站立與步行訓(xùn)練

關(guān)于站立與步行訓(xùn)練人類步行的意義步行是人類與動物之間最本質(zhì)的區(qū)別步行是人類實現(xiàn)功能進(jìn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-解放雙手、制作工具、創(chuàng)造發(fā)展恢復(fù)步行能力是大多數(shù)腦卒中患者的首位需求第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天自然步態(tài)最低能量消耗的步行模式最安全的步行模式第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

步行的訓(xùn)練計劃

能走路≠物理治療的目標(biāo)

◎要將視點放在出院后的生活僅僅進(jìn)行治療室內(nèi)練習(xí)是不充分的不僅要練習(xí)平地行走、還要有豐富的跨越、繞過障礙物、橫向行走等經(jīng)驗地毯、不平整路面、小臺階、坡路、人多的地方利用公共交通工具等第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)化技巧訓(xùn)練①用不同速度行走②步行中急停、然后再開始行走③步行中突然被叫住，并向聲音方向看④避開障礙物（繞行），跨過障礙物⑤有人從眼前穿過⑥在柔軟的地面行走⑦單手拿東西行走⑧在人來人往的地方行走⑨直線行走第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天從足跟著地到同側(cè)足跟再次著地所經(jīng)歷的時間分為二個相站立相（standphase）邁步相/擺動相（swingphase）步態(tài)周期（gaitcycle）第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天正常步態(tài)參數(shù)步寬（stridewidth）：兩側(cè)足中心線之間的距離，正常大約5～10cm步幅長(steplength)_：一側(cè)足跟邁步后到對側(cè)足跟之間的距離，正常大約50～80cm跨步長(stridelength)：一側(cè)足跟到同側(cè)足跟邁步后的距離，為步幅長的兩倍，正常大約100～160cm步角/足角（footangle）:足的長軸和中心線之間的夾角第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Hoffer步行能力分級分級評定標(biāo)準(zhǔn)I級不能步行（nonambulator）完全不能步行II級非功能性步行（nonfunctionalambulator）借助于膝—踝—足矯形器（(KAFO)、手杖等能在室內(nèi)行走，又稱治療性步行。III級家庭性步行（householdambulator）借助于踝-足矯形器（AFO）、手杖等能在室內(nèi)行走自如，但在室外不能長時間行走。IV級社區(qū)性步行（communityambulator)借助于AFO、手杖或獨立可在室外和社區(qū)內(nèi)行走、散步、去公園、去診所、購物等活動，但時間不能持久，如需要離開社區(qū)長時間步行仍需坐輪椅。第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天步行訓(xùn)練的硬終點最省力和最安全地行走，而不是外觀與正常人接近過分追求“正常步態(tài)”，而犧牲步行效率和安全性是最常見的誤區(qū)第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1210起立床訓(xùn)練對于長期臥床的患者，為預(yù)防體位性低血壓，可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1211體位性低血壓：在患者由臥位向坐位或站位轉(zhuǎn)移的過程中，出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心慌不適、冷汗等癥狀，甚至意識喪失或暈厥，同時患者血壓下降10-20mmHg。第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1212可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。訓(xùn)練時間和訓(xùn)練頻度：訓(xùn)練時間一般為30min/次，2次/d訓(xùn)練調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸改變。第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1213注意事項訓(xùn)練過程中，治療人員應(yīng)經(jīng)常測量患者的血壓和脈搏，如果血壓降低、脈搏加快，提示所調(diào)整的傾斜角度不當(dāng)?shù)?3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1214平行杠內(nèi)的站立訓(xùn)練患者移動到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動身體，直至雙足接觸地面。治療人員面向患者站在平行杠內(nèi)，用雙膝分別從患者雙膝的外側(cè)固定患者，同時雙手置于患者的臀部兩側(cè)?；颊呱眢w前傾，雙手扶握平行杠向下用力支撐；治療人員雙手同時向上托起，使患者完成站立。站立訓(xùn)練開始時可10～20min/次，隨后可根據(jù)患者體能狀況而逐漸延長訓(xùn)練時間。第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1216患者雙手扶握平行杠，由治療人員幫助調(diào)整站立平衡。治療人員一手置于患者背后保持患者髖后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡。第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1217患者在學(xué)會髖伸位維持軀干平衡的基礎(chǔ)上，保持體重均勻地分布于雙足，之后先將一手脫離對平行杠的扶握，然后過渡到雙手脫離對平行杠的扶握，當(dāng)可較好維持站立體位時，逐漸將雙手改放于髖前或髖后。第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1218一旦患者能夠較好地保持靜態(tài)站立平衡后，治療人員可于不同方向輕推患者，訓(xùn)練患者保持或重建新的平衡（即保持動態(tài)站立平衡）。第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1219第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1220下肢的承重訓(xùn)練當(dāng)患者下肢關(guān)節(jié)可承受身體重量時，即可進(jìn)行下肢承重訓(xùn)練。承重是下肢承受身體重量而受力的狀態(tài)。第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1221分類零承重：患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)部分承重：患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重：患側(cè)下肢可承受身體的全部力量是達(dá)到行走功能的必要條件第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天零承重（患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)）第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天部分承重患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重患側(cè)下肢可承受身體的全部力量第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天零承重部分承重完全承重第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1225目的治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的承重訓(xùn)練，并逐步達(dá)到全承重水平。