事故案例分析課件20148

第1

頁事故案例分析二零一四年八月第2

頁一、事故：人們在實(shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。二、生產(chǎn)安全事故：指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)(包括與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)的活動(dòng))中，突然發(fā)生的傷害人身安全和健康或者損壞設(shè)備設(shè)施或者造成經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)暫時(shí)中止或永遠(yuǎn)終止的意外事件。前言第3

頁三、事故的分類：事故一般依照責(zé)任不同、造成的后果不同、監(jiān)督管理的行業(yè)不同、傷害的方式不同等四種方法進(jìn)行分類。

（一）依照造成事故的責(zé)任不同分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故兩大類責(zé)任事故。（二）依照事故造成的后果不同分為傷亡事故和非傷亡事故。（三）依事故監(jiān)督管理的行業(yè)不同分為企業(yè)職工傷亡事故（工礦商貿(mào)企業(yè)傷亡事故）、火災(zāi)事故、道路交通事故、水上交通事故、鐵路交通事故、民航飛行事故、農(nóng)業(yè)機(jī)械事故、漁業(yè)船舶事故等。前言第4

頁三、事故的分類：

（四）依照傷害的方式分類國標(biāo)GB4661-85《企業(yè)職工傷亡事故分類》中，將傷亡事故分為20類：（1）物體打擊；（2）車輛傷害；（3）機(jī)械傷害；（4）起重傷害；（5）觸電；（6）淹溺；（7）灼燙；（8）火災(zāi)；（9）高處墜落；（10）坍塌；（11）冒頂片幫；（12）透水；（13）放炮；（14）火藥爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）鍋爐爆炸；（17）壓力容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他傷害。前言第5

頁四、事故的分級(jí)：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條的有關(guān)規(guī)定，生產(chǎn)安全事故一般分為以下四個(gè)等級(jí)：（一）特別重大事故，是指造成30人以下死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；前言第6

頁四、事故的分級(jí)：（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。前言第7

頁四、事故的分級(jí)：

一般事故，具體分為A、B、C級(jí)：（1）一般事故A級(jí)，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（2）一般事故B級(jí)，是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（3）一般事故C級(jí)，是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。前言第8

頁五、事故處理：事故的處理主要依據(jù)《冀東油田公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分實(shí)施細(xì)則》。前言第9

頁六、石油行業(yè)事故分類石油行業(yè)由于其特殊性，其事故主要分為以下幾類：生產(chǎn)安全事故、交通事故、公共場所火災(zāi)事故、環(huán)境污染事故、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故、新產(chǎn)品新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故。案例分析第10

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故案例分析第11

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第12

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故井噴失控事故事故名稱高7-3井井噴事故（鉆井）事故發(fā)生時(shí)間1998年2月11日事故地點(diǎn)高7-3井事故類型鉆井井噴著火事故第13

頁事故經(jīng)過1998年2月11日23時(shí)50分，江漢石油管理局4565鉆井隊(duì)在高7-3鉆井作業(yè)時(shí)，發(fā)生井噴事故。12日零晨3時(shí)，井口噴氣逐漸增大并發(fā)生著火，3時(shí)29分井架燒倒。3月23日9時(shí)8分，歷時(shí)41天的井噴大火自動(dòng)停噴火滅。第14

頁井噴失控事故事故原因：1、直接原因

95/8寸技術(shù)套管出現(xiàn)問題。從關(guān)井到井噴失控來看，地層流體從地表70米范圍內(nèi)冒出，井口深陷，證明套管出現(xiàn)問題，是井噴失控的直接原因。第15

頁井噴失控事故事故原因：

2、主要原因

(1)設(shè)計(jì)地層壓力不準(zhǔn)。該井地質(zhì)、工程設(shè)計(jì)中的泥漿密度是根據(jù)鄰井91年以前的試油資料設(shè)計(jì)的，該地區(qū)已進(jìn)入注水開發(fā)階段，地層壓力發(fā)生很大變化，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于初始地層壓力。據(jù)井噴前后收集的資料數(shù)據(jù)測算，發(fā)生井噴地層的壓力系數(shù)應(yīng)在1.41—1.58g/㎝3之間,而設(shè)計(jì)泥漿密度最高只有1.29g/㎝3,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于地層壓力系數(shù)；第16

頁井噴失控事故事故原因：

（2）二次井控措施不當(dāng)。在發(fā)現(xiàn)溢流的情況下，井隊(duì)不是關(guān)井求壓和循環(huán)壓井，而是邊循環(huán)邊配重泥漿。更嚴(yán)重的是，在沒有壓穩(wěn)油氣層的情況下，還繼續(xù)鉆進(jìn)；（3）井控意識(shí)差，井控工作存在嚴(yán)重問題。①本井安裝的防噴器不符合設(shè)計(jì)要求。設(shè)計(jì)為35MPa防噴器，實(shí)際安裝21MPa防噴器，不能滿足本井的井控需要。第17

頁井噴失控事故事故原因：

②未安裝放噴管線，并且放噴管線和壓井管線出口方向，均有障礙物，無法實(shí)施放噴。

③井隊(duì)未按設(shè)計(jì)要求進(jìn)行地層壓力監(jiān)測。④重晶石和重泥漿儲(chǔ)備不足，在打開高壓油氣層時(shí)，井場只有30噸重晶石，致使發(fā)生溢流無法及時(shí)壓井。第18

頁井噴失控事故事故原因：

⑤井控管理九項(xiàng)制度執(zhí)行不嚴(yán)，打開油氣層前，沒有進(jìn)行申報(bào)審批，甲方雖有要求但沒有落實(shí)，乙方項(xiàng)目經(jīng)理等領(lǐng)導(dǎo)也沒有對井控工作進(jìn)行認(rèn)真檢查和要求，也未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)訓(xùn)練。⑥該井在兩次發(fā)生溢流，未及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和甲方匯報(bào)，貽誤了處理時(shí)機(jī)。第19

頁井噴失控事故事故原因：

⑦井隊(duì)對甲方安全檢查和井控檢查不重視，對檢查出的問題不能進(jìn)行認(rèn)真整改，埋下了事故隱患。（4）江漢項(xiàng)目經(jīng)理部人員對井隊(duì)工作督查不力，特別是在打開油氣層的情況下，擅離職守，井上發(fā)生溢流時(shí)，多次打電話找不到人，致使發(fā)生嚴(yán)重后果。第20

頁井噴失控事故教訓(xùn)及措施（1）加強(qiáng)鉆井設(shè)計(jì)中的井控設(shè)計(jì)工作。在注水開發(fā)區(qū)塊鉆加密井，設(shè)計(jì)泥漿密度時(shí)，應(yīng)考慮因注水而造成的地層壓力變化，而不能延用開發(fā)初期的地層壓力資料；（2）加強(qiáng)全員井控培訓(xùn)，提高井控意識(shí)。堅(jiān)持持證上崗，定期開展井控防噴演習(xí)；（3）在一、二、三開鉆井前，必須進(jìn)行鉆前安全檢查驗(yàn)收，不合格堅(jiān)決不準(zhǔn)開鉆；（4）技術(shù)套管在固井時(shí)，固井水泥應(yīng)返至地面，以保證在緊急情況下承受高壓。第21

頁井噴失控事故事故名稱“12.30”井噴事故（作業(yè)井）事故時(shí)間2005年12月30日事故地點(diǎn)M101－P10事故類型井噴事故第22

頁井噴失控事故事故經(jīng)過2005年12月30日井下公司大修二隊(duì)進(jìn)行M101－P10井卡堵水作業(yè).18：30分起出射孔管柱。起出射孔槍后，立即下防落物管柱，在下管過程中，井口突然發(fā)生井涌，馬上停止作業(yè)，按搶噴程序取小自封坐油管掛未成功，于是立即搶裝油管旋塞閥、關(guān)防噴器、關(guān)旋塞閥，接管線反循環(huán)洗井脫氣，洗井約10分鐘后出口出氣量越來越大，遂停止洗井。井口第一根油管已上竄約30厘米，打開套管閘門向40方大罐放噴，約半分鐘后油管迅速上竄至第二根油管、接箍卡于防噴器閘板處，出口天然氣量猛增，幾分鐘后高壓管線彎頭刺漏，井噴處于失控狀態(tài)。第23

