體外循環(huán)術(shù)后液體的管理

體外循環(huán)術(shù)后液體的管理體外循環(huán)術(shù)后液體的管理

體外循環(huán)概述

體外循環(huán)就是應(yīng)用人工管道將機(jī)體大血管與心肺機(jī)連接,從大靜脈(或右心)引出靜脈血在體外氧合,再經(jīng)血泵將氧合血注入動(dòng)脈系統(tǒng),又稱為心肺轉(zhuǎn)流(Cardiopulmonarybypass,CPB)。體外循環(huán)概述

體外循環(huán)中要使用預(yù)充液，并涉及血液稀釋的問題，這些問題與術(shù)后液體的管理密切相關(guān)。下面我首先將預(yù)充液做一下介紹。㈠預(yù)充液

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，預(yù)先要用一定量的液體將人工肺、動(dòng)脈微栓過濾器及使它們相互連接的所有管道、接頭充盈，這個(gè)過程叫預(yù)充；預(yù)充的液體統(tǒng)稱為預(yù)充液。所需要的液體的量為預(yù)充液量，預(yù)充液量取決于患者的血容量、術(shù)前血細(xì)胞比容（Hct）及預(yù)計(jì)Hct，并受體外循環(huán)使用物品的影響。㈠預(yù)充液預(yù)充液包括：晶體液人工膠體液血漿清蛋白成分血等。㈠預(yù)充液⒈晶體液常用者有平衡液、復(fù)方氯化鈉、NS、5%GS等。⒉膠體液包括血液、血漿、人血白蛋白和代血漿。㈠預(yù)充液

預(yù)充液量一般按公式計(jì)算：預(yù)充液量=[（自身血量×轉(zhuǎn)前Hct）÷預(yù)達(dá)Hct]－自身血量。成人可以按30-40ml/Kg計(jì)算晶體預(yù)充液就可以達(dá)到要求；小兒一般均使用適量庫(kù)血以及膠體液作為預(yù)充液。㈡血液稀釋

體外循環(huán)術(shù)后液體的控制與體外循環(huán)術(shù)中血液稀釋有很大的關(guān)系，下面我將血液稀釋的問題做一下說明。㈡血液稀釋⒈血液稀釋：體外循環(huán)時(shí)大量外源性液體進(jìn)入血管內(nèi)，或某種原因使組織間液轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現(xiàn)象稱為血液稀釋。㈡血液稀釋

血液稀釋的程度與血容量、預(yù)充液總量及預(yù)充液的成分有關(guān)。正常成人血容量約為60ml/kg；小兒血容量=血容量指數(shù)（IVBV）×體重（kg）㈡血液稀釋小兒體重與血容量指數(shù)關(guān)系患兒的體重（kg）IVBV(ml/kg)≤108511~208021-3075㈡血液稀釋⒉血液稀釋程度分級(jí)輕度血液稀釋：Hct30%中度血液稀釋：Hct20-29%中重度血液稀釋：Hct15-19%重度血液稀釋：Hct10-14%極重度血液稀釋：Hct＜10%㈡血液稀釋⒊血液稀釋對(duì)機(jī)體有很大的影響：⑴血液凝固性血液稀釋使血液中各種凝血因子、凝血因子I和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流可因血液成分的破壞發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致滲血。㈡血液稀釋⑵血流動(dòng)力學(xué)血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。⑶心臟血液稀釋后，心排血量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌作功和耗氧增加。常溫下，當(dāng)Hct＜25%時(shí)，氧供降低不足以滿足心肌氧耗，可導(dǎo)致心肌缺氧。㈡血液稀釋⑷腦由于腦組織對(duì)缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當(dāng)，以免過度造成貧血性缺氧。⑸肺血液稀釋后，部分液體可進(jìn)入肺組織，大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行的血液稀釋，血漿滲透壓降低,即小于300mmol/L，導(dǎo)致肺水腫。㈡血液稀釋

正由于血液的稀釋會(huì)引起以上的組織反應(yīng)，所以體外循環(huán)術(shù)后患者的液體要嚴(yán)格控制，使血液稀釋得到緩解。二術(shù)后液體的管理

