二級(jí)心理診斷技能唐珊

二級(jí)心理診斷技能第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷第二單元識(shí)別重性精神病第三單元常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn)第二節(jié)識(shí)別病因第一單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的生物學(xué)因素第二單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的社會(huì)性因素第三單元引發(fā)求助者心理與行為問(wèn)題的心理因素第一節(jié)鑒別診斷

第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷拋棄精神病一詞不用，只保留精神病性精神病性：幻覺(jué)、妄想；顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多；顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮；緊張癥性行為神經(jīng)癥的評(píng)定方法心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有直接關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，或者不懂精神病學(xué)的人很難理解，很容易解決的問(wèn)題為什么病人解決不了不帶有明顯的道德色彩神經(jīng)癥的評(píng)定方法評(píng)分方式

1分2分3分病程小于3個(gè)月3個(gè)月－1年1年以上精神痛苦程度可以主動(dòng)擺脫靠別人幫助或處境的改變才能擺脫幾乎無(wú)法擺脫社會(huì)功能輕微妨礙工作交往顯著下降不能工作學(xué)習(xí)完全回避社交神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病/人格障礙的鑒別神經(jīng)癥癥狀典型而持久的病人，即使的確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。(兩個(gè)診斷）(共存）神經(jīng)癥病人絕大部分都有人格障礙的基礎(chǔ)，如果有人格障礙，出現(xiàn)精神病性可能較大。典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過(guò)來(lái)說(shuō)也是真的。

單選：81．下列說(shuō)法正確的是（

）。

A．神經(jīng)癥與精神障礙不會(huì)同時(shí)在一人身上存在

B．神經(jīng)癥與精神障礙可以同時(shí)在一人身上存在

C．診斷精神障礙不能再診斷神經(jīng)癥

D．診斷神經(jīng)癥不能再診斷精神障礙神經(jīng)癥CCMD（中國(guó)精神疾病分類(lèi)）對(duì)于神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁（無(wú)高漲）、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響；癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力；自知力完整或基本完整，病程多遷延。不同類(lèi)型的神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱焦慮性神經(jīng)癥恐怖性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥不典型的神經(jīng)癥抑郁性神經(jīng)癥/人格解體神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱精神：易興奮易疲勞（情緒性，欲望反強(qiáng)）情緒（過(guò)分壓抑的結(jié)果）煩惱（無(wú)快樂(lè)）、易激惹（常后悔，精神病性不后悔）{變形：多愁善感、打抱不平、幸災(zāi)樂(lè)禍}、心情緊張（以下三個(gè)條件缺一不可）感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱(chēng)生理：睡眠障礙（不少說(shuō)少）、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或者中度障礙神經(jīng)衰弱的易興奮與躁狂區(qū)別1.快與不快都可聯(lián)想回憶增多而煩惱，躁狂還有言語(yǔ)增多。2.重復(fù)無(wú)意義讓自己煩，躁狂創(chuàng)新。3.想控制煩惱但不能，躁狂很快樂(lè)除了神經(jīng)衰弱還有點(diǎn)興奮，其他神經(jīng)癥幾乎沒(méi)有情緒高漲，而精神病性常見(jiàn)。焦慮性神經(jīng)癥有焦慮的情緒體驗(yàn)：對(duì)未來(lái)的擔(dān)心和害怕，并且沒(méi)有事實(shí)的依據(jù)。有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身無(wú)力感有精神運(yùn)動(dòng)性不安：坐立不安、走來(lái)走去恐怖性神經(jīng)癥害怕與處境不相稱(chēng)感到痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能障礙對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫持久的精神痛苦疑病性神經(jīng)癥對(duì)健康過(guò)慮對(duì)身體的過(guò)分注意感覺(jué)過(guò)敏疑病觀念抑郁性神經(jīng)癥－惡劣心境興趣的減退甚至喪失對(duì)前途悲觀無(wú)助感精神疲憊自我評(píng)價(jià)低感到生活或生命本身沒(méi)有意義人格解體神經(jīng)癥狹義的人格解體現(xiàn)實(shí)解體身體解體情感解體 病人對(duì)異常體驗(yàn)的主觀性有清楚的了解，因而感到不快和苦惱，甚至在發(fā)生時(shí)感到驚恐不安注意事項(xiàng)有些神經(jīng)癥的求助者，偶爾也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似精神障礙的癥狀，要仔細(xì)詢問(wèn)加以澄清和鑒別。有的人在強(qiáng)烈的精神刺激下，出現(xiàn)類(lèi)似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后情緒好轉(zhuǎn)癥狀消失，不能診斷為神經(jīng)癥。（持久的心理沖突）所謂沒(méi)有器質(zhì)性的病變做基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀能用器質(zhì)性病變來(lái)解釋。第二單元重性精神病雙向情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁適應(yīng)障礙分離性（轉(zhuǎn)換）障礙難以解釋的軀體主訴進(jìn)食障礙睡眠障礙性功能障礙精神發(fā)育遲滯多動(dòng)障礙品行障礙遺尿癥居喪障礙單選：71．孫某說(shuō)“看到排骨就想到別人罵我骨瘦如柴”所表現(xiàn)的癥狀是（

