急危重癥常用監(jiān)測(cè)技術(shù)課件

急危重癥常用監(jiān)測(cè)技術(shù)內(nèi)容提要危重癥常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2人工氣道建立與管理31CRRT在ICU中應(yīng)用334其他危重癥檢測(cè)技術(shù)352實(shí)例病案分析一、人工呼吸道建立與管理主要內(nèi)容人工氣道的類(lèi)型人工氣道的選擇

無(wú)創(chuàng)氣道建立有創(chuàng)氣道建立4123上呼吸道解剖圖通氣管口咽通氣管鼻咽通氣管通氣管接口或口含管面罩口鼻面罩鼻罩喉罩氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)外科手術(shù)方式經(jīng)皮穿刺置管人工氣道方式選擇病情急緩程度

病情緊急宜采取簡(jiǎn)便易行、行之有效的方法。一般采用經(jīng)口氣管插管接受呼吸機(jī)治療的時(shí)間

時(shí)間長(zhǎng)的宜采用效果肯定、易耐受、損傷小的方式，如經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，如超過(guò)一周甚至更長(zhǎng)以上的患者，可考慮氣管切開(kāi)是否需要反復(fù)接受呼吸機(jī)治療

一些可能反復(fù)接受呼吸機(jī)治療的慢性疾病，不適合應(yīng)用氣管切開(kāi)等損傷大的方法，除非分泌物太多或病情需要，而其他人工氣道無(wú)法實(shí)施的人工氣道方式選擇氣道分泌物的多少分泌物多時(shí)，可直接選擇氣管切開(kāi)或氣管插管意識(shí)情況

意識(shí)情況不好，不能配合的患者，即使可以應(yīng)用面罩、喉罩，也應(yīng)盡量避免使用，以免引起胃腸脹氣而影響呼吸功能氣道梗阻部位

建立的人工氣道必須超過(guò)梗阻部位，甚至需要經(jīng)氣管切開(kāi)處置入氣管插管無(wú)創(chuàng)氣道建立--口咽通氣道主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后墜，堵塞氣道，保持呼吸道通暢；作為牙墊，避免牙關(guān)禁閉，壓迫氣管導(dǎo)管便于口腔護(hù)理，還有利于

口咽部分分泌物被吸出?？谘释獾?/p>

口咽通氣管有多種型號(hào)，大小不等，在使用時(shí)根病人具體情況選擇合適的型號(hào)測(cè)量病人嘴角到耳后下頜角連線的長(zhǎng)度。安全的選擇方法是：寧長(zhǎng)勿短，寧大勿小，因?yàn)榭谘使芴滩荒芙?jīng)過(guò)舌根起不到開(kāi)放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。鼻咽通氣管口鼻面罩和鼻罩是連接呼吸機(jī)最常用的無(wú)創(chuàng)連接方式較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的能力。口鼻面罩和鼻罩優(yōu)點(diǎn)：連接方便，無(wú)損傷，適用于需反復(fù)接受呼吸機(jī)治療的患者。鼻罩患者不影響進(jìn)食，便于咳嗽與口腔護(hù)理、排痰。缺點(diǎn)：死腔較大(約250mL左右)，當(dāng)嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸，當(dāng)面罩內(nèi)壓力＞25cmH2O時(shí)胃腸脹氣發(fā)生率高，需患者配合。口鼻面罩和鼻罩禁忌癥意識(shí)障礙、無(wú)力排痰、呼吸微弱或停止嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常等）未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形、不能配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣或面罩不適等喉罩1983年由Brain發(fā)明并首先提倡使用的一種新型通氣道。喉罩置入咽喉部，充氣后在喉周?chē)纬梢粋€(gè)密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可施正壓通氣，屬介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具。喉罩2000年統(tǒng)計(jì)：英國(guó)30~60%的全麻使用喉罩；香港應(yīng)用率20%；中國(guó)普遍使用率約1~3%。在急救復(fù)蘇方面，英國(guó)、美國(guó)經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用喉罩，已將喉罩作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。喉罩的更新三代喉罩一代喉罩喉罩置管方法

1、盲插法：病人頭頸置于通常的插管位置，左手將病人口開(kāi)大，右手持喉罩順舌正中一直插至咽喉部，有阻力感，觀察喉結(jié)可向前移動(dòng)。喉罩置管方法2、喉鏡法：

手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。喉罩置管位置喉罩優(yōu)點(diǎn)可在保留病人自主呼吸無(wú)須使用肌松劑和喉鏡顯露聲門(mén)的情況下插入，首次插入成功率67%~99%。對(duì)氣管刺激輕，嗆咳少，對(duì)心率血壓影響小。對(duì)氣管無(wú)直接的機(jī)械刺激，不影響氣管纖毛活動(dòng)，術(shù)后肺不張、肺炎等并發(fā)癥少。通氣效果好，低氧血癥發(fā)生率低。氣體入胃的弊端較面罩輕。喉罩缺點(diǎn)不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險(xiǎn)的病人；由于氣道壓力較高時(shí)易發(fā)生氣道漏氣，肺順應(yīng)性差的病人也不宜選用此法；麻醉深度不滿意時(shí)，可發(fā)生咳嗽、屏氣、嘔吐、牙關(guān)緊閉、喉痙攣和氣管痙攣；使用不當(dāng)可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。有創(chuàng)人工氣道氣管插管術(shù)：是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。建立有創(chuàng)人工氣道目的