術(shù)后液體的管理包括入液的管理和出液的管理。其中入液的管理包括液體總量的管理、速度的管理以及液路的管理；出液的管理包括尿液以及引流液的管理。

Ⅰ入液的管理㈠液體總量的管理：為了預(yù)防心力衰竭和肺水腫，體外循環(huán)直視術(shù)后，需要嚴(yán)格限制液體輸入量。因?yàn)椴捎孟♂尫w外循環(huán)，術(shù)后細(xì)胞外液增加，術(shù)后早期的激素、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生水鈉潴留傾向，若系慢性充血性心衰患者，術(shù)前已有體液過多。一般在手術(shù)后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開始自動(dòng)利尿排出細(xì)胞外液，液體入量才能逐漸放寬。Ⅰ入液的管理

原則上應(yīng)嚴(yán)格控制,總輸液量應(yīng)包括藥物輸入和沖洗各種管道的液體,但不包括為糾正血容量不足而用的膠體液量。Ⅰ入液的管理成人（＞18歲）液體總量的控制：

術(shù)后第一天15ml·kg-1·h-24術(shù)后第二天20ml·kg-1·h-24術(shù)后第三天30ml·kg-1·h-24成人術(shù)后大約需要1-3個(gè)月心功能才能夠恢復(fù)正常Ⅰ入液的管理兒童（3~17歲）液體總量的控制：

術(shù)后第一天10ml·kg-1·h-24

術(shù)后第二天15ml·kg-1·h-24術(shù)后第三天20ml·kg-1·h-24

一般情況下，兒童術(shù)后大約1個(gè)月左右心功能恢復(fù)正常Ⅰ入液的管理嬰幼兒(<3歲或<13Kg)液體總量的控制：術(shù)后第一天1~2ml·kg-1·h-1術(shù)后第二天1.5~3ml·kg-1·h-1術(shù)后第三天1.5~3ml·kg-1·h-1

一般情況下，嬰幼兒術(shù)后大約1個(gè)月左右心功能恢復(fù)正常Ⅰ入液的管理

此數(shù)據(jù)為參考輸液量，包括患者進(jìn)食后的進(jìn)水量。具體輸液量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定?；颊哌M(jìn)食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應(yīng)以口服為主要途徑。進(jìn)食后每天的進(jìn)水量沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)單易行的辦法就是讓患者保持微渴狀態(tài)。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進(jìn)水量，衡量標(biāo)準(zhǔn)就是在進(jìn)水增加后，尿量也隨之增加，而不出現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)。Ⅰ入液的管理液體總量過多的表現(xiàn)：眼瞼浮腫，這要與術(shù)前比較。胸悶、氣短咳嗽，咯白色泡沫樣痰。不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解。

Ⅰ入液的管理

液體總量過多的表現(xiàn)：

5、

中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者術(shù)后需要保持略高的CVP，如：法四，因?yàn)榉ㄋ幕颊咝g(shù)前存在肺動(dòng)脈狹窄，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈攣縮，肺循環(huán)阻力較高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環(huán)系統(tǒng)，從而保證正常的肺循環(huán)，進(jìn)而保證正常的血壓。因此法四的患者術(shù)后需要保持一定較多的血容量。Ⅰ入液的管理液體總量過多的表現(xiàn)：

6.

血壓升高，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上升高7.心率減慢，因?yàn)檠萘窟^多后，刺激主動(dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢；壓力升高，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。8.尿量增多Ⅰ入液的管理

液體總量過多，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)（主要增加心臟前負(fù)荷），從而增加心肌耗氧，使心臟得不到“休息”。因此需要嚴(yán)格控制入液量，并且利尿以減輕心臟負(fù)荷。

小兒的補(bǔ)液量更加嚴(yán)格，為精確控制補(bǔ)液量，應(yīng)使用微量泵。

Ⅰ入液的管理

但是術(shù)后也不能太嚴(yán)格的控制入液量，一旦入液不足,也會(huì)導(dǎo)致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現(xiàn)可總結(jié)以下幾點(diǎn)：Ⅰ入液的管理眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥。頭暈，疲乏，全身無(wú)力。發(fā)熱，為低熱至中等熱，即37.3℃~39℃中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O。血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上降低。心率加快，因?yàn)檠萘坎蛔愫螅碳ぶ鲃?dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經(jīng)興奮，心率加快；壓力降低，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025Ⅰ入液的管理

術(shù)后早期，宜用5%的葡萄糖溶液維持體液需要。高滲溶液易引起高血糖和利尿，影響血鉀濃度。一般不給生理鹽水，或含有0.1%氯化鈉的5%糖鹽溶液。Ⅰ入液的管理

