肝膽胰脾肛腸外科疾病護理常規(guī)匯編2023版

第一章肝臟疾病的護理常規(guī)第一節(jié)肝膿腫的疾病護理常規(guī)第二節(jié)肝血管瘤的疾病護理常規(guī)第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)第二章膽道疾病的護理常規(guī)第一節(jié)“T”型管引流護理常規(guī)第二節(jié)膽道蛔蟲癥的疾病護理常規(guī)第三節(jié)膽管癌的疾病護理常規(guī)膽囊癌的疾病護理常規(guī)膽囊結(jié)石的疾病護理常規(guī)膽囊息肉的疾病護理常規(guī)急性、慢性膽囊炎的疾病護理常規(guī)急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護理常規(guī)第三章胰腺疾病護理常規(guī)第一節(jié)壺腹周圍癌的疾病護理常規(guī)第二節(jié)急性胰腺炎的疾病護理常規(guī)第三節(jié)慢性胰腺炎的疾病護理常規(guī)第四節(jié)胰島素瘤的疾病護理常規(guī)第五節(jié)胰腺癌的疾病護理常規(guī)第四章腹部損傷的護理常規(guī)第一節(jié)肝破裂的疾病護理常規(guī)第二節(jié)脾破裂的疾病護理常規(guī)第三節(jié)胰腺損傷的疾病護理常規(guī)第五章腹部疾病護理常規(guī)第一節(jié)膈下膿腫疾病護理常規(guī)第二節(jié)急性化膿性腹膜炎疾病護理第三節(jié)盆腔膿腫疾病護理常規(guī)第六章結(jié)腸疾病護理常規(guī)第一節(jié)結(jié)腸癌的疾病護理常規(guī)第二節(jié)結(jié)腸息肉的疾病護理常規(guī)第三節(jié)先天性巨結(jié)腸的疾病護理常規(guī)第七章直腸癌的疾病護理常規(guī)第八章肛腸疾病護理常規(guī)第一節(jié)肛裂的疾病護理常規(guī)第二節(jié)肛瘺的疾病護理常規(guī)第三節(jié)肛周膿腫的疾病護理常規(guī)第四節(jié)痔的疾病護理常規(guī)第一章肝臟疾病的護理常規(guī)第一節(jié)肝膿腫的疾病護理常規(guī)肝膿腫是肝臟受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌的不同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，臨床上細菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫多見。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，但兩者各有特點：細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯，如惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力、白細胞總數(shù)增高等；而阿米巴肝膿腫繼發(fā)于阿米巴痢疾后，起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕。其治療原則：細菌性肝膿腫以全身性支持療法和有效的抗生素治療為主，但對單個較大的膿腫行手術(shù)治療；阿米巴性肝膿腫以非手術(shù)療法為主。其并發(fā)癥可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下膿腫等。常見的手術(shù)途徑為切開引流、經(jīng)皮穿刺引流。一、觀察要點1、觀察腹部體征變化，是否有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎體征。2、監(jiān)測生命體征，若發(fā)生脈速、血壓下降等感染性休克征象時需立即搶救。3、注意保持引流通暢，觀察引流液性質(zhì)、色及量。二、主要護理問題1、體溫過高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。2、體液不足：與高熱致大量出汗、進食減少等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。

4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)。三、護理措施（一）細菌性肝膿腫一、術(shù)前護理1、高熱護理：(1）保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時通風，保持空氣新鮮，維持室內(nèi)溫度在18-22°，濕度在50%-70%。(2）保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄危３智鍧嵤孢m。當體溫高于39.5°時，首先給與物理降溫：如無效則遵醫(yī)囑給與藥物降溫。降溫過程中注意觀察出汗情況、保暖等。(3）加強觀察：動態(tài)觀察體溫，特別是當病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39°時，應(yīng)每2h測定1次體溫（最好測口溫或肛溫），并適時抽血做血培養(yǎng)。注意觀察病人有無因大量出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。(4）增加攝水量：除需控制入水量者，高熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防高滲性缺水，口服不足者應(yīng)注意加強靜脈補液、補鈉，糾正體液失衡。2、用藥護理：(1）遵醫(yī)囑盡早合理使用抗生素，把握給藥間隔時間與藥物配伍禁忌，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。(2）長期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染，必要時做咽拭子、大小便等真菌培養(yǎng)。3、營養(yǎng)支持：鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物；保證足夠的液體攝入量；貧血、低蛋白血癥患者應(yīng)輸注血液制品；進食較差、營養(yǎng)不良者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。4、病情觀察：加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴重并發(fā)癥。肝膿腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或中毒性休克時，可危及生命，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助搶救。5、經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護理(1)穿刺后護理：除送膿液培養(yǎng)外，穿刺后應(yīng)注意：①嚴密監(jiān)測生命體征，腹痛與腹部體征，注意觀察有無膿液流入游離腹腔和出血等表現(xiàn)；②位置較高的肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥；③觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及改善情況；④適時復(fù)查B超，了解膿腫好轉(zhuǎn)情況。（2）引流管護理：①妥善固定：防止滑脫；②體位：取半臥位，以利引流和呼吸；③沖洗膿腔：嚴格無菌原則，每日用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量；④防止感染：每日更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作；⑤拔管：當膿腔引流量少于10ml/d時，可逐步退出并拔除引流管，適時換藥，直至膿腔閉合。二、術(shù)后護理手術(shù)行膿腫切開引流術(shù)或肝葉切除術(shù)者，除以上護理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷膈肌或誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗，以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開始沖洗膿腔。健康教育囑病人出院后多進食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水；遵醫(yī)囑服藥，不得擅自改變劑量或停藥；若出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀及時就診。（二）阿米巴性肝膿腫：是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。1、遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護理。