保護(hù)氣道是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法；

防止誤吸，且便于清除呼吸道分泌物；

正壓通氣維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量；面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。適應(yīng)癥心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓；病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸；病人的氣道保護(hù)機(jī)能喪失（如昏迷、心跳停止），咳嗽或吞咽反射消失；由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻；其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時(shí)；全身麻醉或使用肌松劑。

相對(duì)禁忌癥

喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動(dòng)脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質(zhì)或有出血向者插管方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管?？煺T導(dǎo)插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。物品準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器吸痰器、吸痰管、膠布、無(wú)菌石蠟油等喉鏡準(zhǔn)備操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。插管前必須反復(fù)開(kāi)閉

喉鏡和柄2-3次，確定

喉鏡上的小電珠明亮

無(wú)誤方可準(zhǔn)備使用。氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備無(wú)論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過(guò)導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管。氣管插管方法插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門(mén)，分為明視和盲插兩類(lèi)，病員清醒，則稱(chēng)為清醒插管。經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣；適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管。操作方法

1、擺放體位

病人取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。口、咽、喉軸位重合操作方法2、面罩加壓給氧：

使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧儲(chǔ)備。操作方法

打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。3、暴露聲門(mén)：注意1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。操作方法操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門(mén)。請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距離通常在22～24cm。放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。確認(rèn)導(dǎo)管位置注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)，出現(xiàn)嗆咳。給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。單側(cè)肺通氣誤入食管氣管插管困難時(shí)，可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚(yú)鉤狀，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。

(2)可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)（環(huán)狀軟骨）、或向某一側(cè)輕推（向下向頭側(cè)），使喉部，以取得最佳視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長(zhǎng)喉鏡片，盡量上提，緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管，感覺(jué)氣流?？梢暫礴R可視喉鏡下插管可視喉鏡的操作視屏經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)鼻導(dǎo)管纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管技術(shù)用物準(zhǔn)備纖維支氣管鏡合適的氣管插管（檢查氣囊有否漏氣）簡(jiǎn)易呼吸器，呼吸機(jī)麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，消毒液，換藥包鹽水，負(fù)壓吸引器，無(wú)菌手套，固定膠布，注射器，潤(rùn)滑劑等術(shù)前準(zhǔn)備簽署知情同意書(shū)；準(zhǔn)備好急救物品，嚴(yán)密觀察生命體征變化；煩躁不安患者可先鎮(zhèn)靜；詳細(xì)了解病史；要告知患者在操作中可能出現(xiàn)的不適，以避免患者在操作中出現(xiàn)緊張情緒。纖維支氣管鏡下氣管插管操作步驟先行咽喉部麻醉或鎮(zhèn)靜；無(wú)菌氣管插管套于支氣管鏡外纖維支鏡及插管下段均涂以無(wú)菌硅油或液狀石蠟，再滴2-3滴至插管內(nèi)壁；選擇較通暢一側(cè)鼻腔插管；按纖維支氣管常規(guī)操作方法，由鼻腔插入并順序吸出鼻腔、咽喉、的分泌物。操作步驟當(dāng)纖維支氣鏡前段達(dá)氣管隆突上時(shí)，助手將氣管插管沿纖維運(yùn)氣管鏡插入氣管內(nèi)，并距隆突3-5cm處，退出纖支鏡，固定導(dǎo)管；氣囊沖氣固定導(dǎo)管；檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)；膠布固定導(dǎo)管；連接呼吸機(jī)或霧化氣、氧氣。纖維支氣管鏡下氣管影像纖維支氣管鏡下氣管影像優(yōu)點(diǎn)1.操作簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確、安全，成功率高；2.并發(fā)癥少，減少損傷；3.可了解呼吸道解剖情況，清除呼吸道分泌物，留取痰液標(biāo)本；4.對(duì)同一患者可反復(fù)多次進(jìn)行插管。禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥；相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重的出血傾向患者。氣管切開(kāi)術(shù)外科方法氣管切開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備：

1.征得家屬同意，說(shuō)明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。

2.準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣切適應(yīng)癥1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞；2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞；3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人，

為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，

可預(yù)防性氣管切開(kāi)；4.各種原因造成的呼吸功能減退。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸位經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第三步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第四步：送入導(dǎo)絲。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第五步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的專(zhuān)利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)步驟第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。經(jīng)皮氣切的操作視屏經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀；操作迅速；

I.C.U.的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮二、危重癥常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容有創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)中心靜脈置管與CVP檢測(cè)