如果以24小時(shí)來(lái)計(jì)算的話，液體總量以最終的液平衡出量略大于入量為原則。㈡液體速度的管理⒈含鉀溶液包括高濃度、中等濃度、低濃度。一般使用5%的葡萄糖溶液作為溶劑。高鉀溶液為濃度超過0.3%的溶液（100ml5%的GS中放入超過3ml的10%的氯化鉀）㈡液體速度的管理

在輸入高鉀溶液時(shí)，須注意以下幾個(gè)方面：⑴速度一定要根據(jù)患者的血鉀、尿量以及排尿速度情況進(jìn)行調(diào)整。血鉀正常，可慢速滴入，約每小時(shí)進(jìn)入1~2ml10%的氯化鉀；血鉀高，要更換液體為無(wú)鉀液，必要時(shí)靜推胰島素、氯化鈣溶液；血鉀低，可調(diào)快高鉀溶液輸入速度，約每小時(shí)進(jìn)入3-4ml10%的氯化鉀。高濃度鉀輸入過快，會(huì)導(dǎo)致心率減慢，甚至心跳驟停，㈡液體速度的管理

⑵高鉀溶液一定要深靜脈輸入，不能從表淺靜脈輸入。表淺靜脈輸入一旦外溢，會(huì)使皮膚、皮下組織壞死。㈡液體速度的管理

⒉強(qiáng)心：西地蘭壺入速度要慢，因?yàn)槲鞯靥m可增強(qiáng)心肌收縮力，但也會(huì)會(huì)使心率減慢，如果輸入過快，會(huì)導(dǎo)致心率驟然減慢，甚至停跳。㈡液體速度的管理

⒊利尿：速尿，快速靜推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速進(jìn)入的藥品，如高鉀、西地蘭等㈡液體速度的管理

⒋電解質(zhì)：

氯化鈣壺入或者靜推速度要慢，鈣劑會(huì)增加心臟收縮力，升高血壓；會(huì)增加心肌的應(yīng)激性，導(dǎo)致心律失常

氯化鉀一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已講述。

硫酸鎂同氯化鈣，壺入或者靜推速度要慢㈡液體速度的管理

⒌止血?jiǎng)壕S生素K1、止血敏、止血芳酸慢速靜推或者壺入。快速靜推止血敏會(huì)導(dǎo)致血壓下降。

㈡液體速度的管理

⒍鎮(zhèn)靜藥物：

羥丁酸鈉：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

異丙酚

：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

杜非、冬眠合劑，肌肉注射或者皮下注射㈡液體速度的管理

⒎機(jī)血：一般要根據(jù)患者的血壓、血色素情況進(jìn)行調(diào)整，機(jī)血中含有大量的非紅細(xì)胞成分，內(nèi)有肝素等藥物，因此一般只要將血細(xì)胞輸入即可。㈡液體速度的管理

患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定后，在沒有低心排、心律失常等情況下，液體速度只要維持液路即可。㈢液路的管理

一般體外循環(huán)心臟手術(shù)后，均需要使用微量泵嚴(yán)格控制強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物的入量。而且患者的深靜脈導(dǎo)管多為雙腔。因此在需要輸入多種藥物的情況下，需要注意以下幾點(diǎn)：㈢液路的管理

1.

強(qiáng)心藥物、多巴胺、擴(kuò)血管藥物硝酸甘油或者硝普鈉等，要單獨(dú)一路輸入，絕對(duì)不能留有三通靜推藥品。如果自多巴胺快速靜推藥品，可能會(huì)導(dǎo)致血壓驟然升高，心律加快；如果自硝酸甘油或者硝普鈉快速靜推，那會(huì)引起血壓猛然下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)心跳驟停。

㈢液路的管理

2.

高鉀溶液的液路不能快速靜推藥品，以防心跳驟停。因?yàn)樾呐K局部高鉀后，會(huì)引起心臟自律性降低，應(yīng)激性減弱，收縮力減弱。3.心外科術(shù)后病人的液體輸入盡量使用深靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）輸入。表淺靜脈的液路僅可以輸入機(jī)血等對(duì)組織損傷小的藥物。Ⅱ出液的管理

尿液：體外循環(huán)術(shù)后頭3個(gè)小時(shí)左右，尿量異常增多，可達(dá)到10-20ml/kg/h，比重在1.002~1.008之間；隨著出量的增多，尿量逐漸減少，比重逐漸增大，如果比重達(dá)到1.015~1.020，提示體內(nèi)液體基本達(dá)