頁井噴失控事故第24

頁井噴失控事故事故原因（1）起管過程中，灌液不夠造成氣體上竄。現(xiàn)場采用400型撬裝泵向井筒灌液，由于撬裝泵排量大，給判斷是否真正灌滿了井筒造成了假象。同時(shí)，現(xiàn)場人員觀察分析不夠，實(shí)際上每次都不一定灌滿。（2）應(yīng)急程序執(zhí)行不徹底。大修二隊(duì)沒有嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急程序。在搶關(guān)防噴器、關(guān)旋塞閥后，沒有嚴(yán)格按照應(yīng)急程序規(guī)定裝壓力表觀察油、套管壓力；井噴后擅自做主進(jìn)行反循環(huán)洗井，起到了誘噴作用。第25

頁井噴失控事故事故原因（3）現(xiàn)場采取措施不當(dāng)。該井產(chǎn)氣量高，井噴后不應(yīng)該出口無控制地循環(huán)洗井和放噴，應(yīng)該關(guān)井后，盡快實(shí)施壓井。（4）安全、井控管理工作抓得不實(shí)。安全措施執(zhí)行不堅(jiān)決、貫徹不徹底，干部作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，在安全與生產(chǎn)發(fā)生沖突時(shí)，“安全第一”的方針沒有得到真正落實(shí)。第26

頁井噴失控事故教訓(xùn)及措施（1）針對基層干部對嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急程序意識(shí)不夠、基層干部的教育、培訓(xùn)不到位的問題，制定有效措施進(jìn)一步加強(qiáng)干部的教育、管理與培訓(xùn)，促進(jìn)各級(jí)干部真正樹立安全第一的理念。同時(shí)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)教育，加強(qiáng)應(yīng)急程序的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急程序，強(qiáng)化井控實(shí)戰(zhàn)演練，確保應(yīng)急程序執(zhí)行到位。第27

頁井噴失控事故教訓(xùn)及措施（2）進(jìn)一步完善和嚴(yán)格井控管理程序。發(fā)生井涌或井噴后，嚴(yán)格執(zhí)行“三七”動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，先關(guān)井、匯報(bào)，盡快實(shí)施壓井，基層單位不能擅自采取下步措施，杜絕無控制循環(huán)洗井和放噴。（3）建立和落實(shí)科學(xué)灌液制度。把建立井筒灌液原始記錄作為井控的一項(xiàng)主要措施，確保灌液制度的真正落實(shí)。第28

頁井噴失控事故教訓(xùn)及措施（4）該井在施工中為防落物裝了小自封，但是井噴后來不及取出小自封坐油管掛，不能防止油管上竄，下步我們要盡快研制方便拆御的防落物和管柱扶正裝置，確保在危急情況下能夠搶裝油管掛。（5）進(jìn)一步完善應(yīng)急配套設(shè)施，配置一套應(yīng)急集裝箱，包括高壓軟管線、壓井管匯、應(yīng)急照明設(shè)備，購置可燃?xì)怏w報(bào)警儀、硫化氫氣體檢測儀及其他配套設(shè)施和工具，提高應(yīng)急反應(yīng)速度。第29

頁井噴失控事故第30

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第31

頁機(jī)械傷害事故事故名稱12.9機(jī)械傷害事故事故時(shí)間2001年12月9日事故地點(diǎn)高28—26井事故類型機(jī)械傷害事故事故經(jīng)過

2001年12月9日9時(shí)30分，作業(yè)一區(qū)維修班維修工劉某某在高28—26井校對防沖距，在用右手抓光桿時(shí)，剎車突然失靈，抽油機(jī)的懸繩器上移，將劉某某的右手?jǐn)D在懸繩器和方卡子之間，造成劉某某右手拇指、食指骨折。第32

頁機(jī)械傷害事故現(xiàn)場照片第33

頁機(jī)械傷害事故事故原因1、直接原因：剎車不牢固。在外力的作用下，剎車失靈，懸繩器上移，造成劉某某右手拇指、食指骨折。2、主要原因：（1）剎車連桿多處彎曲不直，造成剎車不緊；（2）在調(diào)防沖距作業(yè)過程中，維修人員站在采油樹上，腳底不平穩(wěn)，容易失去平衡；（3）安全意識(shí)和自我保護(hù)能力差，剎車后沒有認(rèn)真檢查。第34

頁機(jī)械傷害事故教訓(xùn)及措施1、加強(qiáng)對員工安全教育培訓(xùn)工作，提高全員安全意識(shí)；2、在調(diào)防沖距作業(yè)過程中，必須使用操作平臺(tái)進(jìn)行工作；3、定期對剎車連桿、剎車片、剎車把進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、調(diào)整，確保剎車靈活好用。第35

頁機(jī)械傷害事故第36

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第37

頁墜落事故事故名稱12.24墜落亡人事故事故時(shí)間1990年12月24日事故地點(diǎn)井下作業(yè)公司事故類型高處墜落事故事故經(jīng)過1990年12月24日14時(shí)50分，井下作業(yè)公司在工會(huì)閱覽室大門雨搭上方安裝彩燈燈牌。維修隊(duì)派電工劉某某在檢查燈牌下面燈座時(shí)，因未注意里高外低，身體失去平衡栽落地面，造成頭部著地，耳、鼻、口大量出血，在送往醫(yī)院的途中死亡。第38

頁機(jī)械傷害事故事故原因1、直接原因：劉從房頂跨越女兒墻時(shí)，身體失去平衡栽落地面，造成頭部著地，耳、鼻、口大量出血，在送往醫(yī)院的途中死亡。

2、主要原因：

(1)安全意識(shí)不強(qiáng)，在安裝彩燈時(shí)只注意工作，忽視了高處施工的危險(xiǎn)；(2)高處施工沒有安裝防墜落保護(hù)措施，危險(xiǎn)地帶沒有警告標(biāo)志；(3)施工中無人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。第39

頁機(jī)械傷害事故教訓(xùn)及措施1、危險(xiǎn)場所施工作業(yè)，應(yīng)設(shè)防護(hù)設(shè)施和警示牌；2、施工人員必須安全防護(hù)用具；3、應(yīng)設(shè)有專人安全監(jiān)護(hù)施工。第40

頁機(jī)械傷害事故第41

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第42

頁觸電事故事故名稱G76平臺(tái)空開短路打火傷人事故事故時(shí)間2010年7月25日事故地點(diǎn)G76平臺(tái)事故類型觸電事故事故經(jīng)過

上午12：30，司機(jī)郭某與電工冬某趕到G76計(jì)量站進(jìn)行檢查。電工冬某在打開變壓器下配電箱后發(fā)現(xiàn)，該配電箱內(nèi)并聯(lián)有400A、630A兩個(gè)空氣開關(guān)，400A空開接有VV70平方主電纜（負(fù)責(zé)向兩口抽油機(jī)井供電）和三條4平方細(xì)電纜（分別負(fù)責(zé)向撬裝配水間、值班室、新建庫房供照明用電），其中的兩條細(xì)電纜被燒斷，隨即拉下400A和630A空開，進(jìn)行斷電處理。經(jīng)測量，兩條電纜絕緣都沒有問題。

第43

頁觸電事故事故經(jīng)過電工冬某剪斷損壞部分，做好線接頭，重新接上后，先后合上630A空開和400A空開送電，發(fā)現(xiàn)新接的線頭冒煙，冬某趕緊上前拉下400A開關(guān)，這時(shí)負(fù)責(zé)向撬配供電的細(xì)電纜在水下爆裂，同時(shí)，并聯(lián)的630A空開兩相電路間短路，空開下口打火，產(chǎn)生電弧，對電工冬某造成傷害，致其右手手背及腕部燒傷。第44

頁觸電事故現(xiàn)場照片第45

頁觸電事故事故原因

1、直接原因電工冬某合上400A空開時(shí)，熱縮套管內(nèi)線間短路，電纜爆裂，400A空開下口一段細(xì)電線熔斷，打到630A空開下口中右兩相電纜間，造成相間短路，產(chǎn)生電弧，將其灼傷。2、間接原因

（1）勞保穿戴不齊。電工冬某進(jìn)行斷送電作業(yè)時(shí)，未戴絕緣手套，雖側(cè)身操作，但手背及腕部無防護(hù)，導(dǎo)致被電弧灼傷。

（2）作業(yè)現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)。電工操作必須兩人配合，一人操作，一人監(jiān)護(hù)。采油區(qū)違反規(guī)定，安排電工單獨(dú)操作，作業(yè)人員監(jiān)護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)。第46

頁觸電事故事故教訓(xùn)1、必須以“零不”安全理念強(qiáng)化員工的安全意識(shí)。事故表明，基層單位個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，沒有認(rèn)真執(zhí)行“五想五不干”，沒有認(rèn)真進(jìn)行工作前HSE風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有真正樹立“我要安全”的思想觀念，疏忽大意釀成事故。第47