PiCCO檢測(cè)技術(shù)心臟功能監(jiān)測(cè)412386什么是血流動(dòng)力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力血液的容量:前負(fù)荷心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷氧交換的場(chǎng)所:肺心率前負(fù)荷收縮力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收縮協(xié)調(diào)性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后負(fù)荷影響心室功能的因素Starling曲線與血流動(dòng)力學(xué)ABC理論

ABD是將心功能點(diǎn)由A移向D點(diǎn)的最佳選擇

調(diào)整心臟前負(fù)荷是增加每搏輸出量的首要措施12DEDVCABSV血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的意義定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗了解疾病的嚴(yán)重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療必須綜合評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的分類(lèi)體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)

HR,BP,CVP,CO,SVR肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)

PAP,PAWP,PVR氧動(dòng)力監(jiān)測(cè)參數(shù)DO2,VO2氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)

Lactin,SaO2,SvO2,ScvO2血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的分類(lèi)反映全身灌注的指標(biāo)DO2,VO2,Lactin,SaO2,SvO2,ScvO2反映器官灌注的指標(biāo)意識(shí)狀態(tài)，末梢溫度，尿量，心肌酶，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，肌酐和尿素氮，凝血指標(biāo)等；消化道黏膜pH值，黏膜動(dòng)脈CO2分壓，舌下CO2分壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)心阻抗血流圖彩超心臟功能監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)主要內(nèi)容1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)各類(lèi)危重癥患者均可采用沖洗裝置、套管針、壓力連接管、換能器、監(jiān)護(hù)儀橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈周?chē)鷦?dòng)脈直視穿刺置管、切開(kāi)置管有創(chuàng)血壓>無(wú)創(chuàng)血壓，不同部位的壓力不同、校零、沖洗<3d并發(fā)癥：栓塞、感染、出血1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：1．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的患者2．危重患者、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)3．需低溫或控制性降壓時(shí)4．需反復(fù)取動(dòng)脈血樣的患者5．需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的患者6．呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的患者禁忌證：相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但并非絕對(duì)禁忌癥不同型號(hào)的動(dòng)脈穿刺針及動(dòng)脈壓力換能器橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈測(cè)壓及持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力檢測(cè)臨床意義：1．提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)。2．正常動(dòng)脈壓波形

可分為收縮相和舒張相。身體越是遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡不明顯。3．壓力上升速率（dp/dt）通過(guò)動(dòng)脈壓波測(cè)量和計(jì)算dp/dtmax，是一個(gè)心肌收縮性的粗略指標(biāo)，方法簡(jiǎn)單易行可連續(xù)測(cè)量。心功能正常患者dp/dt為1200mmHg/s左右。1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)不同穿刺部位動(dòng)脈測(cè)壓波形變化臨床意義：4．異常動(dòng)脈壓波形1）圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯，見(jiàn)于心肌收縮功能低下或容量不足。2）不規(guī)則波波幅大小不等，早搏波的壓力低平，見(jiàn)于心律失?；颊?。3）高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬，見(jiàn)于高血壓及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣狹窄者，下降支緩慢及坡度較大，舒張壓偏高。4）低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴(yán)重低血壓，見(jiàn)于休克和低心排綜合征。1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生的原因：1．血栓形成與動(dòng)脈栓塞

血栓形成率發(fā)生為20%～50%，分析其原因有：①置管時(shí)間較長(zhǎng)；②導(dǎo)管過(guò)粗或質(zhì)量差；③穿刺技術(shù)不熟練或血腫形成；④?chē)?yán)重休克和低心排綜合癥；⑤動(dòng)脈栓塞發(fā)生率橈動(dòng)脈為17%，肱動(dòng)脈為44%，顳動(dòng)脈和足背動(dòng)脈發(fā)生率較低。2．動(dòng)脈空氣栓塞。3．滲血、出血和血腫。4．局部或全身感染。1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防措施：1.動(dòng)脈栓塞防治方法1）Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性或并存動(dòng)脈病變者，避免用橈動(dòng)脈穿刺插管。2）嚴(yán)格無(wú)菌操作。3）減少動(dòng)脈損傷。4）排盡空氣。5）發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入。6）測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位。7）導(dǎo)管妥加固定，避免移動(dòng)。8）定時(shí)用肝素鹽水沖洗。9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血，應(yīng)立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)取血栓，以挽救肢體。2．動(dòng)脈置管期間嚴(yán)格無(wú)菌和局部消毒，置管時(shí)間最長(zhǎng)1周，如需繼續(xù)應(yīng)更換測(cè)壓部位。3．嚴(yán)防動(dòng)脈空氣栓塞，換能器圓蓋和管道必須充滿肝素鹽水，排盡空氣，應(yīng)選用袋裝鹽水，外圍用氣袋加壓沖洗裝置。1.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)什么是中心靜脈:右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺途徑：頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈；外周（PICC）2.中心靜脈置管及CVP監(jiān)測(cè)適應(yīng)證:1．需要開(kāi)放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者；2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者；3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者；4．需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者；5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。禁忌證:一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部

