高血壓藥物治療的原則和方案課件

高血壓藥物治療的原則和方案

高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療方案聯(lián)合用藥與個體化治療提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%

原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！新指南強(qiáng)調(diào)伴危險因素的正常高值患者即開始

生活方式干預(yù)，體現(xiàn)了對早期干預(yù)的重視開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥150mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療一、高血壓藥物治療的原則近期指南關(guān)于降壓目標(biāo)的推薦意見對照使用長效降壓藥長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險可提高患者治療的依從性Greenberg匯總了26項臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%全面降低心血管危險

高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病），適當(dāng)處理并存的臨床情況減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的多項大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著治療前血壓>160/100mmHg或具有多項危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHgPRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：第一組無危險因素，血壓控制率(<140/90mmHg)

為42.9%第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%

因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上二、聯(lián)合用藥與個體化治療

鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑

1.CCB：①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖代謝無不良影響。②以CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險。③適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。④慎用于心衰，心動過速；急性冠脈綜合征者一般不用短效硝苯地平。⑤常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、牙齦增生等。一般不推薦使用短效硝苯地平2.ACEI：①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響：②適用于1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。3.ARB

ARB可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周血管病）的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合癥、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見。4.利尿劑主要通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25mg-12.5mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其是ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴有心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。5.β受體阻滯劑：尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。6.α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥。適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。7. 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估?？垢哐獕撼跏妓幬锏倪x擇

抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌貏e是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥,目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視

利尿劑-阻滯劑

-阻滯劑Ca離子拮抗劑AT1-受體阻滯劑ACE抑制劑針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好

事實上上述的推測與實際降壓效果并不完全一致事實上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實際上處于針對“群體”的狀態(tài)治療方案的研究和選擇是符合目前的實際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義高血壓藥物的選擇高血壓復(fù)方制劑的選擇

不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)