）。A．強(qiáng)制性思維

B．超價(jià)觀念

C．邏輯倒錯(cuò)性思維

D．特殊意義妄想（四）重點(diǎn)掌握ICD-10中

常見(jiàn)精神和行為障礙的診斷知識(shí)

1、雙相情感障礙診斷要點(diǎn)

躁狂相：精力和活動(dòng)增強(qiáng)心境高漲易激惹言語(yǔ)加快失去控制自高自大注意力易轉(zhuǎn)移睡眠需求減少

4/12/202420抑郁相：心境低落或悲傷、興趣或快感確缺失

也可能出現(xiàn)下列相關(guān)癥狀：睡眠紊亂注意力集中困難自罪或自我貶低食欲紊亂疲乏或精力減退自殺觀念或行為以上雙相可以任何一種形式占優(yōu)勢(shì)?？赡茴l繁發(fā)作也可能間以正常心境時(shí)期。嚴(yán)重病例可伴有幻覺(jué)或妄想。4/12/202421鑒別診斷

（1）反復(fù)使用酒精引起精神障礙如幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重的情感障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制、無(wú)明顯意識(shí)障礙。（2）非成癮藥物所致精神障礙如中毒、智能障礙、精神病性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)癥樣癥狀或人格改變等。4/12/202422抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂(lè)不能精力不足、過(guò)度疲乏心理學(xué)伴隨癥狀焦慮、自責(zé)、精神病性癥狀、認(rèn)知功能下降、認(rèn)知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運(yùn)動(dòng)性癥狀（激越或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性欲減退、非特異性軀體癥狀2．抑郁癥

主訴：抑郁或興趣喪失。最初可能是軀體癥狀（疲乏、疼痛），有時(shí)易激惹是主要問(wèn)題。診斷要點(diǎn)：（1）心境低落或悲傷

（2）興趣或快感缺失4/12/202424

抑郁癥相關(guān)癥狀：

睡眠紊亂自罪或喪失自信疲乏或精力減退或性欲減退激越或運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言遲緩食欲紊亂自殺觀念或行為注意集中困難焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)4/12/2024253．適應(yīng)障礙

主訴:患者感到不能承受生活的重壓或難以應(yīng)付；存在與應(yīng)激有關(guān)的軀體癥狀（失眠、頭痛、心悸）診斷要點(diǎn):對(duì)近期應(yīng)激性或創(chuàng)傷性時(shí)間急性反應(yīng)由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦可以軀體癥狀為主其他癥狀可以有：心境低落或悲傷焦慮擔(dān)憂感到難以應(yīng)付急性反應(yīng)通常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周

4/12/202426適應(yīng)障礙鑒別診斷：分離性障礙持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月應(yīng)考慮其他診斷：抑郁癥廣泛性焦慮軀體形式障礙居喪障礙4/12/2024274、分離（轉(zhuǎn)換）障礙