感染或血栓形成；相對(duì)禁忌癥為凝血功能障礙，

但這并非絕對(duì)禁忌癥。2.中心靜脈置管及CVP監(jiān)測(cè)不同型號(hào)的中心靜脈導(dǎo)管及穿刺配套盤(pán)準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位所需材料中心靜脈穿刺套裝（以“箭牌”為例）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、利多卡因針、肝素鈉針、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、帶線縫針、生物美舒頸內(nèi)靜脈頸外靜脈頸內(nèi)血管解剖右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管穿刺方法頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。穿刺步驟消毒、鋪巾以2%利多卡因針沿穿刺路徑麻醉并試穿試穿順利后，換穿刺針沿原路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測(cè)壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，注意必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定穿刺步驟（Seldinger法）②③⑤⑥⑦⑧置管深度男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm過(guò)深可導(dǎo)致心律失常注意事項(xiàng)（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過(guò)度拉伸會(huì)壓迫靜脈腔，造成回血不順或進(jìn)導(dǎo)絲困難注意局部解剖標(biāo)志，尤其刺不到時(shí)需重新定位操作臺(tái)要放在右手邊，以取物順手為度用細(xì)針試穿定位，保持負(fù)壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長(zhǎng)針時(shí)環(huán)節(jié)要流暢進(jìn)針深度：一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm,進(jìn)針角度30~45°注意事項(xiàng)（二）穿刺過(guò)程中不必用肝素潤(rùn)管，以減少出血為避免凝血，應(yīng)注意：一次試穿時(shí)間不宜過(guò)久，針筒中的血要及時(shí)排出長(zhǎng)針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過(guò)程中避免導(dǎo)絲刮碰身體擴(kuò)皮要充分，但不要擴(kuò)皮太深避免空氣進(jìn)入體位不合適，CVP低，深吸氣，重視每一個(gè)操作細(xì)節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管視頻示教

（頸內(nèi)靜脈置管視頻.MP4）頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖1=Boulanger（1976）

2=Brindman和Costley（1973）

3=Mostert等（1970）

4=Ciretta和Gatel（1972）

5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）

7=Vaughan和Weygandt（1973）

8=Rao等（1977）

9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）中心靜脈插管并發(fā)癥急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進(jìn)入動(dòng)脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成胸腔積液、血管損傷導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染：導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（半定量或定量）；拔出導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性；上述培養(yǎng)中分離出相同微生物?？赡艿膶?dǎo)管相關(guān)性血行感染：菌血癥+插管部位膿性分泌物；導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間2小時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，且為感染來(lái)源；沒(méi)有發(fā)生菌血癥；為排除診斷（沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶，且拔出導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解）。導(dǎo)管局部感染：導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（定量或半定量）；（不）伴局部癥狀（紅，痛）；沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生機(jī)制導(dǎo)管定植與感染：插管部位的影響導(dǎo)管相關(guān)血流感染——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1Centrallinebundle手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰（氯已定）皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性2.中心靜脈置管及CVP監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。評(píng)估血容量、前負(fù)荷、右心功能鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)壓調(diào)零/水平面調(diào)整靜脈靜力點(diǎn)測(cè)量胸廓中部水平確定第4肋間隙定標(biāo)該位置患者仰臥至45°測(cè)量壓力中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量我們不滿足于僅僅獲得一個(gè)數(shù)值！中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓波形CVP波形反映的是壓力的變化，而不是容量的變化MnemonicfortheCVPwave“a”waveduetoatrialcontraction“c”waveduetotricuspidclosureandventricularcontraction“v”waveduetovenousfillingofatrium中心靜脈壓（CVP）與補(bǔ)液CVP：右心前負(fù)荷；BP：受后負(fù)荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負(fù)荷；心臟彩超：心肌收縮力CVPBP原因措施低低血容量不足快速補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心，擴(kuò)血管高正常容量血管收縮擴(kuò)血管正常低心功能不全或血容量不足伴容量血管收縮強(qiáng)心，擴(kuò)血管，補(bǔ)液試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5～10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，提示心功能不全。CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)2～5cmH2O原則CVP改變幅度意義＜2cmH2O可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液＞5cmH2O不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O等待10分鐘，再次測(cè)定CVP，再與基礎(chǔ)值比較

