導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療

關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療2內(nèi)容概述與診斷權(quán)威指南推薦規(guī)范化使用萬(wàn)古霉素預(yù)防與控制第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述與診斷第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)每年重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈置管日(在指定時(shí)間內(nèi)特定人群中所有患者暴露于中心靜脈插管的總天數(shù))總計(jì)1500萬(wàn)日。ICU中每年發(fā)生的CRBSI約為8萬(wàn)例,而在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi),預(yù)計(jì)每年發(fā)生的病例數(shù)可高達(dá)25萬(wàn)例。第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性檢測(cè)分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導(dǎo)管相關(guān)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染，腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內(nèi)裝置，靜脈血標(biāo)本至少有一次陽(yáng)性，并且有相應(yīng)的臨床癥狀或體征（例如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，和/或低血壓），而且除導(dǎo)管外無(wú)其他病灶。患者符合以下至少一項(xiàng)：導(dǎo)管半定量培養(yǎng)＞15CFU，或定量培養(yǎng)＞103CFU，導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同病原；導(dǎo)管與血標(biāo)本定量培養(yǎng)比值＞3:1CFU/mL；陽(yáng)性時(shí)間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血至少早2小時(shí)）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。

SafdarN,MakiDG.Inflammationattheinsertionsiteisnotpredictiveofcatheter-relatedbloodstreaminfectionwithshort-term，noncufedcentralvenouscatheters.CritCareMed.2002;30(12):2632-5發(fā)病機(jī)制第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRBSI:感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染①②③④第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流感染的分類(lèi)1、血培養(yǎng)陽(yáng)性2、可排除心內(nèi)膜炎3、無(wú)修復(fù)植入物4、初次血培養(yǎng)后2-4天重復(fù)檢查細(xì)菌不再生長(zhǎng)5、初始有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱6、無(wú)遷徙病灶的證據(jù)1、血培養(yǎng)陽(yáng)性2、不符合非復(fù)雜性BSI的標(biāo)準(zhǔn)血流感染(BSI)汪復(fù)等實(shí)用抗感染治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版非復(fù)雜性BSI復(fù)雜性BSI第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRBSI:診斷臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRBSI:診斷實(shí)驗(yàn)室診斷快速診斷：主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(acridine-orangeleucocytecytospin,AOLC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：金標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)血培養(yǎng)診斷大部分的CRBSI發(fā)生于插入部位、導(dǎo)管連接部位或兩者。長(zhǎng)程導(dǎo)管，尤其是隧道導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端尤易發(fā)生血流感染。CRBSI為增加住院時(shí)間及住院費(fèi)用的獨(dú)立因素。第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陽(yáng)性菌是血流感染的主要致病菌G+61.9%G-38.1%李光輝等.2011年中國(guó)CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2013;13(4):241-247第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陽(yáng)性菌在血流感染病原菌中的比例逐年上升1、王進(jìn)等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(9):1238-12422、王進(jìn)等2006-2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2010;20(16):3、薛峰等Mohnarin2009年度報(bào)告:血標(biāo)本來(lái)源的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志2011;21(5):352-3564、李光輝等.2010年中國(guó)CHIINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2012;12(4):251-258革蘭陽(yáng)性菌比例(%)1234第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陽(yáng)性菌所致血流感染的發(fā)病率升高革蘭陽(yáng)性菌所致的BSI發(fā)病率(/10萬(wàn))MartaRodr?′guez-Cre′ixemsetal.

BloodstreamInfectionsEvolutionandTrendsintheMicrobiologyWorkload,Incidence,andEtiology,1985–2006Medicine;2008;87(4):234-249第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌屬是革蘭陽(yáng)性菌所致血流感染中最主要的致病菌凝固酶陰性葡萄球菌

31.3%金葡菌

20.2%腸球菌

9.4%念珠菌屬

9.0%大腸桿菌

5.6%克雷白氏桿菌屬

4.8%綠膿桿菌

4.3%腸桿菌種類(lèi).