2、鼓勵病人多食用富含營養(yǎng)的食物，多飲水。

3、密切觀察，病情變化，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染發(fā)生。4、手術(shù)前后參見細菌性肝膿腫。第二節(jié)肝血管瘤的疾病護理常規(guī)肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見,多見于30—60歲，女性多于男性。病人多無明顯不適癥狀，常在B超檢查或在腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。當血管瘤增至5cm以上時，可有臨床癥狀。臨床表現(xiàn)有：腹部有囊性包塊，消化不良、吞咽困難、脾大和腹水、肺不張。當肝血管瘤破裂出血可出現(xiàn)上腹部劇痛、出血和休克癥狀，凝血機制異常進一步發(fā)展成DIC.一、觀察要點：1、局部有無肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、上腹部腫塊等；全身有無消瘦、乏力、食欲減退等惡病質(zhì)，有無肝昏迷、消化道出血等并發(fā)的各種感染。2、術(shù)后觀察生命體征恢復(fù)狀況、引流液性狀、切口愈合情況等。3、肝功能的恢復(fù)程度及有無肝功能衰竭等。二、主要護理問題1疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2焦慮：與擔憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗有關(guān)。4舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。三、護理措施1、術(shù)前護理（1）心理護理：鼓勵病人說出內(nèi)心恐懼和關(guān)心的問題，疏導(dǎo)安慰病人并解釋各種治療、護理知識、減輕病人焦慮和恐懼，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）疼痛護理：適當改換體位，按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。（3）改善營養(yǎng)狀況：采用高熱量、高維生素、易消化飲食，適當控制蛋白質(zhì)攝入。（4）預(yù)防出血：改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血，盡量避免劇烈咳嗽、用力排便導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，觀察腹部情況，懷疑肝血管瘤破裂出血及時通知醫(yī)師，應(yīng)用止血藥物，積極配合搶救，并做好急診手術(shù)的各項準備。2、術(shù)后護理（1）休息與活動：生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，之后一周可逐漸下床活動。（2）嚴密觀察病情：密切觀察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的性狀和量。（3）營養(yǎng)支持：術(shù)后早期禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持。24—48小時腸道功能恢復(fù)后可拔除胃管，進流質(zhì)飲食，以后逐步改為半流質(zhì)及軟食。（4）并發(fā)癥護理及觀察如下：1、出血：a、嚴密觀察病情變化及生命體征的變化b、術(shù)后1~2日臥床休息，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血。c、引流液的觀察，保持引流通暢嚴密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術(shù)后當日可從肝周引流管引出鮮紅血性體液100-300ML，若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。d、若明確為凝血機制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸新鮮血，糾正低蛋白血癥。e、若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準備。2、膽瘺，注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。3、定期復(fù)查，一旦有水腫者及時就診。四、健康教育1、在病情及體力允許的情況下適量活動，切忌過量、過度運動2、多食營養(yǎng)豐富、均衡和富含維生素的食物。伴有腹水、水腫者，應(yīng)嚴格控制出入水量，限制食鹽攝入量。第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)肝惡性腫瘤可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性肝惡性腫瘤源于上皮組織者稱為原發(fā)性肝癌，最多見。原發(fā)性肝癌是我國和亞非某些地區(qū)常見惡性腫瘤，病死率很高。肝癌可發(fā)生于任何年齡，我國中年齡為40-50歲；男性多于女性，一般比例約為（2-3）：1。肝癌的典型癥狀，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，其次是上腹部包塊，納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、腹瀉、腹痛、右肩酸痛等。一觀察要點：1、觀察疼痛性質(zhì):出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或觸及結(jié)節(jié)、腫塊，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。2、觀察患者發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸嘔血、便血。3、評估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對治療預(yù)后等擔心而出現(xiàn)的各種情緒反應(yīng)。營養(yǎng)狀況有無水鈉潴留腹水及下肢水腫惡病質(zhì)。4、術(shù)后注意觀察切口有無滲血、滲液及引流液的顏色、性質(zhì)和量。二、主要護理問題1、急性疼痛：與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)。2、悲傷：與擔憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào);低于機體需要量，與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)。4、舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等。三、護理措施1、術(shù)前護理（1）心理護理：鼓勵病人說出內(nèi)心恐懼和關(guān)心的問題疏導(dǎo)安慰病人并解釋各種治療、護理知識。在病人悲痛時，應(yīng)尊重、同情和理解病人，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性。與家屬共同討論制定診療措施，鼓勵家屬與病人多溝通交流。通過各種心理護理措施，減輕病人焦慮和恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心態(tài)接受治療和護理。（2）疼痛護理：①評估疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛，與體位有無關(guān)系，是否夜間或勞累時加重；有無牽涉痛，是否伴有噯氣、腹脹等消化道癥狀；②遵醫(yī)囑按照三級止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。（3）改善營養(yǎng)狀況：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能損害者，應(yīng)適當限制蛋白質(zhì)攝入；必要時可給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，輸血漿或清蛋白等，補充維生素K和凝血因子等，以改善貧血、糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術(shù)耐受力。（4）護肝治療：囑病人保證充分睡眠和休息，禁酒。遵醫(yī)囑給與支鏈氨基酸治療，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。（5）維持體液平衡：對于肝功能不良伴腹水者，嚴格控制水的攝入量，遵醫(yī)囑合理補液與利尿，注意糾正低鉀血癥等水電解質(zhì)失調(diào)；準確記錄24小時出入水量，每日觀察，記錄體重及腹圍變化。（6）預(yù)防出血：①改善凝血功：大多數(shù)肝癌合并肝硬化，術(shù)前3日開始給予維生素K1，適當補充血漿和凝血因子，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。②告誡病人盡量避免致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟升的動作和外傷等。③應(yīng)用H2受體阻斷劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血；④加強腹部觀察：若病人突發(fā)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時通知醫(yī)師，積極配合搶救，做好急癥手術(shù)的各項準備；對不能手術(shù)的晚期病人，可采用補液、輸血、應(yīng)用止血劑、支持治療等綜合性方法處理。（7）術(shù)前準備：需要手術(shù)病人，除以上護理措施和常規(guī)腹部手術(shù)術(shù)前準備外，必須根據(jù)肝切除手術(shù)大小備充足的血和血漿，并做好術(shù)中物品準備，如化療藥物、皮下埋藏式灌注裝置，預(yù)防性抗生素、特殊治療設(shè)備等。2、術(shù)后護理（1）出血：是肝切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后注意預(yù)防和控制出血：①嚴密觀察病情變化：術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)有專人護理，動態(tài)觀察病人生命體征的變化。②手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可取半臥位。術(shù)后1-2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵病人早期活動，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血。③引流液的觀察：保持引流通暢嚴密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術(shù)后當日可從肝周引流管引出鮮紅血性體液100-300ML，若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。④若明確為凝血機制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸新鮮血，糾正低蛋白血癥。⑤若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準備。（2）膈下積液及膿腫:是一種嚴重并發(fā)癥，膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1周左右。