神經(jīng)內(nèi)科病歷

第十節(jié)神經(jīng)科病歷科病歷書寫要求（附兩個檢查）病史按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對病史采集應注意以下幾點：1．對主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應仔細詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕”、“頭昏眼花”，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。2．對主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應詢問當時有無意識喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）；又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3．必須詳細了解起病時情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個病情的演變過程。有的患者難以詳細回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復詢問。4．記錄時，對主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5．采取病史時，應注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運動、眼球凸出或凹陷，面部對稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢、不自主動作等。病史的價值還在于對體格檢查起指導作用。根據(jù)病史及初步觀察，可以合理地安排檢查計劃，著重檢查的內(nèi)容，如運動、感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。例如病史提示脊髓圓錐病變，則應詳查會陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應著重查失認癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時要求特別注意。如起立頭暈，應查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣3分鐘，觀察有無癥狀及體征出現(xiàn)，上樓無力者應觀察其登樓情況；吞咽困難者可試給東西吃；過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作100次重復動作和作重癥肌無力藥物試驗。（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．精神狀態(tài)①意識：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語：是否清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計算力、理解力、判斷力及一般常識等有否欠缺。2．一般檢查頭顱大小如何（眉間至枕外精隆之周徑），有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部有無斜頸、短頸、頸強直、強迫頭位、頸椎活動受限及壓痛、頸動脈搏動及血管雜音等情況。四肢形態(tài)，姿勢，有無畸形，活動是否受限，動脈搏動的強弱，周圍神經(jīng)是否增精粗，肌肉有無壓痛等。脊柱有無畸形、壓痛、叩痛、活動受限等情況。3顱神經(jīng)嗅神經(jīng)用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異?；蜻^敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng)①視力：通常用近視力表，近視、遠視、減退等。②視野：用指測法?；颊弑彻馀c檢查者對面坐，查左眼時，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動，囑患者看見手指時即說出，必要時用視野計檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng)①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運動：有無斜視、同向偏斜、復視及眼球震顫等。③瞳孔：大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對稱，對光反應（直接、間接）、調(diào)節(jié)反射如何。三叉神經(jīng)①感覺：測定面部痛覺、觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍，注意兩側(cè)對比，有無壓痛點。②運動：顳頰部有無肌萎縮，張口時下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動作，以手按觸顳肌、咬肌、測肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。面神經(jīng)①運動：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對稱，有無顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測定舌前2/3味覺。前庭蝸神經(jīng)（位聽神經(jīng)）①耳蝸神經(jīng)：氣導骨導比較（林內(nèi)）試驗，正常氣導大于骨導；雙耳骨導比較（韋勃）試驗，正常感到聲音在正中；骨導敏度（許瓦巴赫）試驗；聽力計檢查（必要時）。②前庭神經(jīng)：錯定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗、冷熱試驗。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運動、咽部感覺、咽反射、聲帶運動（必要時）副神經(jīng)囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運動情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經(jīng)張口時舌在口腔中的位置，伸舌時舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動肌體積有無肌萎縮、肥大，測量兩側(cè)肌體的周脛。不自主運動注意幅度、速度、部位、程度，隨意運動、情緒緊張、睡眠對不自主運動的影響?？粗形璧笜觿幼?、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢性、意向性）肌束顫動、肌陣攣、抽搐等。肌張力捫觸肌的彈性及硬度，作被動運動，體會肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈伸。肌力觀察肢體活動及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個方向的主動運動，測定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計測定。肌力的記錄采用六級記分制：0級，為完全癱瘓；Ⅰ級，可見肌肉收縮，而無肢體移動；Ⅱ肢體能在床上移動，但不能抬起；Ⅲ級肢體能抬離床面；Ⅳ級，能抵抗阻力的運動；Ⅴ級，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟運動觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動作，是否穩(wěn)準、協(xié)調(diào)，注意說話是否流利。進行指鼻試驗，快復輪替動作、跟膝脛試驗。檢查閉目難立（郎堡）征：囑并足站立，睜眼、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、傾倒。起坐試驗：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當軀干前屈時，兩下肢翹起為陽性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運動觀察行走時兩臂擺動自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。仰臥，檢查者將手置患者足跟下，腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時，對側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛()征。步態(tài)睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎，觀察行走時無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步）。5．感覺閉眼，囑受到感覺刺激時，立即回答。先全面粗查一遍，再從感覺減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對比，注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。深感覺檢查關(guān)節(jié)覺(被動運動覺、位置覺)、震動覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。復合感覺（大腦皮層感覺）皮膚定位覺，兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、對點單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對稱部位，頂葉病變者對側(cè)軀肢無感覺）等。6．反射要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當、對稱。叩擊力量要均勻、恰當，兩側(cè)對比。深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號：“0”無反應，“+”減弱、“”正常，“”亢進，“”陣攣。淺反射檢查腹壁反射（上、中、下部）、提睪反射、跖反射、肛門反射等。