頁觸電事故事故教訓(xùn)2、必須以規(guī)范的基礎(chǔ)管理保證安全的作業(yè)狀態(tài)。事故中，受傷人員在操作時(shí)最基本的勞保用品都沒有穿戴整齊。如果電工合閘時(shí)戴上絕緣手套，應(yīng)不至于造成手背灼傷。這表明基層單位安全管理基礎(chǔ)還不扎實(shí)，安全要求執(zhí)行不到位，日常監(jiān)督檢查還不到位，為事故發(fā)生埋下了隱患。

第48

頁觸電事故事故教訓(xùn)3、必須以科學(xué)的操作規(guī)程約束生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)行為。事故中，電工按照操作規(guī)程要求對問題電纜做了絕緣檢測，但上提電纜后，沒有對電纜再次做絕緣檢測。另外，在操作中，只有一名電工操作，無人監(jiān)護(hù)，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的重要因素。第49

頁觸電事故防范措施1、由質(zhì)量安全環(huán)?？曝?fù)責(zé)組織事故現(xiàn)場會(huì)，并制作案例分析課件，通報(bào)各單位并組織認(rèn)真學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。2、由經(jīng)營管理科負(fù)責(zé)調(diào)查、配置齊全電工防護(hù)用品，質(zhì)量安全環(huán)?？曝?fù)責(zé)組織到期電工防護(hù)用品的打壓檢驗(yàn)。由生產(chǎn)運(yùn)行科和質(zhì)量安全環(huán)?？曝?fù)責(zé)組織開展電工作業(yè)專項(xiàng)檢查，加大現(xiàn)場檢查力度，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)程序。3、由生產(chǎn)運(yùn)行科負(fù)責(zé)進(jìn)一步開展風(fēng)險(xiǎn)評估工作的基礎(chǔ)上，修訂電工操作規(guī)程。吸取事故教訓(xùn)，完善補(bǔ)充規(guī)定。第50

頁觸電事故第51

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第52

頁火災(zāi)爆炸事故事故名稱M16-P1大罐著火事故事故時(shí)間2008年4月21日事故地點(diǎn)M16-P1平臺(tái)事故類型火災(zāi)爆炸事故事故經(jīng)過M16-P1井于2008年4月20日19點(diǎn)作業(yè)后開井，日產(chǎn)液量19立方米，所產(chǎn)液量分別進(jìn)入1、2、3號(hào)儲(chǔ)罐。2008年4月21日上午9點(diǎn)40分，值班員工李某向區(qū)調(diào)度報(bào)罐車?yán)?，上?1點(diǎn)罐車到M16-P1平臺(tái)，李某發(fā)現(xiàn)放不出油，11點(diǎn)半開大罐電加熱棒加熱，12點(diǎn)開始裝油，14點(diǎn)裝完第二車油。15：50分左右，李某看到5#罐外保溫下部冒煙，發(fā)生此次事故。

第53

頁火災(zāi)爆炸事故第54

頁火災(zāi)爆炸事故事故現(xiàn)場照片事故原因1、直接原因（1）崗位員工對本崗位的生產(chǎn)設(shè)備和操作規(guī)程不了解和掌握，在用設(shè)備、停用設(shè)備不清楚，盲目操作。5#罐本身并未進(jìn)液，而員工李某將其和其它進(jìn)液罐一起同時(shí)開啟電加熱，致使5#罐無液位空燒，是導(dǎo)致此次事故的人為原因。（2）該套電加熱裝置沒有溫度控制系統(tǒng)，通電后超過所需溫度不能自動(dòng)斷電，持續(xù)加溫，是導(dǎo)致此次事故的設(shè)備原因。

（3）電加熱控制箱沒有高低液位傳感器，沒有電鈴報(bào)警設(shè)備，只有閃光報(bào)警，在配電箱門一直關(guān)閉的狀態(tài)下，值班員工無法看到閃光報(bào)警信號(hào)。第55

頁火災(zāi)爆炸事故事故原因2、間接原因(1)崗位員工調(diào)動(dòng)頻繁。該員工從其他崗位調(diào)至本平臺(tái)，未經(jīng)過新設(shè)備新工藝的技術(shù)培訓(xùn)，也未經(jīng)過原崗人員帶培，對本崗位的工藝流程和設(shè)備設(shè)施不熟悉。(2)安全培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。采油隊(duì)未按照作業(yè)區(qū)三級(jí)教育和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的有關(guān)要求，對轉(zhuǎn)崗人員進(jìn)行有針對性的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，員工的操作技能和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不能滿足新崗位的要求。(3)采油隊(duì)和崗位員工對作業(yè)后的新開井沒有引起足夠的重視，沒有安排有經(jīng)驗(yàn)的員工或技術(shù)人員對該井的生產(chǎn)情況認(rèn)真觀察，制定有針對性的安全生產(chǎn)措施。第56

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施1、崗位人員應(yīng)保持相對穩(wěn)定，新員工上崗要安排原崗位員工幫帶，保證每一名員工都能清楚的掌握本崗位的生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)流程情況。2、加大崗位員工的教育培訓(xùn)力度，提高員工各項(xiàng)操作規(guī)程的掌握程度，尤其是轉(zhuǎn)崗員工，必須進(jìn)行有針對性的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。3、安全環(huán)?？埔凑誋SE管理體系《HSE變更管理控制程序》的規(guī)定，建立健全員工崗位分布檔案，和綜合辦公室一起，制定嚴(yán)格的、切實(shí)可行的崗位員工變更管理控制辦法，杜絕操作崗位員工頻繁變動(dòng)現(xiàn)象的發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)員工轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的監(jiān)管。

第57

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施4、全區(qū)范圍內(nèi)開展一次在用低壓電氣設(shè)備的專項(xiàng)檢查活動(dòng)，消除事故隱患，保證安全生產(chǎn)。5、職教組要針對此次事故進(jìn)行一次電加熱操作規(guī)程知識(shí)的培訓(xùn)、檢查與考核，達(dá)到人人皆知并熟練掌握。6、生產(chǎn)科所有生產(chǎn)平臺(tái)的應(yīng)急搶險(xiǎn)物資進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，切實(shí)提高全區(qū)的應(yīng)急處置能力。第58

頁火災(zāi)爆炸事故第59

頁火災(zāi)爆炸事故事故名稱用非防爆燈照明井噴引起火災(zāi)事故時(shí)間

1998年8月3日事故地點(diǎn)高91—4井事故類型井下作業(yè)井噴著火事故事故經(jīng)過1998年8月3日，井下作業(yè)公司大修二隊(duì)在高91—4井實(shí)施酸化解堵作業(yè)。23時(shí)40分，當(dāng)下到第8根立柱準(zhǔn)備與下井的第7根立柱連接時(shí)，突然發(fā)生井噴。噴出的輕質(zhì)油飄落在夜間照明使用的500瓦碘鎢燈燈管上，引起著火，火勢高達(dá)10米。當(dāng)時(shí)在二層平臺(tái)作業(yè)的梁某某從井架天車上順西南方向的繃?yán)K往下滑，從高空墜落，摔在井場管排上，送往醫(yī)院搶救無效死亡。另有1人燒傷。第60

頁火災(zāi)爆炸事故事故原因1、直接原因：該井在起管過程中由于違章作業(yè)，沒有按公司規(guī)定進(jìn)行邊起邊灌，在下管時(shí)，發(fā)生井噴。作業(yè)現(xiàn)場違反規(guī)定使用非防爆燈照明，井噴后引起著火，造成1人在逃生中死亡，1人燒傷。第61

頁火災(zāi)爆炸事故

2、主要原因：

(1)思想麻痹。對酸化后地層能量變化沒有引起足夠的重視，忽視了井噴的潛在因素，對打撈過程中易發(fā)生井噴事故沒有應(yīng)急予案，和相應(yīng)的防范措施；(2)施工工序改變后，沒有補(bǔ)充完善施工設(shè)計(jì)；(3)酸化后洗井液量不足，報(bào)表上填寫60方，但在45方時(shí)，壓力突然降至零，所以，實(shí)際只有45方；(4)二層平臺(tái)沒有必備的逃生裝置。第62

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施1、組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)公司安全生產(chǎn)規(guī)定、安全操作規(guī)程。結(jié)合本次事故舉一反三，深入查找各類隱患，消除職工中的麻痹思想和僥幸心理，把嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)定、安全操作規(guī)程變?yōu)槁毠さ淖杂X行動(dòng)；2、完善安全生產(chǎn)管理制度，加大施工全過程的監(jiān)督管理力度；第63