護理措施：①保持引流通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢以防膈下積液及膿腫的發(fā)生，每日更換引流袋，觀察引流液顏色，性狀及量。若引流液逐日減少，一般在手術(shù)后3-5日拔除引流管，對經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，應(yīng)按閉式胸腔引流的護理要求進行護理。②若以形成膈下膿腫，必要時協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，后者應(yīng)加強沖洗和吸引護理，鼓勵病人取半坐位，以利于呼吸和引流，③嚴密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時藥物降溫，鼓勵病人多飲水。④加強營養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護理。（3）膽汁漏：注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。3、介入治療的護理1、介入治療前準備：注意各種檢查結(jié)果，判斷有無禁忌征。耐心向病人解釋介入治療（肝動脈插管化療）的目的，方法及治療的重要性和優(yōu)點，幫助病人消除緊張、恐懼心理、爭取主動配合。穿刺處皮膚準備，術(shù)前4h，備好所需物品及藥品，檢查導(dǎo)管質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。2、介入治療后的護理（1）預(yù)防出血：術(shù)后囑病人取平臥位，術(shù)后24-48小時臥床休息；穿刺處砂袋加壓1小時，穿刺側(cè)肢體制動6小時；嚴密觀察側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動，注意穿刺點有無出血現(xiàn)象；拔管后局部壓迫15分鐘并局部加壓包扎，臥床24小時防止局部出血。（2）導(dǎo)管護理：妥善固定和維護導(dǎo)管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止逆行感染；注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管以防止導(dǎo)管堵塞。（3）栓塞后綜合征的護理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞計數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，成為栓塞后綜合征，其護理措施如下：1、控制發(fā)熱，一般為低熱，若體溫高于38.5℃，可給予物理，藥物降溫，2、鎮(zhèn)痛，必要時可適當給予止痛劑3、惡心、嘔吐，可給予甲氧氯普胺、氯丙嗪等，4、當白細胞計數(shù)低于4×109/L時，應(yīng)暫?；煵?yīng)用升白細胞藥物；5、介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用、觀察排尿情況。（4）并發(fā)癥的觀察及護理：若因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動脈栓塞化療可造成肝細胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人的神志，有無黃疸，注意補充高糖、高能量營養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。4、健康教育1疾病指導(dǎo)，注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)地區(qū)人群應(yīng)定期作AFP檢測或B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)。2心理護理，告知病人和家屬肝癌雖然是嚴重疾病，但不是無法治療，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，遵醫(yī)囑堅持綜合治療。給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，盡可能讓病人平靜舒適的度過生命的最后歷程。3、飲食指導(dǎo)，多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，富含維生素和纖維素的食物。食物以清淡、易消化為宜，若有腹水、水腫，應(yīng)控制水和食鹽的攝入量。4、自我觀察和定期復(fù)查，若病人出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和乏力等癥狀及時就診。定期隨訪，第1年每1-2個月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護理常規(guī)繼發(fā)性肝癌系人體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展而發(fā)生的腫瘤，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌。癌轉(zhuǎn)移到肝的主要途徑為經(jīng)門靜脈、肝動脈、淋巴回流和直接蔓延4種。轉(zhuǎn)移癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也較少發(fā)生轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛。隨病情發(fā)展，可有乏力、食欲減退、體重減輕。部分病人有肝大及質(zhì)地堅硬有觸痛的癌結(jié)節(jié)；晚期可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。一觀察要點：1、觀察疼痛性質(zhì):出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或觸及結(jié)節(jié)、腫塊，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。2、觀察患者發(fā)病發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸、嘔血、便血。3、評估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對治療預(yù)后等擔心而出現(xiàn)的各種情緒反應(yīng)。營養(yǎng)狀況有無水鈉潴留腹水及下肢水腫惡病質(zhì)。4、術(shù)后注意觀察切口有無滲血滲液及引流液的顏色性質(zhì)和量。二、主要護理問題（1）焦慮：與擔心疾病預(yù)后有關(guān)，缺乏信心。（2）悲傷：與疾病恢復(fù)和生存期限有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗有關(guān)。（4）舒適受損：與長期臥床，疼痛、腹脹、放化療的副作用有關(guān)。（5）睡眠形態(tài)紊亂：與腫瘤引起不適有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。三、護理措施術(shù)前護理：參考原發(fā)性肝癌的護理。術(shù)后護理：參考原發(fā)性肝癌的護理。（1）心理護理：護士要盡量使患者保持希望，接受治療，堅持活下去，給予心理關(guān)懷，控制疼痛，提高患者生命最后期的質(zhì)量。（2）疼痛護理;肝癌晚期因腫瘤組織壞死可引起腫瘤區(qū)疼痛。護士在加強病情觀察的同時，要做好患者的安慰工作。對于疼痛不能耐受時，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，以便和其他并發(fā)癥引起的疼痛區(qū)分開來，必要時按醫(yī)囑使用止痛藥。（3）飲食護理:飲食上要注意食物的色、香、味的調(diào)配，增進病人食欲。給予無刺激易消化的飲食，溫度要適宜，進食速度宜慢，肝癌晚期病人可以食用一些中藥粥，如黃芪粥、黨參荊、紅棗粥等能補脾益氣。飯后半小時勿平臥?；颊呓秤湍伝蚣逭ㄊ澄铩I吐者可給予止吐劑，必要時給予全靜脈營養(yǎng)支持?；颊哐逼邥r應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。肝癌晚期患者熱源以糖類為主，可選用水果、蔬菜等。（4）更換坐、臥姿等以防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生;對于出血的患者應(yīng)做好口腔護理工作，以保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息死亡;對于癌痛嚴重的患者，除應(yīng)及時給予對癥處理外，家屬還應(yīng)給予患者精神上的安慰，以消除患者的恐懼心理，同時還要密切觀察患者的生命體征，以及時發(fā)現(xiàn)危重病變，及時采取有效的治療措施。肝臟疾病手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)前處理流程圖醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑對病人及家屬進行評估、進行心理護理。對病人及家屬進行評估、進行心理護理。進行術(shù)前健康宣教。責任護士進行術(shù)前健康宣教。責任護士術(shù)前準備工作（術(shù)區(qū)備皮、備血、備腹帶、皮試、配戴腕帶等，遵醫(yī)囑備胃管）。術(shù)前準備工作（術(shù)區(qū)備皮、備血、備腹帶、皮試、配戴腕帶等，遵醫(yī)囑備胃管）。再次對病人及家屬進行評估。再次對病人及家屬進行評估。必要時補充做健康宣教。P班護士必要時補充做健康宣教。P班護士完成術(shù)前準備工作。完成術(shù)前準備工作。觀察病人夜間情況。觀察病人夜間情況。N班護士評估病人術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征。N班護士評估病人術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征。檢查禁食、備皮、手術(shù)標識及其他術(shù)前準備情況。檢查禁食、備皮、手術(shù)標識及其他術(shù)前準備情況。協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。與手術(shù)室接患者人員核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等。與手術(shù)室接患者人員核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等。責任護士做好患者回病房準備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等）。責任護士做好患者回病房準備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等）。肝臟疾病手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后處理流程圖根據(jù)患者手術(shù)方式選擇合適的臥位。協(xié)助患者取舒適臥位根據(jù)患者手術(shù)方式選擇合適的臥位。協(xié)助患者取舒適臥位患者返回病房患者返回病房術(shù)后評估評估患者手術(shù)情況；神志、生命體征情況；有無惡心、嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；皮膚狀況，留置導(dǎo)管情況等，安全管理。術(shù)后評估評估患者手術(shù)情況；神志、生命體征情況；有無惡心、嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；皮膚狀況，留置導(dǎo)管情況等，安全管理。