病理反射巴彬斯奇（）征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開始時力量宜輕，如無反應，方可加重刺激。正常人刺感過強或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應。也可采用其他方法試驗，反應相同。如奧本漢（）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（）征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（）征：用手擠壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼（）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽性或較強，有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病變）。羅索里摩（лимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進者）。7．腦膜刺激征頸強直?？四嵴鳎ǎ┱鳎貉雠P，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基（）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。8．植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關(guān)節(jié)有無營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗，立毛反射，發(fā)汗試驗等。附一昏迷患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點：（一）意識包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容”（知覺、思維、記憶、情感、意志等），確定有無意識；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應；注意區(qū)別反射性反應（如屈曲性脊髓反射、去腦強直等）或隨意性反應。1．意識模糊覺醒程度降低，對周圍環(huán)境判斷錯誤，注意力不持久，對時間、地點人物的定向力有障礙，可有譫語、錯覺及幻覺。2．昏睡只能用強刺激才能喚醒，但意識仍模糊、反應遲鈍，并又迅速入睡。3．昏迷意識完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運動消失。4．去皮質(zhì)狀態(tài)（無動性緘默、醒狀昏迷）雖有醒睡周期，但無任何意識活動與反應，除眼球無意識游動外，無自主活動，對疼痛反應存在，角膜反射、瞳孔對光反應等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強直或腦強直。5．“閉鎖”綜合征（）四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識存在。（二）呼吸注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。1．潮式呼吸過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。2．中樞性神經(jīng)原性過度換氣呼吸深、均勻、持久，可達40～70。見于中腦受損。3．嘆息樣呼吸深吸氣后暫停（2～3s）與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。4．共濟失調(diào)性呼吸呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。（三）瞳孔注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對稱，及其對疼痛刺激的反應。要用強光檢查瞳孔對光的應，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3～4。1．瞳孔縮?、籴樇鈽油祝睆剑?，對光反應存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達1）。②單側(cè)瞳孔縮?。?～3），對光反應正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納（）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。2．孔擴大直徑＞5。①雙側(cè)散大，對光反應存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，見于小腦幕裂孔疝、動眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴大（＞5），光反應消失，見于中腦病變。（四）眼球位置及運動注意觀察昏迷患者，在靜止時和被動轉(zhuǎn)動頭位時，眼球的位置及其運動功能。1.自發(fā)性眼球浮動多為水平運動，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時，眼球浮動消失，固定于中央位置。2.靜止時眼球位置①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)（“注視病灶”），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)（“注視偏癱”）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜（）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。3.反射性眼球運動將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2～0.8）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運動，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運動功能注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋），有無自發(fā)動作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運動；觀察對疼痛刺激的反應；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。1.去腦強直四肢強直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。2.去皮質(zhì)強直上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。3.反射改變檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散性病變），掌頦反射、強握反射（提示對側(cè)大腦半球額葉損害）。附二失語、失語及失認癥的檢查（一）語言的理解1.要求患者作簡單動作，如閉眼、張口、以手觸鼻，注意有無重復同一動作（固定現(xiàn)象）。2.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。3.把一些簡單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。4.把一些簡單的問話（“你多大年紀”，“請把你的舌伸出來”）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語的表達1.讓患者隨便說話，注意發(fā)音是否清楚，說話是否流利，詞匯是否豐富，醫(yī)生能否聽懂。2.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。3.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名稱。4.書寫能力發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語句簡要，速度要慢，今-天-天-氣-好），要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院”、“母親”）。5.閱讀能力給簡短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。6.計算力提出簡單數(shù)字，囑患者分別進行加減計算、口算、筆算，檢查其計算是否正確。（三）運用功能的檢查把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問其應如何使用，注意有無反復把玩或不知所措（運動性失用），或錯用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當香煙吸等現(xiàn)象）。（四）失認癥的檢查無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：1.左右定向能力囑患者做醫(yī)生所要求的運用，如“請把左手舉起來”，“請把左手示指放在右耳上”。2.體像障礙（即對身體各部分的失認）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失（）。頂葉病變，問患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力，有無病覺缺失（）。神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于1991年3月29月11時經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0，服用降壓藥維持在21.3/13.3左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后即可恢復。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。2歲時患過“麻疹”，否認其他急性傳染病史，否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體?。蚁祱D見第68頁）。