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施3、加強(qiáng)作業(yè)施工設(shè)計(jì)的安全審核，在工序發(fā)生變化時(shí)，要有補(bǔ)充設(shè)計(jì)，無設(shè)計(jì)禁止施工；4、井場作業(yè)夜間照明，必須使用安全電壓防爆照明燈；5、完善高空作業(yè)逃生設(shè)備，并組織職工學(xué)習(xí)逃生設(shè)備的使用，經(jīng)考核合格后上崗。第64

頁火災(zāi)爆炸事故第65

頁火災(zāi)爆炸事故事故名稱老爺廟化驗(yàn)室事故時(shí)間2007年10月11日事故地點(diǎn)作業(yè)區(qū)化驗(yàn)室事故類型閃爆事故事故經(jīng)過2007年10月11日8點(diǎn)30分，老爺廟作業(yè)區(qū)化驗(yàn)工孫某、韓某某和劉某三人到化驗(yàn)室開始工作。做開工前化驗(yàn)準(zhǔn)備，打開門窗、排風(fēng)扇、通風(fēng)柜，檢查電器設(shè)備是否正常，一切正常后開始做樣，一邊做樣一邊用輕質(zhì)油洗刷樣桶（輕質(zhì)油盛裝在一個(gè)塑料盆中，大約有5L左右的輕質(zhì)油），在洗刷樣桶的同時(shí)，有少量的輕質(zhì)油飛濺滴落在地上。第66

頁火災(zāi)爆炸事故事故經(jīng)過10點(diǎn)30分左右，孫某做到最后一個(gè)油樣時(shí)，看見操作臺(tái)上有油污便拿沾有輕質(zhì)油的抹布進(jìn)行擦拭，由于抹布靠近脫水儀高壓端，高壓放電引燃抹布著火，孫某立即將抹布扔在地上，由于地上有滴落的輕質(zhì)油，所以造成火勢蔓延。發(fā)現(xiàn)著火劉某立即跑去斷電，孫某拿滅火器進(jìn)行滅火，同時(shí)韓某某打電話向調(diào)度匯報(bào)，因?yàn)闇缁鹌饔袊娚鋲毫?，所以造成火花四濺，引燃了通風(fēng)柜旁的塑料污油桶（污油桶容積大約50L，當(dāng)時(shí)桶里污油大約有5L左右），三人立刻逃生自救。因溫度過高造成輕質(zhì)油大量揮發(fā)，大約在10點(diǎn)35分左右發(fā)生閃爆事故。第67

頁火災(zāi)爆炸事故事故原因1、崗位員工未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，是此次事故的主要原因。作業(yè)區(qū)規(guī)章制度和化驗(yàn)員操作規(guī)程都嚴(yán)格規(guī)定了嚴(yán)禁使用輕質(zhì)油擦拭設(shè)備；2、崗位員工不了解設(shè)備操作原理，引起高壓放電；3、崗位員工對意外情況的應(yīng)急措施處置不當(dāng)，致使火勢蔓延；4、該崗位員工從采油崗位轉(zhuǎn)為化驗(yàn)崗位時(shí)間不久，經(jīng)驗(yàn)不足；5、操作現(xiàn)場雜亂。第68

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施1、完善高壓分析儀操作規(guī)程，嚴(yán)禁靠近分析儀高壓端；2、建議化驗(yàn)室加裝自動(dòng)滅火系統(tǒng)；3、規(guī)范化驗(yàn)操作程序，各項(xiàng)物品擺放有序；4、加強(qiáng)新員工、轉(zhuǎn)崗員工培訓(xùn)，提高操作技能；5、加強(qiáng)消防知識(shí)、消防演練培訓(xùn)。第69

頁火災(zāi)爆炸事故第70

頁火災(zāi)爆炸事故事故名稱8.13油氣閃爆事故事故時(shí)間2009年8月13日事故地點(diǎn)NP1－1人工島地面工程5000方接收污水A罐事故類型閃爆事故事故經(jīng)過

2009年8月，中油一建在NP1－1人工島地面工程5000方接收污水A罐施工作業(yè)，于8月2日完成內(nèi)防腐，8月7日達(dá)到封罐條件，8月11日封罐。由于該罐罐頂安全閥預(yù)留法蘭與實(shí)際到貨的安全閥法蘭規(guī)格不配套，施工隊(duì)長梁峰安排電焊工毛某、管工張某、仲某三人進(jìn)行罐頂安全閥預(yù)留法蘭動(dòng)火切割作業(yè)。17時(shí)30分，當(dāng)毛某進(jìn)行動(dòng)火切割法蘭時(shí)，5000方污水罐發(fā)生閃爆。張某從閥組間屋頂跳下造成小腿骨裂；毛某、仲某被灼傷，部分頂板及第一圈壁板局部變形。第71

頁火災(zāi)爆炸事故現(xiàn)場照片第72

頁火災(zāi)爆炸事故事故原因1、直接原因：（1）罐內(nèi)高溫導(dǎo)致內(nèi)防腐層油漆揮發(fā)出可燃?xì)怏w；（2）NP1－1人工島三相分離器底排污閥門內(nèi)漏，油氣隨著污水竄入罐內(nèi)（罐內(nèi)存有污油），遇切割法蘭火花引起閃爆。第73

頁火災(zāi)爆炸事故事故原因2、間接原因：（1）對已投入使用的生產(chǎn)油氣水管線連接的設(shè)施動(dòng)火作業(yè)，未關(guān)斷進(jìn)罐閥門，也沒有增加盲板盲死，對三相底排污通往罐區(qū)閥門未進(jìn)行認(rèn)真關(guān)斷并檢查；（2）對與已投入生產(chǎn)使用的油氣水管線相連接的設(shè)施動(dòng)火作業(yè)未辦理動(dòng)火作業(yè)許可；（3）現(xiàn)場監(jiān)理與施工隊(duì)長未對施工現(xiàn)場進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)分析，也未檢測可燃?xì)怏w濃度；（4）對施工人員未進(jìn)行安全教育，盲目動(dòng)火。第74

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施1、在可能存在可燃?xì)怏w的場所、設(shè)施進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)許可。按要求辦理動(dòng)火作業(yè)票，并采取通風(fēng)、置換等措施，動(dòng)火前要進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測，符合動(dòng)火條件方可實(shí)施動(dòng)火。2、在建工程與已投產(chǎn)部分連接的管道，必須采取關(guān)斷所有閘門并上鎖，或是采用加盲板的隔斷方式，防止油氣串入。第75

頁火災(zāi)爆炸事故教訓(xùn)及措施3、施工作業(yè)單位要加強(qiáng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對施工中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別，制定針對性的措施，切實(shí)消減作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，使作業(yè)過程始終處于受控狀態(tài)。4、監(jiān)理單位要加強(qiáng)工程施工監(jiān)理，對重點(diǎn)部位及關(guān)鍵工序要實(shí)行旁站監(jiān)理，切實(shí)加強(qiáng)工程的施工質(zhì)量和安全管理工作。5、建設(shè)單位（項(xiàng)目單位）要加強(qiáng)對在建工程的管理，重點(diǎn)工程要派駐專職安全監(jiān)督，全面負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的安全管理工作。第76

頁火災(zāi)爆炸事故第77

頁火災(zāi)爆炸事故事故名稱2.2控制柜閃爆事故事故時(shí)間2008年2月2日事故地點(diǎn)油氣處理廠事故類型閃爆事故78一、事件經(jīng)過

2008年2月2日16時(shí)31分、20時(shí)23分該天然氣壓縮機(jī)兩次因進(jìn)氣分離器高液位報(bào)警自動(dòng)聯(lián)鎖停機(jī)，崗位員工對進(jìn)氣分離器排液后，啟動(dòng)運(yùn)行正常。21時(shí)43分，壓縮機(jī)再次高液位報(bào)警自動(dòng)聯(lián)鎖停機(jī)。

5、“2.2”事故液位計(jì)液位計(jì)排污管火災(zāi)爆炸事故79“2.2”事故啟動(dòng)按鈕復(fù)位按鈕

21時(shí)45分，當(dāng)班操作員工王偉、李寧對壓縮機(jī)進(jìn)氣分離器排液后，王偉按防爆控制柜上的復(fù)位按鈕，再按啟動(dòng)按鈕，壓縮機(jī)未啟動(dòng)。隨即王偉請示班長李鳳英。班長李鳳英到現(xiàn)場檢查完流程、潤滑油液位、分離器液位后，21點(diǎn)49分按防爆控制柜復(fù)位按鈕，再按啟動(dòng)按鈕，防爆控制柜隔爆室突然閃爆，面板飛出擊中李鳳英（女，29歲，勞務(wù)工）頭部。隨即將李鳳英送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。人倒下位置火災(zāi)爆炸事故80二、原因分析