3.9%沙雷氏菌屬

1.7%鮑氏不動(dòng)桿菌

1.3%WisplinghoffH,BischoffT,TallentSM,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.CID2004;39(3):309-317.第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流感染患者的葡萄球菌感染以耐藥菌株為主李光輝等.2011年中國(guó)CHIINET血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2013;13(4):241-247.分離率(%)第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRBSI:診斷分級(jí)1、確診：至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥5：1；陽(yáng)性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；

菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋CRBSI:診斷分級(jí)第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。CRBSI:診斷分級(jí)第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天具有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者；具有感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或/和低血壓；除了導(dǎo)管感染外，沒(méi)有其他的明確血源感染灶；至少一次外周血細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；且至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；同時(shí)有≥5：1的定量血培養(yǎng)結(jié)果(中心靜脈導(dǎo)管比外周靜脈)；陽(yáng)性時(shí)間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h);導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細(xì)菌。診斷標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流感染的治療原則盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療(留取血和其他標(biāo)本送培養(yǎng)后)根據(jù)患者原發(fā)病種類(lèi)、免疫缺陷情況、流行病學(xué)資料、可能的入侵途徑等，對(duì)病原菌種類(lèi)及當(dāng)?shù)夭≡退幾冞w情況擬定經(jīng)驗(yàn)治療方案獲知細(xì)菌藥敏報(bào)告后及時(shí)調(diào)整用藥可采用兩種有效藥物聯(lián)合，亦可單藥治療開(kāi)始時(shí)宜靜脈給藥，以保證療效療程宜較長(zhǎng)，體溫平穩(wěn)后尚需繼續(xù)用藥7-10天，如有遷徙病灶者則需更長(zhǎng)汪復(fù)等實(shí)用抗感染治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社2012年11月第2版第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物選擇MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)驗(yàn)治療建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素。如萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC>2μg/mL,可考慮替換治療，如達(dá)托霉素（A-Ⅱ）。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療（A-Ⅰ）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145*根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥*在開(kāi)始抗生素治療前留取血標(biāo)本做培養(yǎng)第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天權(quán)威指南推薦第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類(lèi)推薦治療方案非復(fù)雜性BSI*治療用萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程至少2周復(fù)雜性BSI**萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素或達(dá)托霉素6mg/kg每日1次靜脈用藥，療程4-6周，也有專家主張達(dá)托霉素劑量增加至8～10mg／kg每日1次靜脈用藥兒童BSI萬(wàn)古霉素15mg/kg每6小時(shí)1次靜脈用藥或其他糖肽類(lèi)抗生素，療程一般為2-6周(取決于感染來(lái)源，是否存在血管內(nèi)感染及遷移性感染灶)*非復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)心內(nèi)膜炎，無(wú)人工裝置，血培養(yǎng)于治療后2-4h內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h內(nèi)退熱，無(wú)遷移性感染灶**復(fù)雜性BSI：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合上述非復(fù)雜性BSI的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染與抗微生物治療策略高峰論壇：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略一專家共識(shí)中國(guó)感染與化療雜志2011；11(6):401-416甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天ClinicalPracticeGuidelines的治療推薦ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011IDSA

MRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎中的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說(shuō)明菌血癥萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對(duì)于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級(jí)B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用專家共識(shí)

MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦治療方案成人危及生命的BSI，如無(wú)明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔則抗菌藥物治療需覆蓋MRSA，通常選用萬(wàn)古霉素，如懷疑為萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)則加用利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普汀/達(dá)福普汀靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI選用萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素如為免疫功能缺陷者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者治療選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類(lèi)、第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類(lèi)新生兒入住中央ICU且有中央靜脈留置導(dǎo)管者加用萬(wàn)古霉素，如氣管內(nèi)插管考慮用用替卡西林/克拉維酸，如懷疑有壞死性小腸結(jié)腸炎加用甲硝唑或克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染宜聯(lián)合萬(wàn)古霉素，并需檢測(cè)血藥濃度，應(yīng)盡量避免應(yīng)用于新生兒萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2011版)z中國(guó)新藥與臨床雜志2011;30(8):561-573第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013《熱病》MRSABSI治療推薦患者特定情況推薦方案中線導(dǎo)管首選萬(wàn)古霉素1.0gIVq12h經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)(PICC)非隧道型中心靜脈導(dǎo)管隧道型中心靜脈導(dǎo)管、雙腔血透管等患者特定情況推薦治療方案免疫受損宿主(燒傷、粒缺)萬(wàn)古霉素+抗假單胞菌三代頭孢或萬(wàn)古霉素+抗假單胞菌青霉素或亞胺培南或三代頭孢菌素＋氨基糖苷類(lèi)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(脂肪乳)萬(wàn)古霉素1.0gIVq12h或氟康唑0.4IVqd海綿竇血栓形成萬(wàn)古霉素1.0givq12h+頭孢曲松2.0givqd第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天[多年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)]

MRSA與MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素始終保持100%敏感1.汪復(fù).2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2008;8(1):1-9.2.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2008;8(5):325-333.3.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2009;9(5):321-329.4.汪復(fù),朱德妹,胡付品等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2010;10(5):325-334.5.朱德妹,汪復(fù),胡付品等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2011;11(5):321-329.6.胡付品,朱德妹,汪復(fù)等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2012;12(5):321-329.敏感率(%)MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MRCoNS=耐甲氧西林CoNS(n=1258)(n=826)(n=1963)(n=3326)(n=1987)(n=1749)(n=1267)(n=1967)(n=2302)(n=2302)(n=3033)(n=2500)123456第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天[2011SENTRY耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目]

金葡菌與CNS對(duì)萬(wàn)古霉素保持100%敏感美國(guó)29家醫(yī)療中心分離得到的1555株革蘭陽(yáng)性球菌敏感率(%)**根據(jù)2012年歐洲EUCAST藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)JonesRN,FlammRK,SaderHS,etal.UpdateofDalbavancinActivityintheUSA:ReportfromtheSENTRYProgram(2011).ICAAC2012.第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天[2011LEADER耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目]

常見(jiàn)GPC對(duì)萬(wàn)古霉素保持100%敏感RossJE,MendesRE,FlammRK,etal.LinezolidExperienceandAccurateDeterminationofResistance(LEADER)Programfor2011:USASurveillanceReport.ICAAC2012.敏感率(%)*美國(guó)60家醫(yī)療中心分離得到的7303株病原菌*根據(jù)2012年美國(guó)CLSI藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)(n=1505)第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素殺菌活性持續(xù)長(zhǎng)達(dá)32小時(shí)，顯著優(yōu)于利奈唑胺LaPlanteKLandRybakMJ.ImpactofHigh-InoculumStaphylococcusaureusontheActivitiesofNafcillin,Vancomycin,Linezolid,andDaptomycin,AloneandinCombinationwithGentamicin,inanInVitroPharmacodynamicModel.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2004;48(12):4665-4672.C135724689101112081624324048566472小時(shí)對(duì)照組利奈唑胺萬(wàn)古霉素MRSA細(xì)菌數(shù)量變化Log10CFU/g殺菌作用僅起抑菌作用第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012萬(wàn)古霉素治療GPC的Meta分析電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)(1950.1-2011.9)檢索關(guān)鍵詞：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、糖肽類(lèi)、利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星、頭孢洛林、頭孢吡普、達(dá)托霉素、替加環(huán)素、達(dá)福普汀、皮膚軟組織、肺炎、菌血癥、革蘭陽(yáng)性球菌、金葡菌、MRSA腸球菌最終納入53個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究治療時(shí)間微生物評(píng)估次要研究終點(diǎn)臨床有效率ITT人群的全因死亡率研究相關(guān)的不良事件主要研究終點(diǎn)KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012萬(wàn)古霉素治療GPC的Meta分析