體格檢查體溫36.7℃神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清晰，言語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常，無復視，瞳孔同大，直徑0.25，等圓，光反應存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)10s。最后診斷（1991-4-1）初步診斷1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè)2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型4.先天性肌強直癥，Ⅰ型入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業(yè)二局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號年齡50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍貫江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29民族漢病情陳述者患者妻子，可靠主訴右半身活動失靈，言語表達困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34年?，F(xiàn)病史患者家屬于3月26日晨4時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當時神清，血壓18.7/12.0（140/90），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0（200/120），服降壓藥維持在21.3/13.3（160/100）左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時有僵住感，但反復多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。過去史平素體質(zhì)一般，2歲時患過“麻疹”，否認其他傳染病史。否認幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。系統(tǒng)回顧五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余無特殊。運動系：類風濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史：無。中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。個人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢，握拳后松開困難。體格檢查一般狀況體溫36.7℃皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴珴珊?，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，無苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1處，心濁音界不擴大，心率78，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右()肋間左()2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，7～8。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.精神狀態(tài)意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。2.顱神經(jīng)（1）嗅神經(jīng)嗅覺正常。（2）視神經(jīng)視力近視力左0.7右0.8遠視力（因臥床未查）視野指測無缺損。眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強，有動脈脈交叉壓跡。瞬目反射存在（3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5，等圓，直接、間接光反應均存在，調(diào)節(jié)反射好。（4）三叉神經(jīng)右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（5）面神經(jīng)兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。（6）聽神經(jīng)雙側(cè)試驗均氣導＞骨導，試驗居中，試驗正常。（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。（8）副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。（9）舌下神經(jīng)張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。3.運動系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達，猶如運動員。不自主運動：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側(cè)肢體Ｖ級。共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運動：無法完成。步態(tài)：無法進行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。4.感覺系統(tǒng)淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。復合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。5.反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射，右側(cè)；無髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。7.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)4×1012，血紅蛋白120g，白細胞計數(shù)8×109，中性78%，淋巴22%。尿常規(guī)及尿糖：陰性。糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結(jié)患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動不靈，伴有完全性運動失語3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4(180/108)，意識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s，反復多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。最后診斷（1991-4-1）初步診斷1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè)2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型4.先天性肌強直癥，Ⅰ型診斷討論及診療計劃患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3/13.3(160/100)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4(180/108)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強直性肌球，持續(xù)10s。門診肌電圖檢查符合肌強直改變。（一）診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。（二）診療計劃1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、2.攝頭顱正、側(cè)位片。3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。4.腦電圖、腦血流圖檢查。5.腦血管造影（左頸動脈）。6.必要時作腦或檢查7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見醫(yī)囑）。鄧倚天/羅正烈病程記錄1991-3-2915:00患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30腰穿記錄患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～4間隙進針約3.5，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓2.06(2102O)，留標本分別送常規(guī)、生化檢驗。拔針后囑平臥6h，術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應，術(shù)后血壓20.2/12.0(150/90)。鄧倚天/羅正烈1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進半流食，語言表達欠清，原偏癱肢體肌力有進步，上肢Ⅲ級，下肢Ⅳ級。血脂測定報告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天/羅正烈1991-3-3016:00頸動脈造影術(shù)記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進針（17號穿刺針），穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8（稀釋至10）二次，先后拍攝正側(cè)位片共8張，拔針后指壓止血5，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓20.0/10.7(150/80)。穿刺部無血腫形成，無綜合征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天/羅正烈1991-3-31主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視