直接原因:

可燃?xì)怏w進(jìn)入防爆控制柜隔爆室，當(dāng)濃度達(dá)到爆炸極限時(shí)，被啟動(dòng)按鈕產(chǎn)生的電火花點(diǎn)燃，引起閃爆，由于隔爆室外殼強(qiáng)度不夠，面板爆裂飛出傷人。北京京城環(huán)保產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司制造的撬裝濕氣壓縮機(jī)，所配套的新黎明防爆電器有限責(zé)任公司生產(chǎn)的防爆控制柜存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。

“2.2”事故火災(zāi)爆炸事故81間接原因：1、對地下存在可燃?xì)怏w產(chǎn)生的危害因素辨識(shí)不清，未能采取控制措施，日常管理不到位。2、施工質(zhì)量未達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，未對進(jìn)線口進(jìn)行有效封堵，導(dǎo)致可燃?xì)怏w由儀表護(hù)管滲入增安室，為可燃?xì)怏w進(jìn)入防爆儀表控制柜隔爆室提供了通道。3、監(jiān)督管理單位在施工過程中監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)埋地護(hù)管連接處、撓性管與配電箱連接不符合設(shè)計(jì)要求。4、工程建設(shè)單位疏于管理?！?.2”事故火災(zāi)爆炸事故82“2.2”事故傷者倒地位置爆裂的儀表控制柜火災(zāi)爆炸事故83

三、吸取教訓(xùn)1、加強(qiáng)采購物資、設(shè)備質(zhì)量和安全性能的控制。2、針對防爆電氣要開展專項(xiàng)檢查。強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場的巡檢力度，及時(shí)排除安全隱患。3、深入開展事故反思、事故隱患排查及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別活動(dòng)，深挖隱患存在的根源，并追蹤整改，對識(shí)別的隱患制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)消減措施。“2.2”事故火災(zāi)爆炸事故84三、吸取教訓(xùn)4、加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量控制，認(rèn)真執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目安全“三同時(shí)”，加強(qiáng)建設(shè)過程中的安裝、驗(yàn)收的質(zhì)量控制。新改擴(kuò)建項(xiàng)目的防爆電氣整體防爆性能要進(jìn)行第三方檢測，提高建設(shè)項(xiàng)目的本質(zhì)安全系數(shù)。5、強(qiáng)化員工安全教育，嚴(yán)格操作規(guī)程、勞保穿戴等要求，切實(shí)樹立安全第一的理念。6、不斷提升員工的安全技能，在設(shè)備出現(xiàn)反復(fù)停機(jī)等異常情況時(shí)，不能強(qiáng)行啟動(dòng)，需等相關(guān)人員檢查后方進(jìn)行操作?！?.2”事故火災(zāi)爆炸事故第85

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第86

頁設(shè)備事故事故名稱G12-3抽油機(jī)連桿斷裂事故時(shí)間2012年8月22日

事故地點(diǎn)高76平臺(tái)事故類型設(shè)備事故事故經(jīng)過2012年8月22日8:45分左右，采油六區(qū)G43-23中心站崗位員工單某、鄧某二人按照設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行開井制度，正常啟機(jī)，觀察運(yùn)轉(zhuǎn)情況無異常后離開，進(jìn)行其它的工作內(nèi)容，在9:20分左右突然聽到一聲巨大的異響，從計(jì)量間跑出，發(fā)現(xiàn)G12-3抽油機(jī)游梁連桿斷裂游梁落在地上，立即進(jìn)行停機(jī)斷電，初步判斷是機(jī)子?xùn)|側(cè)連桿上部突然斷裂造成的，并匯報(bào)中心站和區(qū)領(lǐng)導(dǎo)。第87

頁設(shè)備事故現(xiàn)場照片第88

頁設(shè)備事故事故原因1、直接原因：此抽油機(jī)連桿與橫梁焊口連接處焊接不合格，拉應(yīng)力不夠。

2、間接原因（1）春檢設(shè)備保養(yǎng)中檢查點(diǎn)不全面；（2）崗位員工在日常巡檢過程中未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢查制度；（3）在今天開井前沒有檢查到此處有裂痕，開井后也未發(fā)現(xiàn)異常；(4）設(shè)備管理制度還存有不健全的地方；(5）崗位員工操作技能、素質(zhì)還存在不足。第89

頁設(shè)備事故教訓(xùn)及措施

1、在采油六區(qū)HSE分析會(huì)上將本次事件通報(bào)全區(qū)各班組，講解可能引發(fā)事故的后果及問題的嚴(yán)重性，汲取本次事件好的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格要求員工繼續(xù)認(rèn)真執(zhí)行按時(shí)巡檢的制度。2、崗位員工每月遵照設(shè)備“一?！敝贫龋J(rèn)真開展設(shè)備保養(yǎng)“十字”作業(yè)法內(nèi)容。3、對所有游梁式抽油機(jī)開展此類焊口連接處的檢查，重點(diǎn)針對下偏杠鈴抽油機(jī)檢查。4、在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)檢查時(shí)，員工必須處在一定的安全距離。

第90

頁設(shè)備事故第91

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第92

頁中毒事故事故名稱10.12硫化氫中毒事故事故時(shí)間2005年10月12日事故地點(diǎn)滄州小集油田小6-3井事故類型中毒事故事故經(jīng)過2005年10月12日，大港油田集團(tuán)公司井下作業(yè)公司306修井隊(duì)在滄州小集油田小6-3井進(jìn)行除垢作業(yè)前的配液過程中，發(fā)生重大硫化氫中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，1人受傷。第93

頁中毒事故第94

頁中毒事故

10月12日下午，該隊(duì)副隊(duì)長按照設(shè)計(jì)帶領(lǐng)3名員工清理完儲(chǔ)液罐內(nèi)井下返出物后，將40袋除垢劑搬至罐頂平臺(tái)上，站在平臺(tái)上向罐內(nèi)倒除垢劑。當(dāng)?shù)怪恋?4袋，4人突然暈倒，其中3人掉入罐內(nèi)，1人倒在平臺(tái)上。

應(yīng)急搶險(xiǎn)人員到達(dá)事故現(xiàn)場，將掉入罐內(nèi)的3人救出，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。倒在罐頂平臺(tái)上的1人經(jīng)搶救脫離了危險(xiǎn)。事故原因1、直接原因：除垢劑的主要成分氨基磺酸與儲(chǔ)液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。第95

頁中毒事故氨基磺酸H2S硫化亞鐵事故原因2、間接原因（1）配液罐底未清理干凈。罐底存有洗井作業(yè)時(shí)的返出物，其中含有大量硫化亞鐵。（2）配液罐結(jié)構(gòu)不合理。罐底內(nèi)側(cè)有三道凸起加強(qiáng)筋，且僅有一個(gè)排放口，不便于清理干凈；罐頂工作面小，未安裝防護(hù)格柵。（3）現(xiàn)場人員對異常情況沒有警覺。（4）現(xiàn)場天氣陰沉、空氣潮濕、無風(fēng)，不利于有毒氣體擴(kuò)散。第96

頁中毒事故教訓(xùn)及措施

1、嚴(yán)格安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在配液作業(yè)前必須將配液罐清理干凈。

2、開展硫化氫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)教育。

3、改進(jìn)配液罐設(shè)備存在的漏洞。

4、對習(xí)慣工藝加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。第97

頁中毒事故第98

頁1、井噴失控事故2、機(jī)械傷害事故3、墜落事故4、觸電事故5、火災(zāi)爆炸事故6、設(shè)備事故7、中毒事故8、轉(zhuǎn)油站冒罐事故一、生產(chǎn)安全事故第99

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故名稱G5轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故時(shí)間2012年10月14日事故地點(diǎn)G5轉(zhuǎn)油站事故類型生產(chǎn)事故事故經(jīng)過10月14日7：30員工王某發(fā)現(xiàn)外輸氣壓力為0.7MPa高于正常值，匯報(bào)給中心站值班干部方某。方某和王某打開外輸氣應(yīng)急放空降低三相分離器壓力，之后王某通過中控室電腦發(fā)現(xiàn)2#備用三相分離器液位高，并且外輸變頻控制目標(biāo)為2#三相分離器（應(yīng)為1#三相分離器），王某改回為1#三相分離器。7：50王某通過倒流程使液位趨于穩(wěn)定。此時(shí)1#外輸泵發(fā)生氣蝕，不輸液，1#2#三相分離器液位持續(xù)升高。方某和劉某發(fā)現(xiàn)情況后，倒3#外輸泵進(jìn)行排液。8：50高5轉(zhuǎn)外輸液恢復(fù)正常，外輸氣應(yīng)急放空運(yùn)行。第100