萬(wàn)古霉素的臨床療效從未被超越0.010.1110100利于對(duì)照藥物利于萬(wàn)古霉素83169586616806217668393275930637600948401690301615896617182817100.01.314.926.60.15.61.01.10.149.31.09(0.96-1.23)1.59(0.58-4.38)0.93(0.66-1.32)1.09(0.85-1.39)1.49(0.06-37.61)1.25(0.74-2.10)2.12(0.65-6.92)0.52(0.12-2.28)6.98(0.36-135.63)1.08(0.90-1.30)總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.達(dá)托霉素亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.替考拉寧亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.特拉萬(wàn)星亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.艾拉普林亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.奎奴普丁-達(dá)福普汀亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.替加環(huán)素亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.頭孢吡普亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.頭孢他諾林亞組總數(shù)(95%CI)萬(wàn)古霉素vs.利奈唑胺亞組總數(shù)(95%CI)事件參考事件權(quán)重(%)OR(95%CI)OR(95%CI)對(duì)照藥物No.萬(wàn)古霉素No.總數(shù)總數(shù)總事件600525異質(zhì)性：X2=38.50，df=40(P=0.54);I2=0%總效應(yīng)檢測(cè)：z=1.27

(P=0.20)亞組差異檢測(cè)：X2=5.26，df=8(P=0.73)，I2=0%KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2012萬(wàn)古霉素治療GPC的Meta分析

萬(wàn)古霉素的臨床療效從未被超越結(jié)果顯示，對(duì)于ITT人群的治療，萬(wàn)古霉素的療效從未被超越萬(wàn)古霉素對(duì)中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱、肺炎、菌血癥、SSTIs的療效與以上抗生素相當(dāng)KonstantinosZ.Vardakasetal.Meta-analysisofRandomizedControlledTrialsofVancomycinfortheTreatmentofPatientsWithGram-PositiveInfections:FocusontheStudyDesign.MayoClinProc.2012;87(4):349-363第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2007年FDA就利奈唑胺的使用向醫(yī)生發(fā)出警告FDA警告2007年美國(guó)FDA向醫(yī)生發(fā)出警告1治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明2利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對(duì)照組為16.0%(58/363)FDAAlert[3/18/2007].2.WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素/慶大霉素vs達(dá)托霉素治療金葡菌所致的BSI及心內(nèi)膜炎

萬(wàn)古霉素組的死亡率及BSI遷徙/復(fù)發(fā)率較低比率(%)SusanJ.Rehmetal.DaptomycinversusvancomycinplusgentamicinfortreatmentofbacteraemiaandendocarditisduetoStaphylococcusaureus:subsetanalysisofpatientsinfectedwithmethicillin-resistantisolates.JAntimicrobChemother.2008;62(6):1413-1421.第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年關(guān)于萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的系統(tǒng)性回顧和META分析

萬(wàn)古霉素腎毒性的發(fā)生率不高于利奈唑胺研究共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共4026例患者萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的腎毒性未有顯著差異AndreCKaliletal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysisBMJOpen.2013Oct14;3(10):e003912第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天規(guī)范化使用萬(wàn)古霉素第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)可信說(shuō)明書(shū)用法用量腎功能正?；颊撸撼扇耍?g/天，500mgq6h或1gq12h，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒：10–15mg/kg/次

出生1周內(nèi)，q12h給藥出生1周到1月，q8h給藥老年人：500mgq12h或1gqd給藥

腎功能受損患者：每天劑量應(yīng)適當(dāng)減少(參照穩(wěn)可信?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長(zhǎng)有必要對(duì)其用藥量加以修正，從下圖根據(jù)肌酐清除率可計(jì)算出給藥量的修正值肌酐清除率ml/min/kg鹽酸萬(wàn)古霉素的給藥量mg/kg/d0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.92.01.53.14.66.27.79.310.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)肌酐值以μmol/L表示時(shí)：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式應(yīng)用于女性值，求得值×0.85首次負(fù)荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年齡=患者每日萬(wàn)古霉素給藥總量肌酐清除率萬(wàn)古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)×體重(kg)說(shuō)明書(shū)推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整方法第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素純度提高腎毒性發(fā)生率大大減少