1、監(jiān)測生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救與治療。1、監(jiān)測生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救與治療。22、嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐。3、觀察胃管是否通暢，保持有效負壓。3、觀察胃管是否通暢，保持有效負壓。4、觀察臥位是否符合?？萍膊∫螅^察腸蠕動恢復(fù)情況。病房護士和PACU護士交接患者病情、意識、各種管道及標識、皮膚、物品，測量生命體征并記錄，雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。4、觀察臥位是否符合?？萍膊∫螅^察腸蠕動恢復(fù)情況。病房護士和PACU護士交接患者病情、意識、各種管道及標識、皮膚、物品，測量生命體征并記錄，雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。病情觀察5、觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況。保持傷口局部清潔干燥，引流管5、觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況。保持傷口局部清潔干燥，引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀及量。等。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理。心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)及術(shù)后活動情況。心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)及術(shù)后活動情況。嚴格床旁交接班。嚴格床旁交接班。第二章膽道疾病的護理常規(guī)第一節(jié)“T”型管引流護理常規(guī)一、目的：病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘺可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。二、護理措施(一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。(二)引流通暢鼓勵病人下床活動。活動時引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后5～7天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。(三)嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。(四)評估記錄1、膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢和細菌培養(yǎng)。2、術(shù)后24小時膽汁引流量300～500ml，色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。3、黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。4、觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。5、如有發(fā)熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫(yī)生處理。6、拔管“T”型管放置10～14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200～300ml/天，無殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小時，依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無不良反應(yīng)，行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開放引流24小時以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。造影后1～2日可拔管。7、拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況?！癟”型管拔出后殘余竇道在24～48小時可自行閉合。第二節(jié)膽道蛔蟲癥疾病護理常規(guī)膽道蛔蟲癥是指腸道蛔蟲上行鉆入膽道引起的一系列臨床癥狀。臨床上多見于青少年和兒童。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下鉆頂樣絞痛，伴右肩或左肩放射，痛時輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，伴惡心，嘔吐或嘔出蛔蟲，疼痛無規(guī)律，無其他陽性體征，體溫多不增高。一、觀察要點：1、嚴密觀察患者生命體征，有無黃染和粘膜干燥情況，尿量改變等。2、觀察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時間，腹部體征及消化癥狀。3、病人白細胞計數(shù)，嗜酸性粒細胞，B超，糞便等輔助檢查結(jié)果。4、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。二、主要護理問題（一）急性疼痛與蛔蟲刺激致oddi括約肌痙攣有關(guān)。（二）有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻致皮膚黃疸及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥出血、膽道感染、膽漏。(四)知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關(guān)。三、護理措施(一)術(shù)前病人護理1、同普外科術(shù)前護理常規(guī)。2、緩解庝痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗生素，以控制感染，恢復(fù)正常體溫。4、營養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進食或進食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補充。5、糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K110mg，每日2次。糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。6、保護皮膚完整性：指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。保護皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物或其他藥物治療。(二)術(shù)后護理1、體位：協(xié)助患者取舒適體位，有節(jié)律の深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。2、術(shù)后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食。宜少食多餐，高蛋白，高維生素，低脂飲食。3、遵醫(yī)囑給予補液防止休克，應(yīng)用抗生素控制感染。4、放置T管者，按T管護理常規(guī)，保持有效引流。5、密切觀察有無寒戰(zhàn)，高熱，腹痛等病情變化。預(yù)防黃疸，出血，膽漏等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)上述癥狀和體征應(yīng)立即通知醫(yī)生，對癥處理。四、健康教育1、養(yǎng)成良好的飲食習慣及衛(wèi)生習慣：不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果應(yīng)洗凈或去皮后吃，飯前便后洗手。2、正確服用驅(qū)蟲藥：應(yīng)清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。3、術(shù)后一般3個月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復(fù)診。第三節(jié)膽管癌的疾病護理常規(guī)膽管癌包括肝內(nèi)膽管細胞癌、肝門膽管癌和膽總管癌3種。其中肝內(nèi)膽管細胞癌是發(fā)生在肝內(nèi)膽管的惡性腫瘤；肝門膽管癌是指發(fā)生在左右肝管及肝總管的惡性腫瘤；膽總管癌是指發(fā)生的膽總管的惡性腫瘤。肝門膽管癌及膽總管屬肝外膽管癌，男女發(fā)病率無異，50歲以上多見。一、觀察要點1、嚴密觀察患者生命體征，有無寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況。2、觀察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時間，腹部體征及消化癥狀。3、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。二、主要護理問題1、焦慮與擔心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會地位改變有關(guān)。2、急性疼痛與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。4、體液不足與禁食、胃腸減壓等有關(guān)5、體溫過高與術(shù)后感染等有關(guān)6、知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)專業(yè)知識三、護理措施（一）術(shù)前護理1、減輕焦慮根據(jù)病人的心理特點及心理承受能力提供相應(yīng)的護理措施和心理支持：1）積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感；2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護理；3）及時為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2、緩解疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物與藥物方法止痛。3、營養(yǎng)支持1）營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡飲食；2）對于因疼痛、惡心、嘔吐而影響食欲者，餐前可適當用藥控制癥狀，鼓勵病人盡可能經(jīng)口進食；3）不能經(jīng)口進食或攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進康復(fù)。（二）術(shù)后護理（詳見膽囊結(jié)石術(shù)后護理）四、健康教育1、注意營養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。2、注意休息，合理安排作息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。第四節(jié)膽囊癌的疾病護理常規(guī)膽囊癌是指發(fā)生在膽囊的惡性病變，較少見，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中卻是較常見的一種。90%病人發(fā)病年齡超過50歲，女性發(fā)病率約為男性的3~4倍。