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故經(jīng)過

中心站白班人員到崗了解情況后，通過干燥器放空發(fā)現(xiàn)外輸氣管線充油，并已堵塞。G5轉(zhuǎn)外輸氣管線堵塞后，中心站報(bào)至采油區(qū)主管領(lǐng)導(dǎo)田某，采油四區(qū)領(lǐng)導(dǎo)采取憋壓放空解堵措施并實(shí)施，從管線放出部分堵塞原油后，解通了干燥器及部分外輸氣管線，但外輸氣管線仍然存在堵塞情況。采油四區(qū)認(rèn)為管線堵塞嚴(yán)重程度超出估計(jì)，且無能力解通管線，于2012年10月17日上報(bào)作業(yè)區(qū)生產(chǎn)指揮中心G5轉(zhuǎn)油站外輸氣壓力高。

第101

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故經(jīng)過10月17日，14:00工程技術(shù)科接到生產(chǎn)指揮中心反映，立即組織人員到G5轉(zhuǎn)油站了解現(xiàn)場情況，根據(jù)掌握的現(xiàn)場情況認(rèn)為管線充油，并制定G5轉(zhuǎn)油站外輸氣管線解堵方案，上報(bào)作業(yè)區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。10月18日上午實(shí)施解堵，首先關(guān)閉油氣處理廠河西北濕氣管線總閘門，利用G43-23轉(zhuǎn)外輸氣憋壓至0.5Mpa，解堵不通；然后，關(guān)閉G5外輸氣G102路口閥門，找出管線進(jìn)行帶壓開孔然后實(shí)施泵車熱洗解堵，打壓1.5Mpa從G5轉(zhuǎn)放空處掃出原油，管線解堵成功；最后，利用G43-23轉(zhuǎn)外輸氣將G5轉(zhuǎn)外輸氣管線內(nèi)余水掃凈，21:00轉(zhuǎn)油站恢復(fù)天然氣正常外輸。

第102

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故原因1、直接原因當(dāng)班員工王某無意中改變了變頻的控制目標(biāo)值，引起三相分離器冒罐導(dǎo)致原油進(jìn)入干燥器及外輸氣管線后，溫度降低凝固引起管線堵塞。

2、間接原因

（1）當(dāng)班員工王某、劉某技能水平低、責(zé)任心不強(qiáng)，在值班期間未能發(fā)現(xiàn)2#備用三相分離器液位高；未理會(huì)電腦報(bào)警；未發(fā)現(xiàn)氣管線充油；對發(fā)現(xiàn)三相分離器壓力升高未深入調(diào)查原因，使得10小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)管線堵塞。第103

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故事故原因2、間接原因

（2)設(shè)計(jì)存在缺陷，三相分離器沒有高位浮球液位報(bào)警開關(guān)；目前報(bào)警后的聲光效果差；天然氣外輸流程缺少緩沖罐。(3)采油四區(qū)自行處理措施不當(dāng)，延長了事故處理的時(shí)間。

3、管理原因(1)員工技能培訓(xùn)工作不到位，崗位員工不能熟練掌握崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)和應(yīng)急處理辦法。(2)安全閥開啟壓力設(shè)定為0.8MPa，超過三相分離器最大允許工作壓力（三相分離器最大允許工作壓力0.6MPa），起不到安全保護(hù)作用。(3)采油四區(qū)匯報(bào)不及時(shí)，不詳實(shí)。第104

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故教訓(xùn)及措施1、采油四區(qū)加強(qiáng)員工教育，提高操作技能水平和增強(qiáng)責(zé)任心。2、完善工藝流程，增加天然氣緩沖罐。3、增加音箱，改善報(bào)警效果。4、恢復(fù)手寫報(bào)表，督促員工按時(shí)巡檢。第105

頁轉(zhuǎn)油站冒罐事故第106

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故案例分析第107

頁交通事故事故名稱“8.2”交通事故事故時(shí)間2009年8月2日事故地點(diǎn)沿X510線自西向東行駛至136公里距沽源縣35公里處事故類型交通事故事故經(jīng)過2009年8月2日，志達(dá)公司唐海小車一隊(duì)駕駛員王某駕駛京F61251號(hào)豐田吉普車執(zhí)行油建公司到張家口長途任務(wù)。14點(diǎn)40分左右，沿X510線自西向東行駛至136公里距沽源縣35公里處，遇前方有S形彎道，因車速過快，觀察不夠，采取措施不當(dāng)，致使所駕車輛失控，駛下公路南側(cè)邊溝發(fā)生翻滾，造成車上乘員一人死亡，車輛嚴(yán)重?fù)p壞的交通事故。第108

頁交通事故交通事故現(xiàn)場照片事故原因1、直接原因：(1)超速行駛。X510線為縣道砂石公路，路面寬4.8米且無道路中心線，駕駛員違反《道路交通安全法》第45條第一款之限速規(guī)定，超速行駛。(2)安全意識(shí)淡薄，采取措施不當(dāng)。王某行經(jīng)陌生路段時(shí)，駕駛員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對砂石路段產(chǎn)生的危害因素識(shí)別不到位，過度相信自己駕駛技術(shù)，存在冒險(xiǎn)思想，僥幸心理，盲目開快車。(3)事發(fā)地點(diǎn)路況差。車輛行經(jīng)道路為砂石路，無標(biāo)志標(biāo)線，路面寬度較窄，且有S形彎道，兩側(cè)路面多處有20-30公分高的砂石堆，道路兩側(cè)有1.8米深溝，行車環(huán)境差。第110

頁交通事故事故原因2、間接原因

(1)車輛所屬單位管理不到位。部分干部在思想上還沒有把安全工作提高到應(yīng)有的重視高度，沒有真正把安全生產(chǎn)擺到第一的位置上，沒有真正吸取以往的事故教訓(xùn)。在較為平穩(wěn)的交通形勢下，盲目樂觀，有自滿心理、麻痹思想，沒有嚴(yán)格執(zhí)行出車前安全講話等管理制度。對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，沒有采取有效的措施。尤其是在違章處理上，僅僅進(jìn)行簡單的批評教育，批評教育多，嚴(yán)肅處理少，不能從“違章就是事故”，“查糾違章就是避免事故”的高度來對待。部分管理人員，責(zé)任心不強(qiáng)，有令不行，公司有關(guān)要求未能有效地貫徹落實(shí)。第111

頁交通事故事故原因2、間接原因

(2)道路風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)管理不到位。沒有嚴(yán)格執(zhí)行長途車管理規(guī)定，出車前安全教育流于形式，對車輛去往的陌生地區(qū)道路存在的風(fēng)險(xiǎn)沒能認(rèn)真地進(jìn)行識(shí)別，沒有對駕駛員進(jìn)行提示。第112

頁交通事故教訓(xùn)及措施1、車輛所屬單位要加強(qiáng)對駕駛員、車輛的管理。2、各單位要較強(qiáng)道路風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。3、各單位要加強(qiáng)對專、兼職駕駛員的培訓(xùn)，提高他們的駕駛水平和安全意識(shí)。

第113

頁交通事故第114

頁交通事故事故名稱“3.7”交通事故事故時(shí)間2007年3月7日事故地點(diǎn)營守莊前行200米處事故類型交通事故事故經(jīng)過

2007年3月7日上午9時(shí)許，唐山小車分公司駕駛員趙某駕駛冀BMF587號(hào)越野車沿青林公路從唐山到唐海執(zhí)行值班任務(wù)，當(dāng)車通過營守莊，向前行駛200米處后，駕駛員看到路況良好，就加油通過，由于未發(fā)現(xiàn)路面凹處仍有薄冰，造成車輛側(cè)滑，滑入路右側(cè)溝內(nèi)側(cè)翻，使車輛右側(cè)受損變形。第115

頁交通事故交通事故現(xiàn)場照片事故原因1、直接原因：(1)駕駛員違反《道路交通安全法實(shí)施條例》“冰雪道路，車速最高不得超過每小時(shí)30公里”規(guī)定，冀BMF587時(shí)速為43km/h(GPS監(jiān)控顯示)，屬超速行駛。(2)雪后路面結(jié)冰，橋下陰暗面道路光滑，駕駛員觀察不周，并缺乏對冰雪路面駕駛經(jīng)驗(yàn)，采取措施不當(dāng)，造成處理突發(fā)情況時(shí)不能正確應(yīng)對。(3)對本車性能不熟悉，錯(cuò)誤地認(rèn)為越野車性能優(yōu)越，在冰雪道路行駛穩(wěn)定性能好。第117