增加幅度＜2cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn)增加幅度2～5cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度3.肺動(dòng)脈壓PAP監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氧合異常者肺動(dòng)脈導(dǎo)管PAC（Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管）禁忌：肝素過(guò)敏、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重缺氧、出血傾向、心臟附壁血栓PAC嵌入PA第一分支，尖端在左房水平，呼氣終末測(cè)PAWP并發(fā)癥：空氣栓塞、動(dòng)脈損傷、心律失常、導(dǎo)管打結(jié)、PA破裂、PA栓塞、感染經(jīng)右心熱稀釋法CO:測(cè)量心排量的金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganzcatheter)Balloonlumen熱敏電阻Port右房(近端)端口肺動(dòng)脈(遠(yuǎn)端)端口氣囊端口右房－右室－肺動(dòng)脈－肺小動(dòng)脈連續(xù)壓力曲線傳統(tǒng)心排量的測(cè)量四腔肺漂導(dǎo)管低血容量補(bǔ)液后，PAWP回升，CI增加，提示心功能正常，CO下降由有效循環(huán)血量不足所致PAWP增高到15-18mmHg，CI無(wú)增加或降低，提示心臟病變或后負(fù)荷增加3.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺淤血平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血<18無(wú)18-20輕度21-26中度27-30重度>30明顯肺水腫3.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心力衰竭分型肺充血(PAWP>18mmHg)周?chē)嘧⒉蛔悖–I<2.2L/min.m2）病死率（%）Ⅰ——3Ⅱ+—9Ⅲ—+23Ⅳ++513.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)休克休克分類(lèi)有效循環(huán)血量心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷氧輸送組織缺氧低血容量性—————+—++心源性———+N++—++分布性——+—N—++++梗阻性————N+N—++3.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)局限性用壓力指標(biāo)反映容量指標(biāo)，受心室順應(yīng)性影響展望與經(jīng)食管超聲聯(lián)合評(píng)價(jià)心功能4.脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)PiCCO需要監(jiān)測(cè)心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)者脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量結(jié)合中心靜脈置管、股動(dòng)脈PiCCO監(jiān)測(cè)管冷鹽水熱稀釋法CO/CI、心臟舒張末總?cè)莘e量GEDV、胸腔內(nèi)總血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏輸出量SV、體循環(huán)阻力SVR、心功能指數(shù)CFI簡(jiǎn)便、直觀、連續(xù)、準(zhǔn)確、老少皆宜141PICCO原理VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV一、前負(fù)荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動(dòng)脈楔嵌壓PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariation1、GlobalEnddiastolicVolume（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標(biāo)不受PEEP、導(dǎo)管位置、心肌收縮力及順應(yīng)性影響正常值：680–800mL/m22、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV

）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標(biāo)通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m23、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV

）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加正常值：≤10%4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類(lèi)似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin增加的前負(fù)荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（?EDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個(gè)體的Starling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負(fù)荷不足時(shí)，SVV會(huì)被放大SVV/PPV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分?jǐn)?shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評(píng)估全心收縮功能不受前負(fù)荷因素所影響，可真正了解強(qiáng)心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評(píng)估全心收縮

功能的指標(biāo)正常值：25-35%三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過(guò)度補(bǔ)充有預(yù)警功能提示注意液體分子量和輸液量

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細(xì)管通透性指數(shù)，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別肺水腫的種類(lèi)正常值：1.0-3.0PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類(lèi)EVLWI

解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問(wèn)題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?四、后負(fù)荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后負(fù)荷的連續(xù)性指標(biāo)正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2急性循環(huán)衰竭

低血壓低心排VasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractility補(bǔ)液

GEDV▼SVV▲◆?強(qiáng)心藥物

CFI▼??血管加壓素

SVRI▼??血管麻痹前負(fù)荷不足心肌收縮力降低休克PiCCO血流動(dòng)力/容量管理決策樹(shù)5.心臟形態(tài)功能監(jiān)測(cè)聲學(xué)定量技術(shù)彩色室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)CK評(píng)價(jià)左心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能多普勒心肌組織成像技術(shù)DTI評(píng)價(jià)左心室功能三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能事實(shí)經(jīng)胸雙平面成像技術(shù)評(píng)價(jià)心功能左心室造影技術(shù)評(píng)價(jià)心功能Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心功能

FOCUS（胸骨旁長(zhǎng)軸）M超心功能測(cè)量心包積液（心尖四腔心）彩超對(duì)CPR指導(dǎo)（劍突下四腔心）CPR狀態(tài)下的心臟電機(jī)械分離狀態(tài)下的心臟

FOCUS（下腔靜脈）下腔靜脈變異度測(cè)量下腔靜脈肝后段M超下測(cè)量呼吸末下腔靜脈內(nèi)徑變異度氧輸送和氧消耗氧輸送由心輸出量（CO）、血紅蛋白含量（Hb）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）所決定氧消耗是指組織每分鐘所消耗的氧氣量6.氧代謝監(jiān)測(cè)6.氧代謝監(jiān)測(cè)氧輸送DO2DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003500-600ml/min.m2氧消耗VO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003160-220ml/min.m2氧攝取率O2ERO2ER=VO2/DO223-30%6.氧代謝監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度SvO2從肺動(dòng)脈抽取參考值60-80%中心靜脈血氧飽和度ScvO2從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%反映組織代謝早期發(fā)現(xiàn)休克并指導(dǎo)液體復(fù)蘇混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，正常范圍是65-75%。SvO2反映包括下腔靜脈、上腔靜脈和冠狀靜脈竇（心臟）所回流血液的總的血氧含量。通過(guò)測(cè)量全身靜脈回流血液氧飽和度，能反映全身組織氧合的總體情況。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)增加氧輸送，改善組織缺氧增加氧輸送減低氧需DO2VO21.心臟泵功能（CO）:容量+正性肌力藥1.降溫：體溫升高1℃，氧需增7%，氧耗增25%（解熱鎮(zhèn)痛藥物及物理降溫）2.肺交換功能：（PaO2/SaO2）:SaO2＞90%2.防止寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)需氧增加100%~400%3.血紅蛋白濃度：Hb＞8-10g/dL3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：疼痛和煩躁導(dǎo)致氧需增加4.控制抽搐：5.改善呼吸窘迫：正常呼吸需要1%~3%呼吸窘迫20%~50%6.氧代謝監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸1-1.5mmol/L動(dòng)脈血乳酸清除率（初次乳酸值-12h后乳酸值）/初次乳酸值