一、觀察要點嚴密觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。觀察生命體征、切口、引流的變化，動態(tài)有無并發(fā)癥發(fā)生，判斷預(yù)后。嚴密觀察患者切口滲液及滲血的情況，以及引流管的引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

二、主要護理問題

1、疼痛與腫瘤壓迫、膽道梗阻、Oddi括約肌痙攣有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、嘔吐、高熱、癌腫消耗及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、引流液刺激及創(chuàng)傷有關(guān)

4、

體溫過高與膽道感染，癌腫破潰及手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療有關(guān)。

5、預(yù)感性悲哀與預(yù)后不良、再次手術(shù)、病程遷延有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥出血、膽瘺。

三、護理措施

（一）術(shù)前準備

擬行膽腸吻合術(shù)者，應(yīng)于術(shù)前3天開始按照常規(guī)進行胃腸道準備。膽絞痛發(fā)作時，遵醫(yī)囑注射哌替啶。勿用嗎啡，以免腸道下端面括約肌痙攣加重膽道梗阻。

（二）皮膚護理

黃疸、皮膚瘙癢的病人囑其不要抓傷皮膚，剪短指甲，可外用爐甘石洗劑止癢，用溫水擦浴，保持皮膚清潔。（三）病情觀察

監(jiān)測生命體征，尤其是心率、神志的變化，注意有無肝功能受損、休克癥狀，有無出血征象及膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)。觀察黃疸消長情況，大便顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁引流是否流入十二指腸。若黃疸加重，有可能有膽汁引流不暢。

（四）引流管護理各種引流管應(yīng)做好標記，如腹腔乳膠管、雙套管、膽囊造瘺管、T型管、膽腸吻合口支撐管等，均應(yīng)妥善固定、密切觀察、詳細記錄并做好相應(yīng)護理。四、

健康教育向患者及其家屬講解膽汁在脂肪消化吸收中的作用，指導(dǎo)病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高纖維易消化食物，忌油膩食物及飽餐。并注意勞逸結(jié)合，帶T型管出院者，教會其自我護理。對行姑息性手術(shù)的病人教會其皮膚瘙癢的護理，并為病人及家屬提供心理支持，囑其定期隨訪。講解膽囊癌預(yù)后較差及預(yù)防膽囊癌的重要意義，有膽道疾病者應(yīng)積極防治。