第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1226上肢的支撐訓(xùn)練訓(xùn)練患者應(yīng)用肩下降肌群，控制軀體下半部分的動作，將身體撐起并離開地面，同時注意控制平衡不至于跌倒。這一訓(xùn)練對需要使用輔助具步行的患者尤為重要。第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1229注意事項訓(xùn)練以安全為基本，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時間等應(yīng)很好掌握，避免患者過度疲勞。綜合分析患者情況，針對性地選擇并強(qiáng)化對進(jìn)一步的步行訓(xùn)練有益的功能訓(xùn)練項目。訓(xùn)練過程中應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，逐漸過渡訓(xùn)練項目。第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1230步行訓(xùn)練定義步行是涉及全身多關(guān)節(jié)和肌群的一種周期性、移動性運動。正常步行是高度自動化的協(xié)調(diào)、均勻、穩(wěn)定的運動，也是高度節(jié)能的運動第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1231步行訓(xùn)練前的準(zhǔn)備訓(xùn)練第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1232輔助具的正確使用首先，對于需要使用輔助具的患者，應(yīng)教會他們正確使用方法。特別需應(yīng)用支具的患者，應(yīng)教會他們在仰臥位或坐位完成穿脫支具的方法，并告知患者經(jīng)常檢查穿戴支具后肢體受壓區(qū)域的情況。第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1233肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練患者欲完成步行訓(xùn)練，必須具有足夠的下肢、軀干和上肢相關(guān)肌群的肌力和關(guān)節(jié)活動度。尤其是長期臥床致使肌力明顯減退的患者。對于需要應(yīng)用輔助具的患者，應(yīng)特別需要針對性地訓(xùn)練上肢有關(guān)肌群的力量。第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天步行：髖關(guān)節(jié)：屈曲30?，后伸20?（總活動度50?）；膝關(guān)節(jié)屈曲0?～65?（總活動度65?）；踝關(guān)節(jié)：背屈15?，跖屈15?（總活動度30?）。下樓梯-87~106（樓梯高度）椅子坐起-90穿襪子-115~120第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1235起立訓(xùn)練步行訓(xùn)練需要一定的直立姿勢，只有當(dāng)患者具有了相當(dāng)?shù)闹绷⒛褪苣芰χ?，步行?xùn)練才可隨之進(jìn)行。第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1236長期臥床的患者在開始起立訓(xùn)練時，可借助起立床進(jìn)行，這同時還可有效地預(yù)防體位性低血壓。脊髓損傷患者可根據(jù)損傷的平面和程度選擇借助輔助具或他人幫助等形式完成起立訓(xùn)練，且訓(xùn)練常在平行杠內(nèi)進(jìn)行。第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1237借助輔助具完成起立訓(xùn)練第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1238借助他人幫助完成起立訓(xùn)練第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1239兩手握拐杖從地面的起立動作（截癱）第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1240單手握拐杖從地面的起立動作第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1241站立平衡訓(xùn)練站立平衡能力是完成步行的必要基礎(chǔ)。站立平衡訓(xùn)練也可在平行杠內(nèi)進(jìn)行，首先需要完成靜態(tài)站立平衡訓(xùn)練，然后再進(jìn)行動態(tài)站立平衡訓(xùn)練。第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1242拐杖步行準(zhǔn)備訓(xùn)練第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1243第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1244第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1245第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1246雙杠外保持拐杖立位平衡（截癱）第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1247雙杠外保持拐杖立位平衡（偏癱）第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1248第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1249其他必要的訓(xùn)練包括下肢的承重訓(xùn)練上肢的支撐訓(xùn)練等這些均為步行訓(xùn)練必要的基礎(chǔ)。第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1250邁步訓(xùn)練在大致能夠保持立位平衡時，可開始邁步練習(xí)。健足邁步患足邁步第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1251具體的步行訓(xùn)練第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1252步行方式四點步三點步兩點步擺過步擺至步第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1253平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1254在完成前期訓(xùn)練且具備了相應(yīng)的功能后，可隨之在平行杠內(nèi)將訓(xùn)練過渡到步行訓(xùn)練。特別對脊髓損傷患者，需要在平行杠內(nèi)完成擺至步、四點步、擺過步等步行訓(xùn)練。第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1255第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1256使用助行器的步行訓(xùn)練第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12571、助行器是由鋁合金等質(zhì)地輕而堅固的材料所制成的、框架式的、帶有四個支點支撐地面的行走輔助具。第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1258特點助行器的框架構(gòu)成三面有圍欄而一側(cè)開放以便患者出入，支點支撐提供患者較大的穩(wěn)定支持。