原理

連續(xù)治療間斷治療

彌散

C-AV/VV-HD單純透析(HD)

對(duì)流

C-AV/VV-HF血液濾過(guò)

AV/VV-SCUF

單純超濾

彌散＋對(duì)流

C-AV/VV-HDF

血液透析濾過(guò)

吸附特異、非特異

血漿置換血液凈化技術(shù)基本原理連續(xù)性血液凈化技術(shù)的命名中文英文縮寫(xiě)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)ContinuousarteriovenoushemofiltrationContinuousvenovenoushemofiltrationArteriovenousslowcontinuousultrafiltrationVenovenousslowcontinuousultrafiltrationContinuousarteriovenoushemodialysisContinuousvenovenoushemodialysisContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHCVVHAVSCUFVVSCUFCAVHDCVVHDCAVHDF連續(xù)性血液凈化技術(shù)的命名中文英文縮寫(xiě)連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)性高通量透析高通量血液濾過(guò)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附日間連續(xù)性動(dòng)腎臟替代治療ContinuousvenovenoushemodiafiltrationContinuoushighfluxdialysisHighvolumehemofiltrationContinuousplasmafiltrationadsorptionDay-timecontinuousrenalreplacementtherapyCVVHDFCHFDHVHFCPFADCRRT

一些已發(fā)表的證據(jù)充分在ICU中應(yīng)用CRRT指導(dǎo)性建議1.盡早開(kāi)始：一旦出現(xiàn)少尿>24h，無(wú)尿>12h，血尿素>25~30mmol/L;且超濾量≥35ml/kg/h2.選擇靜脈靜脈血液濾過(guò)時(shí)，最好采用頸內(nèi)靜脈置管3.選擇（半）合成的生物相容性好的高流速濾過(guò)膜4.正確判斷是否使用抗凝劑來(lái)增加超濾量5.在過(guò)渡至緩慢透析前，盡可能大的增加透析流速6.一旦發(fā)生嚴(yán)重肝功能障礙，采用碳酸氫鈉為陰離子緩沖對(duì)7.應(yīng)用蛋白質(zhì)1.2~1.8g/kg/d來(lái)提高氮平衡8.如果病人病情穩(wěn)定，及早轉(zhuǎn)至間斷治療。四、其他危重癥常用監(jiān)測(cè)技術(shù)其他常用危重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)31ECMO在ICU中應(yīng)用332死亡率

腹腔間隔室綜合征腹內(nèi)壓

膀胱壓與腹內(nèi)壓存在良好的直線相關(guān)性,

能準(zhǔn)確估計(jì)腹內(nèi)壓.

腹腔間隔室綜合征會(huì)引發(fā)一系列癥狀，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征.腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）升高

預(yù)防ACS,使死亡率降低膀胱壓監(jiān)測(cè)≈膀胱壓膀胱壓膀胱壓監(jiān)測(cè)“新”方法

1臥位液體注入量零點(diǎn)平面壓力單位患者應(yīng)取仰臥位且腹肌松弛排空膀胱內(nèi)尿液后，注入25mL

NS

以腋中線為“0”點(diǎn)，在呼氣末測(cè)定以mmHg單位膀胱壓監(jiān)測(cè)“新”方法

新方法老方法仰臥位且腹肌松弛最多25MLNS腋中線水平mmHg仰臥位50-100MLNS恥骨聯(lián)合水平cmH2O1臥位液體注入量零點(diǎn)位置壓力單位膀胱壓監(jiān)測(cè)“新”方法

11mmHg=cmH20﹖1.36﹖膀胱壓監(jiān)測(cè)“新”方法

新方法老方法仰臥位且腹肌松弛最多25MLNS腋中線水平mmHg仰臥位50-100MLNS恥骨聯(lián)合水平cmH2O1臥位液體注入量零點(diǎn)位置壓力單位

訪談結(jié)果與析1.取仰臥位其腹肌松弛2.注入25mlNS1.以腋中線為“0”點(diǎn),2.在呼氣末測(cè)定3.以mmHg為單位1.液體注入速度應(yīng)<50ml/min1.液體最佳溫度暫時(shí)定37～40℃仰腹松25腋呼末Hg注速小50溫度暫“7”“4”要點(diǎn)總結(jié)（速記口訣）2腹內(nèi)壓分級(jí)根據(jù)腹內(nèi)壓的高低將腹腔間隙綜合征分為四級(jí)