頁交通事故事故原因2、間接原因

（1）安全管理不到位。一是雪后沒有及時(shí)對車輛運(yùn)行路線進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，二是公司啟動(dòng)《冰雪霧天氣應(yīng)急預(yù)案》后，冰雪道路車輛行駛時(shí)速不得超過30km/h的規(guī)定，沒有完全落實(shí)到崗位上。（2）未能及時(shí)掌握AB類駕駛員動(dòng)態(tài)，并落實(shí)監(jiān)控措施。（3）安全教育缺乏適應(yīng)性，忽視了特殊天氣，惡劣條件下越野車駕駛員的安全行車專項(xiàng)教育。（4）安全監(jiān)督檢查不到位，對特殊天氣路檢路查頻次少。第118

頁交通事故教訓(xùn)及措施1、車輛所屬單位要加強(qiáng)對駕駛員、車輛的管理。2、各單位要較強(qiáng)道路風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。3、各單位要加強(qiáng)對專、兼職駕駛員的培訓(xùn)，提高他們的駕駛水平和安全意識(shí)。

第119

頁交通事故第120

頁交通事故事故名稱“5.11”交通事故事故時(shí)間2009年5月11日事故地點(diǎn)沿新城大街由西向東行駛至距唐海集市口約西40米處事故類型交通事故事故經(jīng)過

2009年5月11日晚21時(shí)40分，油氣集輸公司駕駛員竇某私自駕駛冀BM9685皮卡車沿新城大街由西向東行駛至距唐海集市口約西40米處，與對向由東向西占道逆向行駛的一輛農(nóng)用機(jī)動(dòng)三輪車相撞，造成駕駛員竇某及乘車人2人受傷，雙方車輛受損。第121

頁交通事故交通事故現(xiàn)場照片事故原因1、直接原因：

（1)駕駛員酒后駕車。竇某在飲酒后駕駛車輛，對路面情況判斷不準(zhǔn)確，采取措施不當(dāng)。(2)超速行駛。新城大街限速為40km/h，皮卡車行駛時(shí)速達(dá)到60km/h以上。2、間接原因

集輸公司對車輛管理不到位，對駕駛員安全教育不落實(shí)，駕駛員安全意識(shí)淡薄。第123

頁交通事故教訓(xùn)及措施1、車輛所屬單位要加強(qiáng)對駕駛員、車輛的管理。2、各單位要較強(qiáng)道路風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。3、各單位要加強(qiáng)對專、兼職駕駛員的培訓(xùn)，提高他們的駕駛水平和安全意識(shí)。

第124

頁交通事故第125

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故案例分析第126

頁公共場所火災(zāi)事故事故名稱“12.28”科研樓著火事故事故時(shí)間2005年12月28日事故地點(diǎn)唐山科研樓事故類型火災(zāi)事故事故經(jīng)過

2005年12月28日凌晨1：07分，科研樓消防監(jiān)控系統(tǒng)613房間報(bào)警。消防值班員王某迅速到現(xiàn)場核實(shí)，發(fā)現(xiàn)613房間內(nèi)有明火，立即撥打火警電話119報(bào)警。唐山物業(yè)公司工作人員迅速趕到火災(zāi)現(xiàn)場，連接消防水帶，迅速將起火點(diǎn)周圍的易燃物品移至安全地帶，進(jìn)行初次滅火。1:19分，唐山市消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場，于1:39分將火撲滅?；馂?zāi)事故燒壞打印機(jī)、傳真機(jī)、碎紙機(jī)各一臺(tái)。第127

頁公共場所火災(zāi)事故現(xiàn)場照片公共場所火災(zāi)事故事故原因

1、工作人員下班沒有關(guān)閉使用的電器設(shè)備。2、配電箱上引出的多用插座與通向計(jì)算機(jī)電源板的插頭虛接，加之線路電壓異常波動(dòng)，導(dǎo)致過熱引燃多用插座，造成火災(zāi)。第129

頁公共場所火災(zāi)事故教訓(xùn)及措施

1、辦公室人員下班后應(yīng)該及時(shí)關(guān)閉辦公室所有用電器。

2、應(yīng)該由相關(guān)部門定期組織對辦公室內(nèi)接線板、線路等進(jìn)行檢查，消除安全隱患。

第130

頁公共場所火災(zāi)事故第131

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故案例分析第132

頁環(huán)境污染事故事故名稱“9.11”管線穿孔污染事故事故時(shí)間2007年9月11日事故地點(diǎn)G2計(jì)至G5轉(zhuǎn)摻水管線事故類型環(huán)境污染事故事故事故經(jīng)過

2007年9月11日下午16：00左右，G2計(jì)值班人員在巡回檢查管線過程中，發(fā)現(xiàn)G2計(jì)到G5轉(zhuǎn)摻水管線發(fā)生穿孔，大量油水從管廊帶毛石護(hù)坡縫隙流進(jìn)了井場東側(cè)蝦池造成污染，造成了大面積河豚魚及對蝦死亡，影響?zhàn)B殖面積580畝。經(jīng)唐?？h支重辦多次調(diào)解補(bǔ)償三農(nóng)場及養(yǎng)殖戶198萬元。第133

頁環(huán)境污染事故現(xiàn)場照片環(huán)境污染事故事故原因

1、摻水管線老化，腐蝕嚴(yán)重造成管線穿孔滲漏；2、對發(fā)生突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)遲緩，未能在有效的時(shí)間內(nèi)控制事故的影響，造成了事態(tài)的擴(kuò)大。第135

頁環(huán)境污染事故教訓(xùn)及措施1、各采油作業(yè)區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對管轄范圍內(nèi)生產(chǎn)工藝管線存在的安全環(huán)保隱患，要認(rèn)真組織進(jìn)行一次全面排查，做到發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，消除事故隱患。2、對作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要做到超前預(yù)防和有限控制，對關(guān)鍵裝置、要害部位要加強(qiáng)巡查，以實(shí)現(xiàn)確保安全清潔生產(chǎn)。第136

頁環(huán)境污染事故第137

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)的應(yīng)用引起的事故案例分析第138

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故名稱G40-2井更換簡易井口井噴刺漏環(huán)境事件

事故時(shí)間2012年5月22日事故地點(diǎn)G40平臺(tái)事故類型產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事件事件經(jīng)過

5月22日上午9:15采油區(qū)工程師苗某、監(jiān)督站張某與華油小修隊(duì)長及操作人員現(xiàn)場核實(shí)井口滲漏情況，發(fā)現(xiàn)該簡易井口頂部焊接處有油滲漏并伴有氣刺漏的聲音，為檢查出液情況，安排小修隊(duì)施工人員緩開針型閥試放壓，放空口出油氣，但流量較小，認(rèn)為針型閥被死油堵了，現(xiàn)場用工具敲了一下，油氣流量增大。第139

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事件經(jīng)過9:18為避免發(fā)生污染，操作人員關(guān)小針型閥控制流量，井口突然發(fā)生巨響，簡易井口頂部蓋崩飛，高壓油氣流噴起20多米高，后逐漸減弱至停噴，根據(jù)視頻監(jiān)控資料回放，油氣持續(xù)噴出時(shí)間約1分鐘，當(dāng)時(shí)風(fēng)向?yàn)槲髌稀?:40現(xiàn)場完成對損壞簡易井口進(jìn)行更換。

第140

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故現(xiàn)場照片產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故原因1、直接原因

從現(xiàn)場拆下的簡易井口檢查分析，簡易井口上頂蓋（崩飛，未找見）與封井短節(jié)屬焊接工藝制造，且只發(fā)現(xiàn)有三個(gè)焊接點(diǎn)，不能滿足承壓要求，是造成井噴刺漏事故的直接原因。經(jīng)分析認(rèn)為在沒打開針型閥之前，簡易井口上部有死油聚集，起到了一定封堵作用。開針型閥后，放出了部分死油，減弱了簡易井口上部的封堵效果，再關(guān)小針型閥產(chǎn)生了憋壓。第142

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故原因2、間接原因

該井2008年8月在2000-2050米層打灰塞封井后，經(jīng)過4年的時(shí)間，可能水泥塞失效造成地層油氣上竄憋壓。具體油氣來源等待工農(nóng)關(guān)系解決后，上作業(yè)驗(yàn)證。3、管理原因

（1）簡易井口管理混亂，現(xiàn)在很難追溯井口的采購、發(fā)放、試壓情況。（2）對臨時(shí)棄井存在的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不夠，安裝簡易井口后未進(jìn)行試壓。第143