RybakM,LomaestoB,RotschaferJC,etal.Therapeuticmonitoryofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheASHP,IDSAandtheSIDP.AmJHealth-SystPharm2009,66:82-98.林東昉、吳菊芳、張嬰元等。利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療革蘭陽(yáng)性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)。中國(guó)感染與化療雜志2009,9(1):10-17StevensD.L.HerrD,LampirisH,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002,34:1481–90AbadF,CalboF,ZapaterP,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2000,15:65–71DownsNJ,RobertE.Neihart,MD,JeanetteM.Dolezal,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.SorrellTC,CollignonPJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother.1985Aug,16(2):235-41.FarbertBF,MoelleringRC,RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981,Antimicrobialagentsandchemotherapy.1983,23(1):138-141LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006,42:S5-12第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌酐清除率(ml/min)劑量(mg)給藥間隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司《國(guó)家抗微生物治療指南》人民衛(wèi)生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：腎功能正常成人患者首劑量基于實(shí)際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據(jù)測(cè)定的血清谷濃度進(jìn)行調(diào)整劑量大于1g時(shí)，輸注時(shí)間大于1.5-2h《國(guó)家抗微生物治療指南》推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬(wàn)古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素的劑量應(yīng)用原則*輸注過(guò)快或劑量過(guò)大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時(shí)：注意監(jiān)測(cè)腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min

(1000mg，輸注時(shí)間需要≥1h)*劑量推薦每天2g，每12小時(shí)1g[按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減]每次15-20mg/kg，每8-12小時(shí)給藥一次常規(guī)應(yīng)用2011年IDSAMRSA指南單次劑量≤2g，日劑量一般≤4g萬(wàn)古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素治療效果最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標(biāo)本測(cè)定谷濃度萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調(diào)整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)：AUC/MIC可達(dá)到400mg/h/L明顯改善藥物組織穿透力和臨床預(yù)后[在分次用藥至第4次給藥前測(cè)定]腎功能正?；純好咳談┝宽毞执问褂糜盟幤陂g監(jiān)測(cè)血藥濃度及腎功能**針對(duì)有條件者，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時(shí)間>1h老年人(≥65歲)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

萬(wàn)古霉素對(duì)成人MRSA感染的治療推薦劑量類(lèi)型/狀況推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算(15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí))，包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量AII劑量調(diào)整重癥感染者可考慮予以25~30mg/kg的負(fù)荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達(dá)到建議的谷濃度當(dāng)MIC＜1mg/L時(shí)，萬(wàn)古霉素劑量為15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí)(推薦個(gè)體化的劑量調(diào)整并驗(yàn)證是否達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。當(dāng)每次劑量超過(guò)1g，如1.5g和2g時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至1.5~2個(gè)小時(shí)BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險(xiǎn)的患者(如同時(shí)應(yīng)用有腎毒性藥物者)監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長(zhǎng)期治療(＞3~5天)的患者推薦監(jiān)測(cè)血藥濃度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

關(guān)于萬(wàn)古霉素血藥濃度的推薦治療相關(guān)特性推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度測(cè)定時(shí)機(jī)萬(wàn)古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)其效果的最精確和最實(shí)際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時(shí)測(cè)定BII監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)減少毒性沒(méi)有證據(jù)推薦監(jiān)測(cè)峰濃度來(lái)減少腎毒性的頻率AI在短程(<5天)治療或低劑量治療患者中不推薦頻繁監(jiān)測(cè)谷濃度(在第四劑前>1次的監(jiān)測(cè))BII監(jiān)測(cè)血藥濃度的具體頻率需要根據(jù)臨床來(lái)判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:a