1、注意營養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。2、注意休息，如體力許可，可作適當活動或參加部分工作。3、堅持后續(xù)治療，根據(jù)醫(yī)囑堅持化療或其他治療4、自我觀察和定期復(fù)查，必要時及時就診。5、晚期病人給予精神上支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，盡可能平靜舒適的渡過生命的最后歷程。第五節(jié)膽囊結(jié)石的護理常規(guī)膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病。主要見于成年人，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長呈增高的趨勢，女性多見。一、觀察要點：1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。二、主要護理問題1.急性疼痛：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識。3.舒適的改變瘙癢與血中膽汁和膽鹽增加并沉積于皮膚上，剌激皮膚、神經(jīng)末稍有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險與瘙癢有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥膽瘺、膽道感染、梗阻。三、護理措施(一)術(shù)前護理1.疼痛護理：評估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因素，評估疼痛與飲食、體位、睡眠的關(guān)系，為進一步治療和護理提供依據(jù)。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。2.合理飲食：進食低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療。3.LC術(shù)前的特殊準備：1）皮膚準備：腹腔鏡手術(shù)進路多在臍部附近，囑病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔；2）呼吸道準備，LC術(shù)中需將CO2注入腹腔形成氣腹，達到術(shù)野清晰并保證腹腔鏡手術(shù)操作所需空間的目的。CO2入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人應(yīng)進行呼吸功能鍛煉：避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后早日康復(fù)。(二)術(shù)后護理1、體位：協(xié)助病人取舒適體位，有節(jié)律地深呼吸，達到放松和減輕疼痛的效果。2、LC術(shù)后的護理1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂飲食、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。2）高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內(nèi)CO2排出。3）肩背部酸痛的護理：腹腔中的CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。3、并發(fā)癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。健康教育1.合理飲食：少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食；少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等。2.疾病指導(dǎo)：告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時就診。3.定期復(fù)查：中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定時復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌。第六節(jié)膽囊息肉的疾病護理常規(guī)膽囊息肉樣病變是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱。其臨床特點為:常無特殊臨床表現(xiàn)。部分人有右上腹疼痛或不適，偶有惡心，食欲減退等癥狀就，檢查可有右上腹深壓痛。觀察要點1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。2、B超，血常規(guī)等主要輔助檢查結(jié)果。3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等。二、主要護理問題(一)疼痛與膽汁排空受阻，膽囊繼發(fā)感染有關(guān)。(二)潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。(三)知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關(guān)。三、護理措施(一)術(shù)前護理1、同普外科術(shù)前護理常規(guī)。2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，疼痛急性發(fā)作時，患者應(yīng)禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術(shù)治療者經(jīng)處理后，根據(jù)病情再決定飲食。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等，要及時報告醫(yī)生，積極進行處理。(二)術(shù)后護理1、同普外科術(shù)后護理常規(guī)。2、患者清醒后給予半臥位，有利于引流。3、密切觀察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。同時應(yīng)觀察切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5ml，應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系進行處理同時應(yīng)觀察有無出血征象。4、術(shù)后3日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，如仍高于39℃應(yīng)查找感染源，給予抗感染治療。5、患者腸蠕動恢復(fù)后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食，并限制脂肪和刺激性食物的攝入。6、嚴密觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。四、健康教育1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動物肝、蛋黃等。2、保持心情舒暢，避免情緒激動。3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。4、病情平穩(wěn)應(yīng)積極參加體育鍛煉，但要循序漸進，避免過度疲勞，肥胖者應(yīng)適當減肥。5、術(shù)后一般3個月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復(fù)診。第七節(jié)急性、慢性膽囊炎的疾病護理常規(guī)膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化膿性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。一．觀察要點：1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。二、主要護理問題(一)急性疼痛與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有關(guān)。(二)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與不能進食和手術(shù)前后禁食有關(guān)。(三)潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。(四)知識缺乏與從未接受過引流管及飲食保健知識的宣教有關(guān)。三、護理措施(一)術(shù)前護理1、同普外科術(shù)前護理常規(guī)。2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，膽囊炎、膽結(jié)石急性發(fā)作時，患者應(yīng)禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術(shù)治療者經(jīng)處理后，根據(jù)病情再決定飲食。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染并肌注V-K1，糾正凝血機能障礙并觀察其療效及有無毒副作用。4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等，應(yīng)考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時報告醫(yī)生，積極進行處理。(二)術(shù)后護理1、同普外科術(shù)后護理常規(guī)。2、患者清醒后給予半臥位，減輕膽腸吻合口張力，亦有利于引流。3、密切觀察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。膽囊術(shù)后有無心律不齊。同時應(yīng)觀察切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時大于5ml，應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系進行處理同時應(yīng)觀察有無出血征象。4、術(shù)后3日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，如仍高于39℃應(yīng)查找感染源，給予抗感染治療。5、對膽囊造瘺者，應(yīng)密切觀察其引流性質(zhì)和量并保持通暢。6、“T”形管護理，同“T”管護理常規(guī)。7、患者腸蠕動恢復(fù)后，可進低脂全流飲食，逐步過渡到普通飲食，并限制脂肪和刺激性食物的攝入。8、嚴密觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。四、健康教育1、宜進營養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動物肝、蛋黃等。2、保持心情舒暢，避免情緒激動.可減少膽囊炎發(fā)作。3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。4、急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，病情平穩(wěn)應(yīng)積極參加體育鍛煉，但要循序漸進，避免過度疲勞，肥胖者應(yīng)適當減肥。5、術(shù)后一般3個月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時復(fù)診。第八節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎是由于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因造成的急性膽道完全梗阻和急性感染的嚴重病變。其臨床特點為夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸，腹痛為突發(fā)右上腹頂脹樣痛和劍突下陣發(fā)性絞痛，劇烈似刀割樣。一、觀察要點：1、詢問腹痛的部位、性質(zhì)、放射方向，有無腹膜炎體征。2、有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。3、動態(tài)觀察夏柯氏三聯(lián)征、休克及神經(jīng)癥狀，分析判斷病情。4、觀察生命體征，有無周圍循環(huán)衰竭、感染中毒、休克、傷口滲血滲液等情況。5、監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，有無貧血、低蛋白、抗病能力降低等表現(xiàn)。6、觀察皮膚顏色及溫度。7、觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等的發(fā)生。二、主要護理問題(一)體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克有關(guān)體溫過高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與感染中毒有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、多臟器功能障礙或衰竭。(一)術(shù)前護理1、同普外科術(shù)前護理常規(guī)。2、嚴密觀察生命體征，注意有無中毒休克出現(xiàn)。(1)體溫急性梗阻性化膿性膽管炎患者常有高熱，達40℃以上，一旦體溫下降或不升說明已經(jīng)出現(xiàn)休克。(2)脈搏急性梗阻性化膿性膽管炎患者脈搏弱而快，達每分鐘120次以上，如有脈搏細速，說明有休克征象。(3)呼吸急性梗阻性化膿性膽管炎患者多合并有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深而快，病情嚴重時呼吸減慢。(4)血壓是反映休克的直接指標，收縮壓低于12.0Kpa，脈壓小于2.6Kpa，表明休克存在。3、觀察神志神志反映腦組織灌流情況，休克早期，腦組織灌流無明顯減少，缺氧較輕，神經(jīng)細胞興奮，表現(xiàn)為煩躁、激動。休克后期神經(jīng)細胞抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，意識模糊。4、觀察皮膚顏色及溫度皮膚顏色及溫度反映人體體表灌流情況，休克時四肢皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺，輕壓指甲和口唇時顏色變蒼白。5、抗休克抗感染護理(1)迅速建立靜脈通道。(2)積極抗休克:遵醫(yī)囑準確應(yīng)用升壓藥及調(diào)節(jié)輸液速度，防止血壓忽高忽低影響心、腦、腎血液灌流，并觀察血壓變化。(3)積極抗感染:有計劃正確的應(yīng)用抗生素，各個時間藥量保持一致，靜脈輸液中注意各種藥物的配伍禁忌。6、高熱護理(1)對高熱患者，用溫水擦浴，頭部放置冰袋，以減少腦組織的耗氧量。(2)及時給氧，改善缺氧狀況。(3))做好基礎(chǔ)護理，防止壓瘡及肺炎。(二)術(shù)后護理1、同普外科術(shù)后護理常規(guī)。2、麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取平臥位。3、密切觀察患者生命體征的變化。4、密切觀察傷口滲血滲液情況。5、“T”型管引流的護理同“T”型管引流護理常規(guī)。6、腸蠕動恢復(fù)后可拔除胃管進低脂飲食。7、嚴密觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。第九節(jié)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護理常規(guī)膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石平時無癥狀或僅有上腹不適，當結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)與高熱及黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸，結(jié)石位于肝管匯合處時可出現(xiàn)黃疸。