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故教訓(xùn)及措施

1、該井口已上作業(yè)驗(yàn)封、找漏，重新封井，消除隱患。2、兩個(gè)作業(yè)區(qū)對類似情況的臨時(shí)棄井進(jìn)行摸排，上報(bào)油田進(jìn)行統(tǒng)一治理。3、由工程技術(shù)處牽頭對封井簡易井口進(jìn)行選型，至少要按照250采油樹承壓標(biāo)準(zhǔn)選擇封井井口，且要具備裝壓力表、取樣和放壓等功能。第144

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故教訓(xùn)及措施

4、對于作業(yè)區(qū)安排的小修、零星維修等施工，要納入井下作業(yè)管控范圍，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、審批和監(jiān)督，做到受控管理。5、油田對需要臨時(shí)封井的探井、評價(jià)井、開發(fā)井的封井方式要進(jìn)行論證，保證打開層封堵質(zhì)量的可靠性，把好封層試壓關(guān)，對安裝的簡易井口必須進(jìn)行現(xiàn)場試壓。第145

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故第146

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故名稱G3102-40井口電加熱“高壓井口密封器”刺漏事件

事故時(shí)間2012年1月19日事故地點(diǎn)G3102-40井事故類型產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事件事件經(jīng)過2012年1月19日下午15:00時(shí)，該井氣大抽噴，井口油套壓力8MPa,井站員工發(fā)現(xiàn)井口大四通上連接的電加熱“高壓井口密封器”焊接處刺漏，存在井口無控制井噴的重大井控安全風(fēng)險(xiǎn)。陸上作業(yè)區(qū)井控領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織進(jìn)行了停井放壓，組織井下作業(yè)隊(duì)伍搬上動(dòng)力，壓井兩次將井壓住，更換“高壓井口密封器”的安全處理措施，該井復(fù)產(chǎn)兩日后再次抽噴，井口油套壓分別為10MPa/12MPa。第147

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故現(xiàn)場照片產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故焊接處刺漏事故原因1、直接原因

（1）該新工藝“高壓井口密封器”屬“三無”產(chǎn)品，引進(jìn)時(shí)未對其進(jìn)行安全性評估，沒有把好產(chǎn)品引進(jìn)關(guān)。（2）“高壓井口密封器”額定壓力等級(jí)15MPa,與35Mpa采油樹井口壓力等級(jí)不匹配，四個(gè)連接部位采用廢舊油管單面焊接工藝焊制，焊接粗糙，產(chǎn)品存在較大井控安全隱患。（3）“高壓井口密封器”直接與采油樹套管大四通連接，套管控制閘門處在“高壓井口密封器”之外，工藝技術(shù)同樣存在井控安全隱患。第149

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故原因2、間接原因

（1）此項(xiàng)技術(shù)服務(wù)與甲方簽訂的是技術(shù)服務(wù)合同。使用材料全部包括在技術(shù)服務(wù)合同中。合同中雖附帶有HSE合同，但都是HSE套話約定，未對技術(shù)服務(wù)材料、工具技術(shù)安全進(jìn)行具體要求。（2）合同中雖有使用材料明細(xì)，但只有規(guī)格型號(hào)、數(shù)量和價(jià)格，沒有材料技術(shù)及安全參數(shù)，也未要求服務(wù)方提供相應(yīng)的技術(shù)資料。第150

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故事故原因2、間接原因

（3）因是技術(shù)服務(wù)合同，進(jìn)入油田使用，并未約定由哪個(gè)單位來驗(yàn)收使用材料。也未經(jīng)供應(yīng)處質(zhì)檢或涉及井控工具材料由井控車間進(jìn)行檢查驗(yàn)收。

（4）因是技術(shù)服務(wù)合同，工藝設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)后，乙方單位直接自行進(jìn)行現(xiàn)場安裝，使用單位不能了解其技術(shù)性能和安全性能，也未對使用單位進(jìn)行技術(shù)交底。第151

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故教訓(xùn)及措施1、技術(shù)服務(wù)合同方面，應(yīng)嚴(yán)格合同HSE內(nèi)容，不但要約定技術(shù)安全要求，還應(yīng)該約定好使用配套技術(shù)工具、材料方面的安全要求。2、服務(wù)廠家應(yīng)提供“高壓井口密封器”的說明書、質(zhì)量檢驗(yàn)合格證、氣密及水試壓合格證、出廠編號(hào)等?，F(xiàn)場安裝服務(wù)時(shí)，提供給甲方使用單位。3、“井口高壓裝置”等涉及井控安全方面的工具、材料，進(jìn)入油田前，應(yīng)通過供應(yīng)處質(zhì)檢對其進(jìn)行檢驗(yàn)，井控車間進(jìn)行氣密及水介質(zhì)試壓，由井控車間提供試壓合格證，符合要求后再使用。第152

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故教訓(xùn)及措施4、新工藝及新裝置都應(yīng)給甲方、使用單位提供安全評估報(bào)告，使用單位能及時(shí)了解其技術(shù)性能和安全性能。5、建議在現(xiàn)基礎(chǔ)上，在電加熱“高壓井口密封器”以內(nèi)，套管四通以外中間部位加裝“電纜剪切閘門”，如果發(fā)生“高壓井口密封器”泄漏，立即關(guān)閉“電纜剪切閘門”，控制井口。6、“井口高壓裝置”應(yīng)進(jìn)行工藝改進(jìn)，將焊接工藝改為絲扣連接或整體鍛造工藝連接，否則，同樣存在井控安全隱患。第153

頁產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故第154

頁一、生產(chǎn)安全事故二、交通事故三、公共場所火災(zāi)事故四、環(huán)境污染事故五、產(chǎn)品質(zhì)量問題導(dǎo)致的事故六、新產(chǎn)品、新技術(shù)使用時(shí)發(fā)生的事故案例分析第155

頁新產(chǎn)品、新技術(shù)使用時(shí)發(fā)生的事故事故名稱11.19螺桿泵光桿傷人事故事故時(shí)間2005年11月19日事故地點(diǎn)G59-41井事故類型物體打擊事故事件經(jīng)過2005年11月19日11時(shí)30分，高尚堡采油作業(yè)區(qū)電工路某和喬某接調(diào)度崔某指令，對G59-41井進(jìn)行調(diào)螺桿泵反轉(zhuǎn)作業(yè)。路某在井口邊觀察，喬某操作控制柜。第一次啟動(dòng)螺桿泵后驅(qū)動(dòng)桿不動(dòng)；兩人將電源換相序后啟動(dòng)，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)光桿逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)。又將電源相序換回原位，螺桿泵驅(qū)動(dòng)桿正轉(zhuǎn)，路某讓喬某將頻率調(diào)到20Hz，螺桿泵突然發(fā)出異響，光桿方卡子以上部位斷裂，碰防護(hù)罩后旋轉(zhuǎn)飛出，擊中正在后退的路某的左膝蓋，造成左小腿被擊斷的重傷事故。第156

頁新產(chǎn)品、新技術(shù)使用時(shí)發(fā)生的事故現(xiàn)場照片新產(chǎn)品、新技術(shù)使用時(shí)發(fā)生的事故事故原因1、直接原因

事故的直接原因是螺桿泵發(fā)生砂卡后，電機(jī)動(dòng)力作用在驅(qū)動(dòng)桿上施加較強(qiáng)的順時(shí)針扭矩，使桿柱產(chǎn)生彈性變形，當(dāng)電工喬某第三次啟泵后，防倒轉(zhuǎn)裝置失去有效作用，驅(qū)動(dòng)桿上積聚的扭矩迅速釋放，高速反向旋轉(zhuǎn)，因光桿不同心其上端發(fā)生甩動(dòng)，離心力的連續(xù)作用使與方卡子接合處的光桿產(chǎn)生疲勞斷裂，斷裂光桿飛出傷人。第158

頁新產(chǎn)品、新技術(shù)使用時(shí)發(fā)生的事故事故原因2、間接原因（1）螺桿泵設(shè)計(jì)存在缺陷。螺桿泵井下砂卡后，從設(shè)計(jì)上缺乏防止桿柱扭矩積聚和桿柱扭矩積聚后安全釋放的本質(zhì)安全措施。（2）教育培訓(xùn)不夠，員工缺乏螺桿泵安全使用知識(shí)。由于對員工的教育培訓(xùn)不夠，值班調(diào)度、作業(yè)電工、G56-34站部分員工對螺桿泵的原理、工作特點(diǎn)和注意事項(xiàng)掌握不充分。（3）生產(chǎn)組織不合理。區(qū)值班調(diào)度在接到施長慶“螺桿泵反轉(zhuǎn)，無法啟動(dòng)生產(chǎn)”的報(bào)告后，未深入了解情況和正確