第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1259助行器的適應(yīng)癥適用于上肢運動功能良好但下肢運動功能障礙較重或平衡功能相對較差的患者單側(cè)或雙側(cè)下肢力弱的患者，可部分減少患者患側(cè)下肢的承重身體較為虛弱的患者行動遲緩的老年人第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1260第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1261使用拐杖的步行訓(xùn)練第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天拐杖高度的調(diào)節(jié)腋托在腋下5CM，支點伸至小趾前外側(cè)15CM處為拐杖適宜的長度肘關(guān)節(jié)屈曲30度，腕關(guān)節(jié)背屈，掌面所及處為拐杖的把手高度第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12631、交替拖地步行將一側(cè)拐向前方伸出，再伸另一側(cè)拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近。第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1264伸出左拐仗伸出右拐仗兩足同時拖地向前達(dá)到拐仗附近第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12652、同時拖地步行雙拐同時向前方伸出，雙足拖地移動至拐腳附近。第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12663、擺至步這是開始步行訓(xùn)練時常用的方法，主要利用背闊肌進(jìn)行，步行穩(wěn)定。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1267訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移雙足離地，下肢同時擺動，將雙足擺至雙拐落地點的鄰近著地第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1268第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12694、擺過步常在擺至步可順利完成后進(jìn)行，是拄拐步行中最快速的移動方式，姿勢也較美觀。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。主要用于路面寬闊，行人較少的場合。第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1270訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移。使雙足離地，下肢向前擺動，將雙足越過雙杖落地點的前方并著地。再將雙拐向前伸出以取得平衡。第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1271第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12725、四點步為一穩(wěn)定性好、安全而緩慢的、接近自然行走的步行方法。適應(yīng)癥上抬骨盆肌的肌力較好的雙下肢運動障礙者下肢無力患者老年人第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1273訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，步行順序為伸左拐、邁右腿、伸右拐、邁左腿。每次僅移動一個點，始終保持四個點在地面，如此反復(fù)進(jìn)行。第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1274第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12756、兩點步常在掌握四點步后訓(xùn)練，與正常步態(tài)基本接近，且步行速度較快，但穩(wěn)定性比四點步稍差。適應(yīng)癥：適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其承重，以減少疼痛的刺激的患者。第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1276訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，一側(cè)拐與對側(cè)足同時邁出為第一落地點。另一側(cè)拐與其相對應(yīng)的對側(cè)足再向前邁出作為第二落地點。第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1277第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1278三點步是一種快速移動、穩(wěn)定性良好的步行方法。適應(yīng)癥一側(cè)下肢運動功能正常能夠承重，另一側(cè)不能承重一側(cè)下肢骨折小兒麻痹癥后一側(cè)下肢麻痹的患者第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1279訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，先將雙拐向前伸出；然后雙拐支撐體重，邁出患側(cè)下肢；最后邁出健側(cè)下肢。第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1280第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1281使用手杖的步行訓(xùn)練第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天手杖高度肘關(guān)節(jié)屈曲30度腕關(guān)節(jié)背屈支點伸至小趾前外側(cè)15CM處握把至支點的距離即為拐杖的高度第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12831、手杖三點步手杖三點步的分類手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢較常用手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢少數(shù)人使用第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1284手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢即患者先伸出手杖，然后邁出患側(cè)下肢，最后邁出健側(cè)下肢。優(yōu)點：穩(wěn)定性較好，大部分會采用這種步行方式。這一方式在一點運動時總有兩點在支持（邁出健側(cè)下肢時有手杖和患側(cè)足兩點起支撐作用）第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1285手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢即先伸出手杖，然后邁出健側(cè)下肢，最后邁出患側(cè)下肢。優(yōu)點：具有一定的穩(wěn)定性，但僅有少數(shù)患者采用。第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1286第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/12872、手杖兩點步當(dāng)患者具有一定的平衡功能或在較好地掌握手杖三點步行后，可進(jìn)行手杖兩點步行訓(xùn)練。此種步行速度快，有較好的實用價值。第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1288訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者在手杖伸出的同時將患足邁出并支撐體重，再邁出健足。此過程中，手杖與患足為一點，健側(cè)足為一點，交替支撐體重，完成步行。第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1289訓(xùn)練場地要提供安全、無障礙的環(huán)境（如防滑地板等）及減少嘈雜等不必要的干擾。第89頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1290訓(xùn)練衣著衣服可略寬松些鞋襪大小應(yīng)合適一般選擇皮底或膠底的低跟鞋子鞋帶須系緊，以保持較好的支持性和穩(wěn)定性鞋子步行時可發(fā)出聲音，深、淺感覺較差的患者可借此判斷步