。DRPs包括不適宜的藥物聯(lián)用、不適宜劑量、不適宜給藥頻率、不適宜給藥途徑、超適應(yīng)證用藥、臨床診斷與用藥目的不一致、病人感染與抗菌藥的抗菌譜不匹配、抗菌藥針劑濫用以及抗菌藥物處方開立時(shí)忽視病人的其他合并疾病等。此次數(shù)據(jù)監(jiān)測的期限為20XX年3月至20XX年3月，每月持續(xù)監(jiān)測，并對(duì)20XX年3月和20XX年3月兩個(gè)節(jié)點(diǎn)的相關(guān)指標(biāo)做統(tǒng)計(jì)分析：D綜合干預(yù)措施：調(diào)整抗菌藥處方集和分級(jí)管理。將抗菌藥物針劑從門診藥房藥品目錄中剔除，這些針劑包括大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素針、阿奇霉素針）、頭抱菌素類（頭抱硫酷針、頭泡咲辛鈉針、頭弛替安針、頭泡哩脂針、頭抱曲松鈉針）、頭泡霉素類（頭砲米諾針、頭泡美哩針）、單環(huán)類（氨曲南針）、氟喋諾酮類（左氧氟沙星針、環(huán)丙沙星針、莫西沙星針）、氨基糖昔類（依替米星針、鏈霉素針）、青霉素類（青霉素針、磺節(jié)西林鈉針）、內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林鈉/舒巴坦鈉針、頭砲哌酮鈉舒巴坦鈉針）、硝基咪哇類（奧硝哇針）、林可霉素類（克林霉素針）、磷霉素鈉針在此基礎(chǔ)上，門診藥房藥品目錄中增加口服羅紅霉素和復(fù)方磺胺甲惡哇片，而且從藥理學(xué)與治療學(xué)角度制定從靜脈到口服轉(zhuǎn)換的策略（表1）。表1抗菌藥口服藥替代針劑的策略針劑口服藥藥品日用金額的比值?（口服/針劑）氟哇諾酮類莫西沙星針莫西沙星片0.10左氧氟沙星釘左氧氣沙星片0.13頭泡菌素類第一代頭弛硫酰針頭艷拉定膠囊0.056第二代頭孑包菌素、大環(huán)內(nèi)酯類0.041-0.14第二代頭抱替安針頭抱克洛膠食 ：0.092頭弛味辛鈉針頭弛克洛緩釋片0.99頭抱丙烯片0.15頭花味辛酯片0.061第三代頭跑哩胯針頭弛地尼膠囊0.35頭抱曲松鈉針頭砲他美酯片0.042大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素針阿奇霉素片羅紅雷素片0.13克拉雷素緩釋片0.088克拉霉素片0.21氨基糖昔類左氧氣沙星片0.097頭抱地尼膠囊6.34頭泡他美酯片0.09硝基咪哩類奧硝哩針奧硝陸片0.017林可霉素類克林霉素針克林霉素棕梱酸酯片1.112.激勵(lì)措施，臨床科主任與醫(yī)院簽訂抗菌藥使用目標(biāo)責(zé)任書；鼓勵(lì)呈報(bào)抗菌藥處方近似錯(cuò)誤；臨床藥師每月組織一次抗菌藥處方點(diǎn)評(píng)，且點(diǎn)評(píng)結(jié)果在藥事管理與藥物治療委員會(huì)的會(huì)議上匯報(bào)討論，再公示7天；建立約談機(jī)制，醫(yī)生有機(jī)會(huì)申辯；根據(jù)抗菌藥處方的不合理程度對(duì)醫(yī)生給予處罰（100元、200元、300元）.而且每張?zhí)幏降牧P款釆取疊加制，如診斷不明確罰多少、聯(lián)合用藥罰多少、選藥不合理罰多少等；同一醫(yī)生開具兩次以上嚴(yán)重不合理處方，醫(yī)院吊銷其抗菌藥處方權(quán)。質(zhì)量改進(jìn)期間，我院共有60余名醫(yī)生（含20名進(jìn)修醫(yī)生）因不合理使用抗菌藥被罰款，最多的一名醫(yī)生被罰款1萬多元。3.改進(jìn)信息化技術(shù)完善在線的處方篩選系統(tǒng)(即大醫(yī)通軟件).建立電子病歷和H1S系統(tǒng)嵌入式的臨床應(yīng)用專家決策系統(tǒng)；抗菌藥的最大劑量、禁忌證和特殊注意事項(xiàng)等在電腦中事先維護(hù).當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)會(huì)有相應(yīng)警示；完善藥師審方界面-4.教育措施：教育醫(yī)生遵循臨床治療指南，注意詢問藥物過敏史并記錄，開立處方時(shí)須注明皮試結(jié)果；對(duì)醫(yī)生做相應(yīng)培訓(xùn).內(nèi)容包括藥物治療管理、相互作用、用藥差錯(cuò)、藥品不良反應(yīng)、藥物治療監(jiān)測和典型案例分析等；醫(yī)生和藥師須接受抗菌藥處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)的專項(xiàng)培訓(xùn)和考試.C經(jīng)過綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作.我院門診抗菌藥管理的質(zhì)量改進(jìn)取得顯效。