主訴:表現(xiàn)出不尋?；驊騽⌒攒|體疾病癥狀如：抽搐、遺忘感覺(jué)缺失、肢體癱瘓、身份識(shí)別障礙等。4/12/202428

分離（轉(zhuǎn)換）障礙診斷要點(diǎn):

軀體癥狀有下列特點(diǎn)表現(xiàn)不同尋常與已知疾病不一致經(jīng)常突然起病并與心理應(yīng)激因素相聯(lián)系急性病例的癥狀有：富有戲劇性且不同尋常隨時(shí)間經(jīng)常改變與別人的關(guān)注有關(guān)某些慢性病例可能面對(duì)嚴(yán)重問(wèn)題而無(wú)動(dòng)于衷4/12/202429分離（轉(zhuǎn)換）障礙鑒別診斷：應(yīng)仔細(xì)考慮可能引起這些癥狀的軀體病因軀體化障礙憂郁癥4/12/2024305、難以解釋的軀體主訴

——軀體化障礙

主訴:可以存在任何軀體癥狀。

診斷要點(diǎn):各種各樣無(wú)軀體性解釋的軀體癥狀無(wú)視各種陰性檢查結(jié)果而經(jīng)常就診。某些患者可能主要關(guān)心擺脫軀體癥狀。有些患者可能擔(dān)心患有軀體疾病，不相信沒(méi)有軀體疾?。ㄒ刹“Y）抑郁和焦慮癥狀較為常見(jiàn)。4/12/202431

軀體化障礙鑒別診斷：

尋求鎮(zhèn)痛藥物以減緩疼痛也可能是藥物使用障礙的一個(gè)癥狀。抑郁癥焦慮癥急性妄想發(fā)作4/12/2024326、進(jìn)食障礙

主訴:

可能因?yàn)楸┦郴虿扇O端的節(jié)食手段等來(lái)就診。

診斷要點(diǎn)：常見(jiàn)的要點(diǎn)有：不可理喻地害怕長(zhǎng)胖或體重增加過(guò)分努力控制體重否認(rèn)體重或飲食習(xí)慣是問(wèn)題所在神經(jīng)性厭食患者通常表現(xiàn)為：體重很低仍嚴(yán)格節(jié)食扭曲的體像停經(jīng)4/12/202433神經(jīng)性貪食患者通常表現(xiàn)為：

暴食誘導(dǎo)排出同一患者可能在不同的時(shí)間表現(xiàn)為厭食或貪食4/12/202434神經(jīng)性貪食鑒別診斷：抑郁可能與暴食癥或厭食癥并存可引起需要監(jiān)測(cè)或治療的軀體障礙4/12/2024357、睡眠問(wèn)題（失眠）主訴:

患者為睡眠障礙影響白天的生活而痛苦。診斷要點(diǎn):入睡困難睡眠不安或不深，或睡后覺(jué)得不解乏頻繁或延長(zhǎng)的覺(jué)醒期4/12/202436睡眠問(wèn)題（失眠）鑒別診斷：

持久的睡眠問(wèn)題可能提示其他的原因：抑郁癥廣泛性焦慮酒精或物質(zhì)濫用可能以睡眠問(wèn)題作為主訴。使用可能引起失眠的用藥。睡眠呼吸暫停。4/12/2024378、性功能障礙（男性）

主訴:

多訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問(wèn)題。

診斷要點(diǎn):男性中常見(jiàn)的性功能障礙有：勃起障礙或陽(yáng)痿早泄性高潮障礙或射精延遲性欲低下

4/12/202438性功能障礙（男性）鑒別診斷：抑郁癥婚姻關(guān)系影響性欲射精問(wèn)題可能是境遇性的一些軀體因素可能導(dǎo)致陽(yáng)痿4/12/2024399、性功能障礙（女性）

主訴:

可能訴及軀體癥狀，心情抑郁或婚姻問(wèn)題診斷要點(diǎn):女性中常見(jiàn)的性功能障礙有：性欲低下陰道痙攣性交困難性樂(lè)缺失

4/12/202440性功能障礙（女性）鑒別診斷：

抑郁癥影響性欲陰道痙攣極少有軀體病因?？旄腥笔?，軀體疾病。4/12/20244110、精神發(fā)育遲滯

主訴

在兒童期：一般發(fā)育的延遲學(xué)業(yè)困難及與其他孩子相處困難行為問(wèn)題

在青春期：同齡伙伴相處困難不適當(dāng)?shù)男孕袨?/p>

在成人：日常功能困難正常社會(huì)發(fā)展方面的問(wèn)題4/12/202442精神發(fā)育遲滯診斷要點(diǎn)：

遲緩或不完全的精神發(fā)育會(huì)導(dǎo)致：學(xué)習(xí)困難社會(huì)適應(yīng)問(wèn)題嚴(yán)重程度方面可分為：嚴(yán)重的遲滯（通常在2周歲前發(fā)現(xiàn)，日常自理需要幫助，僅會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單話語(yǔ)）中度遲滯（通常在3—5歲時(shí)發(fā)現(xiàn)，能在監(jiān)護(hù)下做簡(jiǎn)單工作，日?；顒?dòng)需要指導(dǎo)或監(jiān)護(hù)）輕度遲滯（通常在學(xué)齡期發(fā)現(xiàn)，學(xué)業(yè)差，但能夠獨(dú)立生活并勝任簡(jiǎn)單工作）4/12/202443精神發(fā)育遲滯鑒別診斷：

特殊的學(xué)習(xí)困難，注意缺陷障礙，運(yùn)動(dòng)障礙以及感覺(jué)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)不良或慢性軀體疾病可能導(dǎo)致發(fā)育遲緩。（例如：苯丙酮尿癥）4/12/20244411、多動(dòng)（注意缺陷）障礙

主訴:患者：不能靜坐總在活動(dòng)不能等待他人不聽(tīng)別人說(shuō)些什么注意集中困難年幼患兒可能難以完成學(xué)業(yè)。

4/12/202445多動(dòng)（注意缺陷）障礙診斷要點(diǎn)：

通常包括：嚴(yán)重的注意力維持困難異常的軀體性不安沖動(dòng)性有時(shí)可能存在紀(jì)律問(wèn)題，學(xué)習(xí)成績(jī)差容易出事故這種行為模式存在于在所有場(chǎng)合4/12/202446多動(dòng)（注意缺陷）障礙鑒別診斷：

某種特殊的軀體疾病廣泛性情緒障礙孤獨(dú)癥品行障礙輕度精神發(fā)育遲滯或?qū)W習(xí)困難4/12/20244712、品行障礙

主訴:父母或?qū)W校老師可能就如何應(yīng)對(duì)破壞性行為而尋求幫助。診斷要點(diǎn):異常攻擊性或反抗性的行為模式，諸如：打架偷竊殘忍故意破壞撒謊逃學(xué)欺負(fù)別人根據(jù)相應(yīng)年齡和文化背景的正常規(guī)范來(lái)判斷?？赡芘c在家庭和學(xué)校中的應(yīng)激相關(guān)。4/12/202448品行障礙鑒別診斷：

某些反叛行為可能屬于正常范圍。家庭中教養(yǎng)原則不一致或是學(xué)校監(jiān)督不夠?？赡苡梢钟魻顟B(tài)，學(xué)習(xí)困難，環(huán)境問(wèn)題或父母—子女關(guān)系問(wèn)題所引發(fā)。可能伴發(fā)有多動(dòng)障礙。4/12/20244913、遺尿癥

主訴:反復(fù)尿褲子或尿床

診斷要點(diǎn)：排尿控制能力的發(fā)育延遲排尿通常是不自主的?；驈某錾畷r(shí)持續(xù)至今。有時(shí)與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)?？赡茉趹?yīng)激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)。4/12/202450遺尿癥鑒別診斷：

大多數(shù)遺尿癥并無(wú)軀體病因，但也可繼發(fā)于：神經(jīng)源性疾病糖尿病及利尿劑驚厥障礙尿道結(jié)構(gòu)異常急性泌尿道感染廣泛性情緒紊亂4/12/20245114、居喪障礙