I級(jí):腹內(nèi)壓達(dá)10～14mmHgⅡ級(jí):腹內(nèi)壓達(dá)15～24mmHgⅢ級(jí):腹內(nèi)壓達(dá)25～35mmHgⅣ級(jí):大于35mmHg顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法一、液體（腦脊液）壓力的測(cè)定

這種方法是籍引流出的腦脊液或生理鹽水充填導(dǎo)管，將體外傳感器與導(dǎo)管相連，通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)的液體與傳感器接觸而測(cè)壓。1、腰部腦脊液壓

腰穿測(cè)腦脊液壓是最容易操作的方法，最適用于沒(méi)有腦脊液循環(huán)梗阻和沒(méi)有腦疝危險(xiǎn)的情況，如腦膜炎、交通性腦積水和良性顱內(nèi)壓增高。但腰穿測(cè)壓有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，因此，嚴(yán)格地說(shuō)顱內(nèi)腫塊（腫瘤、出血）、腦水腫、非交通性腦積水都禁忌腰穿測(cè)壓。在第三與第四腔隙間梗阻時(shí)，盡管顱內(nèi)壓很高，而腰部腦脊液壓可能很低。另外，腰穿所致的腦脊液滲漏可使壓力測(cè)量失真數(shù)天。2、腦室腦脊液壓

此方法是行顱骨鉆孔穿刺腦室測(cè)定腦脊液壓，操作簡(jiǎn)單、監(jiān)測(cè)可靠，能為大多數(shù)病人選用，因此被視為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腦室很小或有明顯移位時(shí)，穿刺置管常很困難，即使置入也難保持導(dǎo)管通暢，腦組織碎塊易堵塞管道而使監(jiān)測(cè)中斷；腦室穿刺為有創(chuàng)操作，穿刺通道以后可以擴(kuò)大而致腦組織缺失；隨置管時(shí)間的延長(zhǎng)，顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。3、硬腦膜下或蛛網(wǎng)膜下液壓

此種測(cè)壓裝置的裝卸均需作手術(shù)且裝卸過(guò)程中容易破壞；由于硬膜都切開(kāi)，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)仍較多；易受體溫影響產(chǎn)生誤差。二、用植入的壓力傳感器測(cè)定顱內(nèi)壓

包括硬膜外壓力測(cè)定、硬膜下測(cè)壓、腦室內(nèi)測(cè)壓、腦組織壓。這種方法直接把壓力傳感器放入顱內(nèi)，可避免腦脊液與外界相通和液體傳遞壓力的缺點(diǎn)。但壓力傳感器必須很小，以減小置入時(shí)的外科創(chuàng)傷；零點(diǎn)和校準(zhǔn)的穩(wěn)定性好；導(dǎo)線必須有一定的機(jī)械承重能力和不漏電；傳感器本身必須無(wú)菌。三、無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)1、囟門(mén)測(cè)量法

此方法利用扁平原理，僅能半定量記錄囟門(mén)開(kāi)放的嬰兒的顱內(nèi)壓。且因兒童合作與否、顱骨柔軟等原因，囟門(mén)測(cè)量難于反映顱內(nèi)壓的變化。2、核素測(cè)量3、視覺(jué)誘發(fā)電位近年來(lái)有人利用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位來(lái)測(cè)量顱內(nèi)壓，認(rèn)為其N(xiāo)2波的潛伏期與顱內(nèi)壓的相關(guān)性最好。N2波的潛伏期大于80ms與顱內(nèi)壓大于200mmH2O一致變化。體外膜肺氧合ECMO

(extracorporealmembraneoxygenation)

CompanyLogoECMO的基本原理原理：將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO------走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)CompanyLogoECMO的基本原理ECOM結(jié)構(gòu):

血管內(nèi)插管：A-V，V-V連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）：滾軸泵、離心泵氧合器（人工肺）：硅膠膜型、中空纖維型供氧管、熱交換水箱

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。CompanyLogoECMO應(yīng)用CompanyLogoECMO的基本原理V-A選擇股動(dòng)靜脈；也可開(kāi)胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能?chē)?yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。會(huì)增加心臟后負(fù)荷，可出現(xiàn)肺水腫。V-V股靜脈出，頸內(nèi)靜脈入，也可選雙側(cè)股靜脈。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無(wú)心臟停跳危險(xiǎn)的病例。CompanyLogo氧合器（人工肺）氧合器：靜脈血PvO2<40mmHg，SvO2<30%氧合為動(dòng)脈血（PaO2100～700mmHg，SaO298～100%）每分鐘流量可達(dá)1～6L長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間CompanyLogo氧合器（人工肺）CompanyLogo氧氣流量表(O2Blend)

