顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病理學(xué)特點綜述(全文)

精品文檔-下載后可編輯顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病理學(xué)特點綜述(全文)顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤(intracranialschwannoma)起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細胞，通常發(fā)生于腦神經(jīng)的感覺支，最常見于前庭神經(jīng)和三叉神經(jīng)，少見于面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。視神經(jīng)和嗅神經(jīng)因無鞘膜細胞覆蓋，因而理論上認為不會發(fā)生神經(jīng)鞘瘤［1］。前顱窩神經(jīng)鞘瘤非常罕見，其組織發(fā)生仍存在爭議，國內(nèi)外均為個案報道，本文結(jié)合文獻就前顱窩神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)說、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、鑒別診斷、病理學(xué)及遺傳學(xué)等特點綜述如下。

1概述

神經(jīng)鞘瘤約占顱內(nèi)腫瘤的8%～12%，發(fā)生于前顱窩的神經(jīng)鞘瘤非常罕見，根據(jù)腫瘤生長起源不同，大致可分為額下神經(jīng)鞘瘤(subfrontalschwanno-ma)，嗅溝神經(jīng)鞘瘤(olfactorygrooveschwannoma)以及嗅覺感受器神經(jīng)鞘瘤(olfactoryschwannoma)［1，2］。復(fù)習文獻，從1968年Sturm等報道第一例前顱窩額下神經(jīng)鞘瘤，至2022年國內(nèi)外僅見44例報道［3］，所有患者均無多發(fā)神經(jīng)纖維瘤病家族史。相對于其他部位的神經(jīng)鞘瘤，前顱窩神經(jīng)鞘瘤多好發(fā)于年輕男性患者，并且大多與神經(jīng)纖維瘤病無關(guān)［4］。44例前顱窩底神經(jīng)鞘瘤中男性26例(59．1%)，30歲以下男性患者約占2/3，女性18例(40．9%)，男女比例為1．44:1。44例患者發(fā)病年齡在14～63歲，平均年齡(32．7±13．4)歲。

2組織學(xué)說

目前關(guān)于前顱窩神經(jīng)鞘瘤組織來源尚不清楚。其來源的相關(guān)學(xué)說主要有發(fā)育學(xué)說和非發(fā)育學(xué)說［5］。發(fā)育學(xué)說認為中胚層的軟腦膜細胞能轉(zhuǎn)變?yōu)橥馀邔友┩毎蚴怯芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細胞遷移或替換而來。非發(fā)育學(xué)說則提出前顱窩神經(jīng)鞘瘤源于雪旺細胞臨近結(jié)構(gòu)，例如血管周圍神經(jīng)叢，三叉神經(jīng)腦膜分支以及支配前顱窩和嗅溝的篩前神經(jīng)。腦發(fā)育異?？墒寡┩毎愇淮嬖?，某些外傷后的多發(fā)性硬化或腦梗塞患者，多潛能的間葉細胞也能分化為雪旺細胞，導(dǎo)致神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生［6］。嗅絲上距離嗅球0．5mm處附近也有雪旺細胞鞘［7］。另外，雪旺細胞和腎上腺素能神經(jīng)纖維包繞蛛網(wǎng)膜間隙的大動脈或異常終末端神經(jīng)也可能是其來源結(jié)構(gòu)［8］。

3臨床表現(xiàn)

前顱窩神經(jīng)鞘瘤臨床表現(xiàn)多為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、嗅覺減退或喪失、視力下降等，神經(jīng)功能障礙較少見。分析文獻報道的44例患者，頭痛最多見，共25例(56．8%);癲癇發(fā)作15例(34．1%);嗅覺減退或喪失19例(43．2%);視力障礙包括視力下降、視物模糊、視野缺失、復(fù)視、黑矇等有12例(27．3%);記憶力減退4例(9．1%);意識障礙2例(4．5%);多飲多尿1例(2．3%)。

4影像學(xué)特征

前顱窩神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)特征表現(xiàn)不典型，CT上多為混雜等密度或低密度影，注射造影劑后腫瘤實體信號可均勻增強，大多邊界清。三維CT掃描可顯示前顱窩底篩板是否被侵蝕或破壞，有助于了解腫瘤起源部位。MRI上腫瘤實質(zhì)部分在T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈等或高信號，注射Gd-DTPA后顯著增強，表現(xiàn)為混雜信號影。前顱窩神經(jīng)鞘瘤最突出的特點是囊實性混雜成分多見，并伴有廣泛瘤周水腫帶［2，8］，鈣化少見，復(fù)習文獻僅4例出現(xiàn)鈣化［1，7，9］。前顱窩神經(jīng)鞘瘤體積一般都很大，文獻報道最大1例直徑達9cm［10］，通常呈分葉狀，常有篩板及眶板骨質(zhì)的侵蝕和破壞。有報道［8，9］對該病患者行頸動脈血管造影顯示為少血管或多血管病灶，并使大腦前動脈出現(xiàn)移位，但其血供豐富與否并不恒定。