一、觀察要點：1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時間、腹部體征及消化癥狀。2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無進油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。3、監(jiān)測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。二、主要護理問題1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。2.體溫過高與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染等。三、護理措施(一)術(shù)前護理1、病情觀察若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)師，積極處理。2、緩解疼痛觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3、降低體溫根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗生素，以控制感染，恢復(fù)正常體溫。4、營養(yǎng)支持給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高纖維素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進食或進食不足者，通過腸外營養(yǎng)途徑給予補充。5、糾正凝血功能障礙肝功能受損者肌肉注射維生素K110mg，每日2次，糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。6、保護皮膚完整性指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。保持皮膚清潔，用溫水檫浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物和（或）其他藥物治療。（二）術(shù)后護理1、病情觀察觀察生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。對術(shù)前有黃疸的病人，觀察和記錄大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化。2、營養(yǎng)支持術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐漸過渡至低脂飲食。3、T管引流的護理（1）妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動時牽拉造成管道脫出。（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。正常人每日分泌膽汁800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的黏性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如果膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如果膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。引流液中有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石時要經(jīng)常擠捏，防止管道堵塞。必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術(shù)切口，以防膽汁逆流引起感染。（5）拔管：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10-14日，試行夾管1-2日；夾管期間注意觀察病情，若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時以上。如膽道通暢無結(jié)石或其它病變，再次夾閉T管24-48小時，病人無不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡士林紗布添塞，1-2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48小時內(nèi)，可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期或后期均可發(fā)生，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。護理措施：1.嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時報告醫(yī)師，防止發(fā)生低血容量性休克。2.改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日2次。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。護理措施：1.引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則；2.維持水、電解質(zhì)平衡：長期大量膽瘺者應(yīng)補液并維持水、電解質(zhì)平衡；3.防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚。四、健康教育1.飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。2.定期復(fù)查非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時，及時就診。3.帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服，以防管道受壓；淋浴時，可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；避免提重物或過度活動，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出。出現(xiàn)引流異常或管道脫出時，及時就診。腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)前處理流程圖醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑對病人及家屬進行評估、進行心理護理。對病人及家屬進行評估、進行心理護理。進行術(shù)前健康宣教。責任護士進行術(shù)前健康宣教。責任護士術(shù)前準備工作（術(shù)區(qū)備皮、遵醫(yī)囑備胃管、皮試、佩戴腕帶等）。術(shù)前準備工作（術(shù)區(qū)備皮、遵醫(yī)囑備胃管、皮試、佩戴腕帶等）。再次對病人及家屬進行評估。再次對病人及家屬進行評估。必要時補充做健康宣教。P班護士必要時補充做健康宣教。P班護士完成術(shù)前晚間準備工作。完成術(shù)前晚間準備工作。觀察病人夜間情況。觀察病人夜間情況。N班護士評估病人術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征。N班護士評估病人術(shù)前狀態(tài)，測量生命體征。檢查禁食、備皮（重點做好臍部清潔）、手術(shù)標識及其他術(shù)前準備情況。檢查禁食、備皮（重點做好臍部清潔）、手術(shù)標識及其他術(shù)前準備情況。協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。與手術(shù)室接患者人員核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等。與手術(shù)室接患者人員核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等。責任護士做好患者回病房準備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等）。責任護士做好患者回病房準備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀等）。腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后處理流程圖根據(jù)患者手術(shù)方式選擇合適的臥位。協(xié)助患者取舒適臥位根據(jù)患者手術(shù)方式選擇合適的臥位。協(xié)助患者取舒適臥位患者返回病房患者返回病房術(shù)后評估評估患者手術(shù)情況；神志、生命體征情況；有無惡心、嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；皮膚狀況，留置導(dǎo)管情況等，安全管理。術(shù)后評估評估患者手術(shù)情況；神志、生命體征情況；有無惡心、嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；皮膚狀況，留置導(dǎo)管情況等，安全管理。1、監(jiān)測生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救與治療。1、監(jiān)測生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救與治療。22、嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐。3、觀察腹脹、肩背部疼痛情況3、觀察腹脹、肩背部疼痛情況4、觀察臥位是否符合專科疾病要求，觀察腸蠕動恢復(fù)情況。病房護士和PACU護士交接患者病情、意識、各種管道及標識、皮膚、物品，測量生命體征并記錄，雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。4、觀察臥位是否符合?？萍膊∫螅^察腸蠕動恢復(fù)情況。病房護士和PACU護士交接患者病情、意識、各種管道及標識、皮膚、物品，測量生命體征并記錄，雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。病情觀察5、觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況。保持傷口局部清潔干燥，引流管5、觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況。保持傷口局部清潔干燥，引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀及量。等。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理。心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)及術(shù)后活動情況。心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)及術(shù)后活動情況。嚴格床旁交接班。嚴格床旁交接班。第三章胰腺疾病護理常規(guī)第一節(jié)壺腹周圍癌疾病護理常規(guī)壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌三種類型。壺腹周圍癌的惡性程度低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌。壺腹周圍癌腫瘤生長容易阻塞膽管和（或）胰管開口，較早引起黃疸和消化不良、上腹痛、發(fā)熱。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。一旦確診，應(yīng)行手術(shù)治療，而后進行各種方式的消化道重建，這是目前最有效的治法。一、主要護理問題1、焦慮與手術(shù)有關(guān)2、有體液不足的危險與胰腺疾病有關(guān)3、知識缺乏與不了解手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)4、疼痛與手術(shù)切口有關(guān)5、清理呼吸道無效與全麻氣管插管，留置胃管有關(guān)6、生活自理能力部分缺陷(如廁，洗漱)與術(shù)后留置管路有關(guān)7、潛在并發(fā)癥出血，感染，靜脈血栓形成二、護理措施1、術(shù)前護理（1）加強營養(yǎng)支持：提供高蛋白低脂高維生素易消化食物及足夠的水分。必要時，遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)或輸注人血白蛋白，血漿等改善營養(yǎng)狀態(tài)。有黃疸者補充維生素K1。消化不良者給予胰酶片，多酶片等。（2）疼痛護理：提供舒適安靜的休息環(huán)境，指導(dǎo)病人取舒適體位，以減輕腹痛腹脹。嚴重疼痛者按三級以上止疼原則給予止痛劑，必要時協(xié)助使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。（3）皮膚護理：有皮膚瘙癢者給予止癢劑，叮囑病人勿搔抓，以防感染。（4）血糖控制：合并高血糖者給予胰島素治療，低血糖者適當補充葡萄糖。（5）控制感染：有膽道梗阻繼發(fā)感染者，應(yīng)給予有效的抗生素，以控制感染。無膽道感染者，也應(yīng)遵醫(yī)囑術(shù)前三日預(yù)防性使用抗菌藥物以防止術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥。（6）腸道準備：術(shù)前一日改流質(zhì)飲食，并口服抗菌藥物如新霉素，慶大霉素，甲硝唑等，術(shù)前晚灌腸，以排空結(jié)腸，減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。（7）心理護理：此患者心理反應(yīng)常比較嚴重，應(yīng)耐心傾聽病人的敘述，與患者建立互相信任的護患關(guān)系，采用適當?shù)姆绞睫D(zhuǎn)移和分散病人的注意力以減輕其心理反應(yīng)。講解有關(guān)治療和護理的有關(guān)方法、目的、可能的感受及配合方法等，使其消除疑慮，介紹成功病例，增強患者信心。（8）其他：如交叉配血和備足術(shù)中用血、準備各種引流管。2、術(shù)后護理（1）密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、腹部體征、傷口及引流情況，準確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量。（2）防治感染合理使用抗生素。（3）控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。（4）引流管護理：觀察和記錄24小時引流量，性質(zhì)和顏色。（5）營養(yǎng)支持：一般禁食3～5天；胃腸道功能恢復(fù)后可拔除胃管，由流質(zhì)（無油）過渡到普食。術(shù)后因胰外分泌功能減退，易發(fā)生消化不良、腹瀉等，應(yīng)根據(jù)胰腺功能予消化制劑或止瀉藥。（6）體位：麻醉作用消失和血壓平穩(wěn)后取半臥位以利引流和呼吸。（7）活動：術(shù)后第一日，可鼓勵病人坐起及在床上活動，第二日可在床邊活動，以促進胃腸功能恢復(fù)，盡快排氣，預(yù)防腸黏連和肺部感染。（8）并發(fā)癥觀察和護理胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達80％，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流量增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。