主訴:患者：感到喪失不可承受沉浸在失去親人的痛苦之中喪失也可引起軀體癥狀4/12/202452居喪障礙診斷要點(diǎn)：

正常的悲哀過(guò)程包括沉浸在失去親人的痛苦之中居喪障礙伴隨類(lèi)似抑郁癥的癥狀，例如：心境低落或悲哀睡眠障礙興趣缺失自責(zé)自罪焦慮不安患者還可能日常行為和社會(huì)交往的退縮很難考慮將來(lái)

4/12/202453居喪障礙鑒別診斷：

如果喪親2個(gè)月之后仍然表現(xiàn)抑郁的全部癥狀，應(yīng)考慮抑郁癥的診斷。不適當(dāng)?shù)淖宰锛盁o(wú)用感與失去親人無(wú)關(guān)。類(lèi)似抑郁癥的癥狀并不預(yù)示抑郁癥。4/12/202454第三單元常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn)一、學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解常見(jiàn)人格障礙的特點(diǎn)識(shí)別人格障礙4/12/202455二、工作程序：

㈠學(xué)習(xí)ICD—10指出人格障礙有三個(gè)要素①早年開(kāi)始，于童年或少年起??；②人格的一些方面過(guò)于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對(duì)病人帶來(lái)痛苦或貽害周?chē)＂姘碈CMD——Ⅲ，識(shí)別人格障礙及其分類(lèi)人格障礙：指人格障礙明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。4/12/202456人格障礙[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期的，并至少有下列1項(xiàng)：⑴認(rèn)知的異常偏離；⑵情感的異常偏離；⑶控制沖動(dòng)及對(duì)滿足個(gè)人需要的異常偏離；⑷人際關(guān)系的異常偏離。4/12/202457人格障礙[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人感到痛苦或社會(huì)適應(yīng)不良。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

開(kāi)始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。4/12/202458反社會(huì)人格障礙：主要表現(xiàn)行為不符合社會(huì)規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。偏執(zhí)性人格障礙：以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，始于成年早期，男性多于女性。分裂樣人格障礙：以觀念、行為和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)。強(qiáng)迫型人格障礙：以過(guò)分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完善主義，及內(nèi)心的不安全感為特征。4/12/202459表演型（癔癥性）人格障礙：以過(guò)分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點(diǎn)。、沖動(dòng)型人格障礙：以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動(dòng)為特征。依賴(lài)性人格障礙：缺乏自信，不能獨(dú)立活動(dòng)，以過(guò)分依賴(lài)為特征4/12/202460第二節(jié)識(shí)別病因

第一單元引發(fā)心理與行為問(wèn)題的生物學(xué)因素一、學(xué)習(xí)目標(biāo)：

學(xué)習(xí)尋找引發(fā)心理與行為問(wèn)題的生物學(xué)原因二、工作程序㈠咨詢或檢查求助者是否有軀體疾?、鎸?duì)有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問(wèn)題之間有無(wú)因果關(guān)系㈢考慮生理年齡對(duì)心理行為問(wèn)題形成的影響㈣考慮性別因素對(duì)心理行為問(wèn)題形成的影響4/12/202461第二節(jié)識(shí)別病因

第一單元生物學(xué)因素軀體疾病年齡（注意兒童）性別相關(guān)知識(shí)：㈠生理功能的改變與心理活動(dòng)的改變的相互關(guān)系（身心反應(yīng)）㈡常見(jiàn)軀體疾病所致的心理行為異常

1.感染所致的心理行為異常

2.肺性腦病

3.肝性腦病

4.心源性腦病

5.腎性腦病4/12/202463㈡常見(jiàn)軀體疾病所致的心理行為異常（接上）6.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常⑴甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)⑵甲狀腺機(jī)能減退者⑶腦垂體前葉功能減退者⑷腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)者7.代謝疾病所引起的心理行為異常8.手術(shù)后精神障礙9.艾滋病所引起的心理行為異常:否認(rèn)期怨恨期妥協(xié)期抑郁期接受期4/12/202464㈢生物年齡對(duì)心理行為活動(dòng)的影響(1)兒童：皮層功