5鑒別診斷

前顱窩額下神經(jīng)鞘瘤首先需與嗅溝腦膜瘤相鑒別，許多文獻報道術(shù)前診斷為嗅溝腦膜瘤，這兩種腫瘤僅在生長部位，鈣化上有類似的MRI表現(xiàn)，腦膜瘤也常有囊性成分，但對比增強后表現(xiàn)有明顯區(qū)別:腦膜瘤影像上通?；纵^寬，有比較典型的腦膜尾征，多為等信號或略高信號，篩板一般不被侵蝕或破壞。對于伴有微出血的前顱窩神經(jīng)鞘瘤，常規(guī)T1和T2加權(quán)像MRI檢查較難與腦膜瘤相鑒別，而梯度回波T2*加權(quán)成像(GRE-T2*WI)能有效發(fā)現(xiàn)微出血灶，有助于與腦膜瘤進行鑒別［11］。另外，腦膜瘤發(fā)病年齡常較大，而前顱窩神經(jīng)鞘瘤患者年齡通常較小。有的患者術(shù)前行CT及MRI檢查，診斷考慮為嗅溝腦膜瘤，但最終病理診斷為神經(jīng)鞘瘤，因此單靠影像學(xué)檢查很難對前顱窩神經(jīng)鞘瘤作出準確診斷［3］。另外，前顱窩神經(jīng)鞘瘤還需與嗅神經(jīng)母細胞瘤、膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移癌相鑒別［9］。

6病理學(xué)及分子遺傳學(xué)

前顱窩神經(jīng)鞘瘤的確切診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查。光鏡下AntoniA型瘤細胞多為梭形，細胞多為柵欄狀，細胞核大小不等;AntoniB型瘤細胞則稀疏散在分布，胞體較小，細胞無固定排列形式。對于絕大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤而言，免疫組化染色顯示結(jié)果通常為S-100蛋白表達為強陽性，波形蛋白(Vimentin)和CD57(Leu7)表達陽性，而膜表面抗原(EMA)和神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)表達陰性，這為確診前顱窩神經(jīng)鞘瘤提供一定參考和依據(jù)。前顱窩神經(jīng)鞘瘤常與嗅神經(jīng)鞘細胞瘤(Ol-factoryensheathingcelltumour，OECT)在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征上有相似之處，病理組織學(xué)上也較難區(qū)分，但兩者免疫組化染色結(jié)果有所差異。Yasuda等［12］報道了首例嗅神經(jīng)鞘細胞瘤，最初曾診斷為嗅溝神經(jīng)鞘瘤，但最終免疫組化證實為嗅神經(jīng)鞘細胞瘤。嗅神經(jīng)鞘細胞是沿著原始嗅覺通路并且是促進軸突生長的重要細胞，該細胞類似于星型細胞和雪旺細胞，但生物學(xué)特性尚未證實。目前已有報道［8，13，14］在鑒別嗅神經(jīng)鞘細胞和雪旺細胞上，免疫組化結(jié)果均表現(xiàn)為嗅神經(jīng)鞘細胞和雪旺細胞S-100染色陽性，EMA染色陰性，但嗅神經(jīng)鞘細胞CD57(Leu7)染色為陰性，而雪旺細胞CD57(Leu7)染色陽性，這有助于鑒別前顱窩神經(jīng)鞘瘤和嗅神經(jīng)鞘細胞瘤。有兩例文獻［8，9］報道了關(guān)于前顱窩神經(jīng)鞘瘤的分子遺傳學(xué)研究。許多研究表明約60%～70%散發(fā)神經(jīng)鞘瘤患者出現(xiàn)NF2基因突變以及22q12的雜合性缺失(LOH)，這可能是神經(jīng)鞘瘤發(fā)病原因，但Yako等［9］對患者進行遺傳篩查，對NF2基因所有17個外顯子進行掃描以及22q12LOH微衛(wèi)星分析均未發(fā)現(xiàn)有NF2基因突變存在，說明前顱窩底神經(jīng)鞘瘤并不符合其他顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤在基因?qū)W上的改變，具體發(fā)病原因有待進一步研究證實。

7治療

前顱窩神經(jīng)鞘瘤的治療主要是手術(shù)，大多可完全切除，預(yù)后一般良好。經(jīng)一側(cè)額部冠狀或半冠狀切口開顱切除腫瘤，因顱底部供血動脈較難暴露，術(shù)中腫瘤出血已成為主要問題，尤其是巨大腫瘤后緣鄰近頸內(nèi)動脈、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，因此先分離額底部，然后切除大塊易顯露的腫瘤，取得充分操作空間再處理危險病變，并注意勿損傷視神經(jīng)、大腦前動脈、前交通動脈及重要穿通支。另外，術(shù)中對嗅神經(jīng)、嗅球的保護和處理也很重要，但因多數(shù)患者術(shù)前已有嗅覺障礙，術(shù)后嗅覺恢復(fù)都無可能，原因可能是這部分患者腫瘤起源于嗅神經(jīng)。關(guān)于手術(shù)入路的選擇，還有少數(shù)患者可選擇翼點入路，主要適用于偏向一側(cè)體積較小的腫瘤，便于處理顱底的供血動脈。Kanaan［15］報道1例經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除嗅溝神經(jīng)鞘瘤，主要適用于腫瘤侵襲篩骨進入篩竇。經(jīng)內(nèi)鏡切除前顱窩神經(jīng)鞘瘤可最大限度減少篩前動脈或篩后動脈對腫瘤的血供，也有利于減少對額葉牽拉，缺點在于容易引起腦脊液漏。也有文獻報道［3，7］患者術(shù)前嗅覺已喪失，術(shù)中未見雙側(cè)嗅神經(jīng)，可能與手術(shù)引起嗅神經(jīng)損傷有關(guān)，但患者術(shù)后對側(cè)嗅覺有所恢復(fù)，可能由于腫瘤切除后對側(cè)嗅神經(jīng)受壓解除。

總之，前顱窩神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，許多關(guān)于該病的文獻報道多見于亞洲地區(qū)，發(fā)病率是否