膽瘺：術(shù)后2～9天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。出血：定時監(jiān)測血壓、脈搏。觀察病人的排泄物、嘔吐物和引流液顏色、量和性狀變化。遵醫(yī)囑使用止血藥和抗菌藥，并做好急診手術(shù)的準備。三、健康指導(dǎo)戒煙戒酒、定期化療；飲食：高蛋白、高維生素易消化無刺激性食物，忌暴飲暴食。第二節(jié)急性胰腺炎患者的疾病護理急性胰腺炎通常是指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥。急性胰腺炎嚴重程度不一，輕型易于治療，預(yù)后好；重型病情險惡，病死率高。急性胰腺炎的基本病變可分為急性水腫性胰腺炎和出血壞死性胰腺炎,兩種病理變化不能截然分開，后者是前者的發(fā)展。急性胰腺炎的癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、休克和臟器功能障礙；體征包括腹膜炎體征、皮下出血。觀察要點1、觀察患者生命體征及全身情況。2、觀察患者疼痛情況。3、各種管道是否固定良好，術(shù)后引流是否通暢，引流液的顏色、量、性質(zhì)。4、準確記錄24小時出入水量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時測中心靜脈壓，記錄每小時尿量。5、觀察患者的營養(yǎng)狀況6、觀察患者的體溫變化，必要時遵醫(yī)囑對癥處理。7、患者的心理狀態(tài)。二、主要護理問題：1、急性疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。2、有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)。4、體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：出血、胰漏、腸瘺、休克、感染、MODS等。三、護理措施：（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1、疼痛護理禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液對胰腺及周圍組織的刺激；遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予解痙、鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助病人膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛；按摩背部，增加舒適感。2、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況；準確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。發(fā)生休克迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣血癥，根據(jù)病情及時補充。3、維持營養(yǎng)供應(yīng)禁食期間給予場外營養(yǎng)支持。輕型急性胰腺炎一般1周后可開始進食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全場內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進食。在病人行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療期間，需注意有無導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。4、降低體溫發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴，必要時予藥物降溫；遵醫(yī)囑使用敏感、能通過血胰屏障的抗生素控制感染。5、心理護理由于發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病情兇險，病人常會產(chǎn)生恐懼心理。此外，由于病程長，病情反復(fù)及費用等問題，病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒。因此，應(yīng)為病人提供安全舒適的環(huán)境，了解其感受，予以安慰鼓勵并講解治療和康復(fù)知識，使病人以良好心態(tài)接受治療。（二）術(shù)后護理1、引流管護理包括胃管、腹腔雙套管、胰周引流管、空腸造瘺管、胃造瘺管及導(dǎo)尿管等。在引流管上標注管道名稱及安置時間，分清引流管安置部位及作用；將引流管遠端與相應(yīng)的引流裝置緊密連接并妥善固定，定期更換引流裝置。（1）腹腔雙套管灌洗引流護理：目的是沖洗脫落壞死組織、粘稠的膿液或血塊。護理措施：①持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用，沖洗速度為20-30滴/分鐘。②保持引流通暢：持續(xù)低負壓吸引，負壓不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。③觀察引流液顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體，2-3日后顏色逐漸變淡、清亮。若引流液呈血性，伴脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時通知醫(yī)師并做急診手術(shù)準備。④維持出入量平衡：準確記錄沖洗液量及引流液量，保持平衡；發(fā)現(xiàn)引流管道堵塞應(yīng)及時通知醫(yī)師處理，必要時更換內(nèi)套管。⑤拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d,引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管。拔管后保持局部敷料清潔、干燥。（2）空腸造瘺管護理：術(shù)后可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。護理措施：①妥善固定：將管道固定于腹壁，告知病人翻身、活動、更換衣服時避免牽拉，防止管道脫出；②保持管道通暢：營養(yǎng)液滴注前后使用生理鹽水或溫開水沖洗管道，持續(xù)輸注時每4小時沖洗管道1次，出現(xiàn)滴注不暢或管道堵塞時，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負壓抽吸；③營養(yǎng)液輸注注意事項：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24小時；注意輸注速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。2、并發(fā)癥的觀察及護理（1）出血：術(shù)后出血原因包括手術(shù)創(chuàng)面的活動出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血或應(yīng)激性潰瘍等。護理措施：①密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；②觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便；③保持引流通暢，準確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；④監(jiān)測凝血功能，及時糾正凝血功能絮亂；⑤遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物；⑥應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞死無效腔大出血時行急診手術(shù)治療。（2）胰漏：病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，警惕發(fā)生胰漏。護理措施：①取半臥位，保持引流通暢；②根據(jù)胰漏程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施；③嚴密觀察引流液顏色、量和性狀，準確記錄；④必要時作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；⑤保護腹壁瘺口周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹。（3）腸瘺：出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，引流出糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液時，應(yīng)考慮腸瘺。護理措施：①持續(xù)灌洗，低負壓吸引，保持引流通暢；②糾正水、電解質(zhì)絮亂，加強營養(yǎng)支持；③指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護瘺口周圍皮膚。四、健康教育1、減少誘因治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。2、休息與活動勞逸結(jié)合，保持良好心情，避免疲勞和情緒激動。3、合理飲食少量多餐，進食低脂飲食，忌食刺激、辛辣及油膩食物。4、控制血糖及血脂監(jiān)測血糖及血脂，必要時使用藥物控制。5、定期復(fù)查出現(xiàn)胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺等并發(fā)癥時，及時就診。第三節(jié)慢性胰腺炎的疾病護理常規(guī)慢性胰腺炎是各種原因所致的胰實質(zhì)節(jié)段性或彌漫性、漸進性炎癥與纖維性病變，常伴有胰管狹窄及擴張，以及胰管結(jié)石或胰腺鈣化，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。觀察要點觀察患者的生命體征及全身情況。觀察患者的疼痛情況。準確記錄24小時出入水量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。觀察患者的營養(yǎng)狀況。觀察患者的體溫變化，必要時遵醫(yī)囑對癥處理。觀察患者的心理狀態(tài)。主要護理問題急性疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻和狹窄有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退和消耗有關(guān)。焦慮與病程遷延，反復(fù)疼痛、腹瀉等有關(guān)。護理措施1、非手術(shù)治療心理護理關(guān)心理解病人，及時了解其需要，盡可能滿足病人日常生活需求，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導(dǎo)說明合理飲食的重要性，指導(dǎo)病人嚴格戒酒、戒煙，限茶、咖啡、辛辣及過量飲食，保證熱量，進食低脂飲食，如蔬菜、水果、粗糧等。伴糖尿病病人按糖尿病飲食。（3）疼痛護理疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。但注意禁用嗎啡和可卡因，以免引起Oddi括約肌緊張。手術(shù)治療目的在于減輕疼痛、解除胰管梗阻、延緩疾病進程。膽道手術(shù)：如膽道切開取石，Oddi括約肌切開成形術(shù)等。胰管引流：包括胰遠端部分切除，胰空腸吻合術(shù)和胰管切開取石術(shù)。胰腺切除術(shù)：包括胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺次全切除術(shù)和全胰切除術(shù)。全胰切除術(shù)可用于治療頑固性疼痛，但術(shù)后病人需終生依靠注射