門診藥房抗菌藥種類從38種下降至16種；含抗菌藥的處方數(shù)占比從12.7%下降至9.9%(P<0.01);抗菌藥中一線抗菌藥的處方占比從改進(jìn)前的55.1%上升至69.6%(P<0.01)，二線抗菌藥的處方占比從改進(jìn)前的44.7%下降至30.4%(P<0.01)，口服抗菌藥DDDs總和占抗菌藥DDDs總和的比例從94%上升至100%(P<().01)。改進(jìn)前后口服抗菌藥DDDs相對(duì)比例的變化見表2。門診抗菌藥的總藥物成本下降34.7%，相當(dāng)于每年節(jié)約600萬元。表2改進(jìn)前后口服抗菌藥DDDS相對(duì)比例的變化口服抗菌藥DDDs相對(duì)比例改進(jìn)前(20XX年3月)改進(jìn)后(20XX年3月)頭施咲辛酯片'】誓％13.2%左氧氟沙星片』9.6%12.6%莫西沙星片'8.6%9.1%阿莫西林'8.1%11.4%頭抱地尼膠囊7.0%7.2%克林霉素片'5.7%7.4%頭抱拉定膠囊■3.1% 1.8%奧硝哩片*2.3%2.8%頭抱克洛緩釋片&頭艷克洛"1.8%9.3%頭飽丙烯片"1.72%1.2%克林霉素棕桐酸酯片'0.48%1.2%注：十<0.01(改進(jìn)前VS改進(jìn)后).組間比較用卡方檢驗(yàn)DDDs：用藥頻度(消費(fèi)總劑量/限定日劑量)。DDDs相對(duì)比例：某抗菌藥DDDs占所有抗菌藥DDDs總和的比例。同樣明顯的變化還有.藥物相關(guān)問題的發(fā)生率從改進(jìn)前的13.6%下降至改進(jìn)后的4.0%（P<0.01），外科診間改進(jìn)幅度大于內(nèi)科診間（外科：19.5%vs5.6%；內(nèi)科：8.4%vs2.8%.P<0.01）。有3個(gè)指標(biāo)改進(jìn)后下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），即與其他抗菌藥不恰當(dāng)聯(lián)用、病人的感染與抗菌藥的抗菌譜不匹配、濫用抗菌藥針劑（而不是選擇口服替代）°表3改進(jìn)前后藥學(xué)相關(guān)問題的改善指標(biāo)改進(jìn)前（20XX年3月）改進(jìn)后（20XX年3月）隨機(jī)抽取門診抗菌藥處方數(shù)559446藥學(xué)相關(guān)問題個(gè)數(shù)7618藥學(xué)相關(guān)問題發(fā)生率"13.6%4.0%外科醫(yī)生開立的抗菌藥處方中藥學(xué)相關(guān)問題的發(fā)生率19.5%5.6%內(nèi)科醫(yī)生開立的抗菌藥處方中藥學(xué)相關(guān)問題的發(fā)生率”8.4%2.8%藥學(xué)相關(guān)問題明細(xì)①與非抗菌藥不恰當(dāng)聯(lián)用4(0.7%)6(1.3%)②與其他抗菌藥不恰當(dāng)聯(lián)用"17(3.0%)3(0.7%)③不恰當(dāng)?shù)慕o藥頻率8(1.4%) ：3(0.7%)④不恰當(dāng)?shù)膭┝?(0.2%)2(0.4%)⑤不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑1(0.2%)0⑥超適應(yīng)證使用1(0.2%)2(0.4%)⑦臨床診斷與藥物使用目的不符合8(1.4%)2(0.4%)⑧病人的感染與抗菌藥的抗菌譜不匹配”15(2.7%)0⑨?用抗菌藥針劑（而不是選擇口服替代）*16(2.9%)0⑩抗菌藥針劑無溶媒1(0.2%)0?開立抗菌藥時(shí)忽視病人的其他疾病4(0.7%)0注：fP<0.01（改進(jìn)前vs改進(jìn)后）.'P<0.01（外科醫(yī)生vs內(nèi)科醫(yī)生）.組間比較用卡方檢驗(yàn)A針對(duì)存在的問題和解決方法，我院于20XX年9月重新修訂《處方和藥物醫(yī)囑書寫規(guī)范》，同時(shí)要求藥劑科持續(xù)監(jiān)測藥學(xué)相關(guān)問題百分率藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，堅(jiān)持“多管齊下”的綜合干預(yù)。進(jìn)一步的改善空間在于：①完善抗菌藥處方集.結(jié)合臨床反饋和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)政策，定期更新目錄。例如，奧硝哇針取消門診使用后，改用奧硝哇分散片，但該藥物為自費(fèi)藥物，醫(yī)保病人有抱怨，醫(yī)院應(yīng)該尋找納入醫(yī)保的奧硝唾口服制劑；克林霉素棕桐酸酯片75mgl2片/盒規(guī)格產(chǎn)品的日用金額雖然與克林霉素針劑接近，但該藥品的成人用法用量是一日4次，每次300mg，75mg的規(guī)格明顯偏小，應(yīng)考慮引