排除二氧化碳主要調(diào)GasFlow

增加氧氣主要調(diào)FiO2度表CompanyLogoCompanyLogoECOM并發(fā)癥1、出血2、腦損傷3、血栓

患者馬某，女，75歲，以“喘憋、呼吸困難9小時(shí)，加重1小時(shí)伴呼吸、心跳驟停30分鐘”為代主訴于2014年3月26日21時(shí)10分收入我科。既往20年前曾患“肺結(jié)核”，經(jīng)治療后痊愈；1年半前，因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”；1年前因“急性胰腺炎”，住院治療后緩解。無(wú)高血壓、心臟疾病病史，無(wú)糖尿病、腦血管疾病病史，無(wú)肝炎、瘧疾病史。病例分析病例分析患者馬某，女，75歲，于2014年3月5日（距此次入院3周前）因持續(xù)上腹部疼痛，頻繁惡心、嘔吐在我院肝膽外科確診為“膽管結(jié)石”，并于2014年3月8日行“膽總管探查+T管引流術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后惡心、腹痛給予對(duì)癥處理后漸緩解，于2014年3月23日（距此次入院3天前）好轉(zhuǎn)離院。病例分析

患者于2014年3月26日12時(shí)（距此次入院9小時(shí)前）突然出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、大汗、心前區(qū)不適，胸痛、胸悶，咳嗽、咳黃色粘痰，無(wú)發(fā)熱及咯血，無(wú)意識(shí)障礙，家人急給予“速效救心丸”6?？诜?，約20分鐘后患者胸痛、喘憋稍減輕，呼吸困難稍緩解。

7小時(shí)前家屬自覺(jué)患者病情暫時(shí)穩(wěn)定，扶起患者半臥位于床上時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，全身乏力，當(dāng)時(shí)未處理。1小時(shí)前，家屬攙扶患者排小便時(shí)，患者歪倒于便池旁邊，當(dāng)時(shí)患者呼吸急促、喘憋、大汗、意識(shí)障礙。家人急送往我院急診門(mén)診，到達(dá)時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸、心跳驟停，立即在搶救室給予經(jīng)口氣管插管及心肺復(fù)蘇術(shù)，約10分鐘后患者心跳恢復(fù)，以“1.心肺復(fù)蘇術(shù)后

2.呼吸衰竭

3.膽總管探查術(shù)后

4.膽囊切除術(shù)后”收入EICU。入院查體：體溫36.5℃心率107次/分呼吸31次/分血壓66/42mmHgSPO280%(呼吸機(jī)輔助呼吸VC模式，F(xiàn)iO2100%,f15次/分，VT430ml，PEEP5cmH2O)患者昏迷，全身皮膚黏膜稍黃染。雙側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，光反射遲鈍，四肢口唇紫紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音，心率107次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。

腹平坦，右上腹可見(jiàn)一“T”型腹腔引流管，引流出少量暗紅色液體，腹部柔軟，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音消失。入院診斷：1.心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后2.休克原因待查：①.急性肺栓塞？

②.急性心肌梗死？

3.重癥肺炎并I型呼吸衰竭4.膽囊切除、膽總管探查術(shù)后病例分析入院輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)9.3×109/L;紅細(xì)胞3.21×1012/L;血紅蛋白107.0g/L;血小板總數(shù)126×109/L;中性粒細(xì)胞%91.6%;電解質(zhì)：鉀3.23mmol/L;鈉136mmol/L;鈣2.28mmol/L;腎功能：尿素32.87mmol/L;肌酐327umol/L;肝功能：ALT11U/L;AST37U/L;白蛋白33.2g/L;總膽紅素45.4umol/L;直接膽紅素38.8umol/L；血凝實(shí)驗(yàn)：D—二聚體2.87mg/L;纖維蛋白原降解產(chǎn)物10.30ug/ml;C反應(yīng)蛋白343.8mg/L;降鈣素原16.560ng/ml;BNP4460ng/mL血?dú)夥治觯篜H值7.28;CO2分壓33mmHg;O2分壓51mmHg;HCO3-15.5mmol/L;BE-10.2；lac14.6mmol/L病例分析病例分析手術(shù)前胸部CT及胸片2014-03-06入院后10d胸部CT2014-04-06病例分析入院后給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；同時(shí)給予血管活性藥物應(yīng)用，廣譜抗生素（比阿培南0.3q12h+萬(wàn)古霉素1.0q12h），抗凝、降低肺動(dòng)脈壓、抗炎癥介質(zhì)，醒腦，止酸，抑酶，保肝，保心等臟器保護(hù)治療，調(diào)節(jié)酸堿、水電解質(zhì)平衡等綜合治療；于2014.03.2711:34給予患者PICCO監(jiān)測(cè)；于2014.03.2819:40給予患者IABP應(yīng)用。病例分析病例分析PICCOIABP病例分析患者應(yīng)用的呼吸機(jī)、亞低溫、PICCO2

及IABP2014-03-29病例分析患者應(yīng)用的PICCO2

及IABP2014-03-29時(shí)間CIGEDIELWID/S（M）BPHR藥物3月27日10:302.126231575/60（65）76去甲腎3.15mg/h多巴酚30mg/h3月27日15:002.55